磷酸肌酸钠在七氟醚所致左心功能抑制中的作用

·论著·

磷酸肌酸钠在七氟醚所致左心功能抑制中的作用

李霞关娇赵建辉杨光耀宋铁鹰

项目编号：河北省医学科学研究重点课题(编号：20150614)

作者单位： 050500河北省灵寿县医院(李霞)；河北医科大学(关娇)；河北省石家庄市第一医院麻醉科(赵建辉、杨光耀、宋铁鹰)

E-mail：song84989@aliyun.com

【摘要】目的探讨磷酸肌酸钠在七氟醚所致左心功能抑制中的作用。方法选择2014年10月至2015年4月于石家庄市第一医院行唇腭裂手术的患儿60例，所有患儿按照随机数字表法，随机分为对照组(C组)和磷酸肌酸钠组(L组)，每组30例。患儿入室，接输液管，L组入室后给予磷酸肌酸钠0.1 mg,溶于10 ml 0.9%的氯化钠中缓慢滴入；C组则给予等量0.9%氯化钠溶液。采用气体分析仪在面罩与回路连接处连续监测呼气末二氧化碳(PETCO2)、七氟烷MAC值。由同一位有资质的超声科医师分别于给磷酸肌酸钠前(T1)、麻醉诱导前(T2)、插管时 (T3)、插管后10min(T4)， 4个时间点测量患儿Tei指数，并记录这4个时间点的平均动脉压(MAP)和心率(HR)。结果L组组内比较，T3、T4时刻MAP和HR较T1时刻低，且差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较T3、T4时刻L组MAP和HR较C组高，差异有统计学意义(P<0.05)。与C组相比，L组在T3、T4时刻Tei值偏低，差异有统计学意义(P<0.05)。结论磷酸肌酸钠对七氟醚所致的小儿左心功能抑制有一定的改善作用。

【关键词】麻醉药，吸入；磷酸肌酸；小儿；Tei指数

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.22.011

通讯作者：宋铁鹰，050011河北省石家庄市第一医院麻醉科;

【中图分类号】R 614【文献标识码】A

收稿日期：(2015-06-10)

目前临床证实磷酸肌酸钠对小儿病毒性心肌炎、肺炎合并心肌炎以及先天性心脏病并发的肺炎和心衰有良好的疗效，优于1,6-二磷酸果糖。七氟醚为临床上常用的吸入麻醉药物，其血气/气分配系数低，具有诱导迅速，麻醉苏醒期短，麻醉深度容易控制，血流动力学稳定等临床特点。本研究采用8%七氟醚吸入诱导，应用于小儿时即使吸入浓度达到8%，患儿仍然没有屏气，拒吸等及喉痉挛等发生。Tei指数(Tei index)即心肌做功指数，它测量方法简便，重复性强，且不受心率、心室几何形态、心室收缩压和舒张压的影响。特别适合体动的小儿，它能够反映左心室的整体功能，当心脏功能下降时，Tei指数增加。目前磷酸肌酸钠对七氟醚导致的小儿左心功能抑制作用是否有治疗作用尚无定论，本研究拟评价磷酸肌酸钠在七氟醚所致左心功能抑制中的作用。

1资料与方法

1.1一般资料本研究已获得本单位伦理委员会批准，并取得受试患儿监护人的知情同意。选择2014年10月至2015年4月于石家庄市第一医院行唇腭裂手术的患儿60例，美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，年龄7～17个月；体重7.0～13.6 kg。根据先天性唇裂诊断标准，其中Ⅰ度先天性唇裂患儿39例，Ⅱ度先天性唇裂患儿21例。所有患儿未合并有其他先天性疾病，近4周无上呼吸道感染病史。所有患儿按照随机数字表法，随机分为对照组(C组)和磷酸肌酸钠组(L组)，每组30例。所有患儿术前均已有留置针。患儿入室，接输液管，L组入室后给予磷酸肌酸钠0.25 mg,溶于10 ml 0.9%的氯化钠溶液50 ml中缓慢滴入；C组则给予等量0.9%氯化钠溶液。

1.2方法麻醉诱导采用8%七氟醚吸入诱导，氧流量4 L/min面罩控制通气 3 min 后经口明视下行气管插管，成功后连接麻醉机，采用间断正压通气(IPPV)，潮气量8～10 ml/kg,呼吸频率26～30次/min，吸呼比1∶1.5，术中维持PETCO235～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，新鲜气流量为2 L/min，持续七氟醚吸入，监测BIS，根据BIS水平来调整药物剂量，维持BIS 40～60。10 min后给予舒芬太尼0.6 μg/kg,顺阿曲库铵0.1 mg/kg。

1.3观察指标采用气体分析仪在面罩与回路连接处连续监测呼气末二氧化碳(PETCO2)、七氟烷MAC值。由同一位有资质的超声科医师分别于给磷酸肌酸钠前(T1)、麻醉诱导前(T2)、插管时 (T3)、插管后10 min(T4)， 4个时间点测量患儿Tei指数，并记录这4个时间点的平均动脉压(MAP)和心率(HR)。术毕待患儿自主呼吸恢复良好拔除气管导管，将患儿送入麻醉恢复室进行观察。记录2组患儿围术期心血管事件发生情况。Tei指数的测量方法参照文献[1]，由同一超声科医师使用Phlips公司iE33型超声显像仪分别于给磷酸肌酸钠前(T1)、麻醉诱导前(T2)、插管时 (T3)、插管后10 min(T4)， 4个时间点获取2组患儿的心尖四腔心切面，并且适当调整探头方向显示左心室流出道，将脉冲多普勒取样容积放置于左室流出道与流出道之间，获取左心室流出道以及流出道的血流频谱。在组织多普勒频谱中测量二尖瓣口舒张期血流频谱，测量在二尖瓣口舒张期血流频谱的止点至下一个血流频谱起点的时间a(等容收缩时间、等容舒张时间和射血时间之和)，再于主动脉口测量收缩期血流频谱持续时间b(射血时间),连续测量3个心动周期，上述各值取其平均值。计算Tei指数=(a-b)/b。并记录这5个时间点患儿的MAP和HR。

2结果

2.1MAP和HR比较L组组内比较，T3、T4时刻MAP和HR较T1时刻低，差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较，T3、T4时刻L组MAP和HR较C组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。

表12组患儿术中各时点MAP比较

组别MAP(mmHg)T1T2T3T4L组64±462±559±6#60±4#C组65±363±454±3*55±5*

注：与L组比较，*P<0.05；与T1比较，#P<0.05

表22组患儿术中各时点HR比较

组别HR(次/min)T1T2T3T4L组157±22152±24145±21#139±19#C组155±20152±19*136±23*135±20*

注：与L组比较，*P<0.05；与T1比较，#P<0.05

2.2Tei指数比较与C组相比，L组在T3、T4时刻Tei值偏低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表32组患儿术中各时点Tei指数的比

组别Tei指数T1T2T3T4L组0.498±0.0390.471±0.0360.502±0.0370.511±0.043C组0.489±0.0280.482±0.0310.670±0.043*0.495±0.031*

注：与L组比较，*P<0.05

3讨论

磷酸肌酸钠是能量物质ATP分子中高能磷酸基的载体物质，能够缓冲体内的ATP，保证心肌、脑等重要器官的能量供应，具有抗氧化、维持细胞膜稳定、改善微环境、改善缺血缺氧细胞的代谢状态、减少心肌氧耗等作用。磷酸肌酸可以为心脏提供更多的能量物质，从而增强心肌收缩力降低左室舒张末压及肺动脉压力，减轻右心室的后负荷。动物实验表明，脓毒症大鼠心肌组织存在能量代谢障碍，磷酸肌酸能够改善脓毒症心肌能量代谢障碍和心肌的超微结构[2]。赵文英等[3]研究表明，磷酸肌酸钠能够显著提高机体清除氧自由基的能力，并提高ATP酶的活力，减轻细胞膜的脂质过氧化及细胞内Ca2+超载，从而起到减轻心肌细胞损伤的作用。目前临床证实磷酸肌酸钠对小儿病毒性心肌炎、肺炎合并心肌炎以及先天性心脏病并发的肺炎和心衰有良好的疗效，优于1,6-二磷酸果糖[4-6]。

动物实验表明，七氟醚后处理可改善心肌缺血再灌注时心功能，抑制心肌酶释放，缩小心肌梗死面积[7]。本研究采用8%七氟醚吸入诱导，研究表明，应用于小儿时即使吸入浓度达到8%，患儿仍然没有屏气，拒吸等及喉痉挛等发生[8]。该文章还表明，高浓度的七氟醚麻醉用于小儿麻醉诱导，可以获得满意的插管条件。吸入高浓度七氟醚麻醉诱导可导致新生儿心电图的QT间期延长。Lerman等[9]研究发现，七氟醚的最低肺泡有效浓度(MAC)在新生儿为3.3%，1～6个月为3.2%，6个月至12岁则为2.5%。

Tei指数即心肌做功指数，又称心肌综合指数(MPI)，它是一种临床上常用的超声学指标，其测量方法简便，重复性强，且不易受心率、心室几何形态、心室收缩压和舒张压的影响[10]。基于其这些优点，使其能够广泛应用于容易体动的小儿左心室功能的评价。Tei指数反应的是左心室的整体功能，当左心室功能下降时，Tei指数则随之增加。Eto等[11]测量了161名正常小儿的左室Tei指数，认为3岁以下小儿的正常Tei指数为(0.40±0.09)，而且该研究还表明3岁之前Tei指数随年龄的增长而降低，与年龄的对数成明显相关。Tei指数估测心功能的原理是：Tei指数中的变量等容收缩时间、等容舒张时间和射血时间在心动周期中均为非常重要的时相，其中以等容收缩时间、等容舒张时间尤为重要，因为钙离子的内流、外流以及ATP的利用均发生在这两个时相，因此用Tei指数评价心功能在理论上是可靠的。但是Tei指数的应用有一定的局限性，对于原发性舒张功能不全患者与正常人对比，Tei指数无明显变化，目前认为Tei指数不能反应单纯心脏舒张功能不全的变化。

本研究选用磷酸肌酸钠(商品名：唯嘉能，海口奇力制药有限公司，国药准字H20053430，1.0 g/支)，剂量：<5岁者0.5 g/d,≥5岁者1 g/d,静滴，1次/d。鉴于手术室中时间有限，选用推荐剂量的一半进行滴注。有研究表明，七氟醚在小儿麻醉中应用，对其左心功能有一定的抑制作用[11]。MAP和HR的比较：L组组内比较，T3、T4时刻MAP和HR较T1时刻低，且差异有统计学意义(P<0.05)。说明七氟醚应用于小儿麻醉，对左心室功能有抑制作用[11]。组间比较T3、T4时刻L组MAP和HR较C组高，差异有统计学意义(P<0.05)，与C组相比，L组的Tei指数在T3、T4时刻Tei值偏低，差异有统计学意义(P<0.05)。说明磷酸肌酸钠减轻了七氟醚导致的左心功能抑制作用。其机制可能为当ATP被消耗时磷酸肌酸以其高能磷酸根转移给二磷酸腺苷，使后者转化成ATP，有助于心肌功能的尽快恢复，防止细胞产生氧自由基，阻止氧自由基对细胞的损害，发挥对心肌的保护作用。

综上所述，七氟醚用于小儿手术麻醉对小儿左心功能有抑制作用，磷酸肌酸钠可减轻其抑制作用。

参考文献

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9Lerman J,Sikich N,Kleinman S,et al.The pharmacology of sevoflurane in infants and children.Anesthesiology，1994，80: 814-24.

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11Eto G,Ishii M,Tei C,et al.Assessment of global left ventricular function in normal children and in children with dilated cardiomyopathy.J Am Soc Echocardiogr，1999，12:1058-1064.