血浆脂蛋白相关磷脂酶A2水平与PCI术后心肌损伤的关系

血浆脂蛋白相关磷脂酶A2水平与PCI术后心肌损伤的关系

孟培娜，尤威，吴志明，陈绍良，叶飞

(南京医科大学附属南京医院，南京210000)

摘要：目的探讨脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)与心绞痛患者经皮冠状动脉介入术(PCI)术后心肌损伤的关系。方法选择择期行PCI的稳定型心绞痛及不稳定型心绞痛患者64例，根据PCI术后24 h内血浆心肌肌钙蛋白(cTNI)水平最高值分为三组，A组为cTNI最高值在正常范围内(30例)，B组为cTNI最高值介于正常值上限及正常上限的5倍间(14例)，C组为cTNI最高值超过正常上限的5倍(20例)。比较各组术前血浆Lp-PLA2水平，分析术前血浆Lp-PLA2水平与术后cTnI的相关性。结果A、B、C组术前血浆Lp-PLA2水平分别为(180.57±38.00)、(215.64±40.46)、(293.35±71.26)ng/mL，C组高于A、B组，B组高于A组(P均<0.05)。术前血浆Lp-PLA2水平与术后cTNI最高值呈正相关(r=0.756，P<0.01)。结论 术前血浆Lp-PLA2水平可作为预测心绞痛患者PCI术后心肌损伤的炎症因子，术前血浆Lp-PLA2水平越高、PCI术后的心肌损伤越严重。

关键词：心绞痛；经皮冠状动脉介入术；心肌损伤；脂蛋白相关磷脂酶A2；心肌肌钙蛋白

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.42.031

中图分类号：R543.3 文献标志码：B

收稿日期：(2015-04-01)

通信作者：叶飞

经皮冠状动脉介入术(PCI)已成为冠心病血运重建治疗的常用手术之一，但PCI术后心肌损伤也较常见，对手术疗效及预后有不同程度的影响。在PCI术中对冠状动脉病变进行球囊扩张、植入支架操作时，如果动脉粥样硬化斑块稳定性差，术中操作易引起斑块破裂，使斑块碎屑随血流至远端堵塞微血管，可造成相应范围的心肌损伤。心肌肌钙蛋白(cTNI)是反映心肌损伤的最敏感指标。脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)是高特异性反映动脉粥样硬化斑块稳定性的炎性指标。我们收集了2014年1～12月64例行PCI治疗的心绞痛患者的临床资料，探讨术前血浆Lp-PLA2水平与PCI术后心肌损伤间的关系。

1资料与方法

1.1临床资料纳入标准：稳定型心绞痛及不稳定型心绞痛患者，符合美国心脏病学会及美国心脏病协会制订的诊断标准；年龄18～80岁；均行择期PCI；冠状动脉单支病变；管腔狭窄程度75%～90%；术前血清cTNI水平正常。排除标准：急性心肌梗死；冠状动脉多支病变；既往有PCI或CABG术史；PCI术中发生严重并发症(如冠状动脉夹层无法处理、边支丢失无法行血运重建等)；严重的肝肾疾病；实验室指标严重异常；急性感染性疾病；自身免疫性疾病；正在服用非甾体类抗炎药或糖皮质激素者；其他器质性心脏病；肿瘤；妊娠和哺乳期妇女；急性脑卒中。根据PCI术后24 h内血浆cTNI水平最高值分为三组，A组为cTNI最高值在正常范围内，B组为cTNI最高值介于正常值上限及正常上限的5倍间，C组为cTNI最高值超过正常上限的5倍。收集患者年龄、性别、BMI、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、他汀类药物服用史、术前血脂、血清hs-CRP水平等资料。

1.2血浆Lp-PLA2水平检测术前清晨空腹抽取肘静脉血3 mL，检测血浆Lp-PLA2水平。

1.3PCI方法以桡动脉为介入径路，采用Seldinger技术，常规以6 F造影导管分别行左右冠状动脉造影，对需要处理的病变处行PCI术。

1.4血浆cTNI水平检测分别于术前清晨及PCI术后8、16、24 h抽取肘静脉血3 mL，检测血浆cTNI水平。以PCI术后24 h内血浆cTNI水平最高值代表心肌损伤程度，分别为无损伤(cTNI最高值在正常范围内)、轻度心肌损伤(cTNI最高值介于正常值上限及正常上限的5倍间，即0.04～0.20 ng/mL)、重度心肌损伤(cTNI最高值超过正常上限的5倍，即>0.20 ng/mL)。

2结果

2.1分组结果共纳入64例患者，男44例、女20例，年龄33～84岁，其中A组30例、B组14例、C组20例。三组年龄、性别、BMI、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、他汀类药物服用史、术前血脂、术前血清hs-CRP水平等资料差异无统计学意义。

2.2三组PCI术中情况比较三组间最大预扩压力、支架植入数、支架最大干预直径、球囊数、预扩次数、支架释放压力差异均无统计学意义。见表1。

表1　三组PCI术中情况比较

2.3三组术前血浆Lp-PLA2水平比较A、B、C组术前血浆Lp-PLA2水平分别为(180.57±38.00)、(215.64±40.46)、(293.35±71.26)ng/mL，C组高于A、B组，B组高于A组(P均<0.05)。

2.4术前血浆Lp-PLA2水平与术后心肌损伤的关系术前Lp-PLA2与术后cTNI最高值呈正相关(r=0.756，P<0.01)，即术前Lp-PLA2水平越高、术后cTNI数值越大。

3讨论

PCI术后心肌损伤受到多种因素影响，包括患者因素、冠状动脉因素、PCI术中操作因素等[5]。冠状动脉粥样硬化斑块容易受到PCI术中如球囊扩张、植入支架等的影响，若冠状动脉斑块稳定性高、手术操作损伤的斑块范围少，则产生的斑块碎屑堵塞远端微血管造成的心肌损伤范围越小。PCI术中操作相关的因素如冠状动脉斑块旋切、支架数目多、扩张次数多、最大球囊压力过高、球囊支架尺寸过大、边支闭塞、一过性急性闭塞、栓塞、血管痉挛等均可导致心肌损伤。

PCI术后cTNI升高对临床预后有预测作用[1～4]。cTNI具有较好的心肌特异性，在心肌梗死发生后3～4 h开始升高，是目前诊断急性冠脉综合征的选择性标志物，其敏感性和特异性极高，对危险分层和治疗方案也非常重要[6]。目前认为，24 h内cTNI超过参考值上限5倍、有典型的缺血性临床症状、心电图及影像学出现特征性变化是确诊急性心肌梗死的条件，除此以外发生的cTNI水平升高均被认为是出现心肌损伤的标志[7]。术后cTNI水平升高越明显，说明心肌损伤的范围越大，对患者心肌缺血及心功能的影响越大，预后越差。术后心肌损伤标志物升高的越多，相关风险越大。研究报道，cTNI升高5倍上限值，死亡风险增加近5倍[2,8,9]。

循环中的Lp-PLA2由单核巨噬细胞、T淋巴细胞以及肥大细胞等分泌，参与动脉粥样硬化发生进展的多个过程，而斑块中的巨噬细胞能产生更多的Lp-PLA2，促进炎性过程导致动脉粥样硬化斑块的进展，释放细胞因子和蛋白酶降解纤维帽，致使纤维帽变薄破裂[10～12]。Lp-PLA2在稳定斑块中的含量及活性均较低，而在纤维帽附近及坏死核心中分布较多，因此测量血浆Lp-PLA2水平能高特异性反映斑块的稳定程度[13～16]。所以，血浆Lp-PLA2水平可预测PCI对术后心肌损伤的影响。本研究发现，C组术前血浆Lp-PLA2水平高于A、B组，B组高于A组，且术前血浆Lp-PLA2水平与术后cTNI水平呈正相关，提示术前血浆Lp-PLA2水平越高、术后cTNI水平越高，考虑术前患者的Lp-PLA2水平越高，提示斑块越不稳定，术中操作越易引起斑块破裂，生成的碎屑可随血流至远端，堵塞微血管造成术后相应范围的心肌损伤。

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