胃十二指肠溃疡穿孔修补术后早期肠内营养的效果及安全性

胃十二指肠溃疡穿孔修补术后早期肠内营养的效果及安全性

李守付

(阜阳市人民医院，安徽阜阳236000)

摘要：目的评价胃十二指肠溃疡穿孔修补术后早期肠内营养的效果及安全性。方法选取胃十二指肠溃疡穿孔患者93例，术中随机分为早期肠内营养组(EEN组)46例、全胃肠外营养组(TPN组)47例。EEN组术后24 h即通过鼻肠管给予配方肠内营养制剂进行喂养，TPN组给予标准的全胃肠外营养。比较两组并发症(腹部切口感染、切口裂开、消化道瘘)发生率，生化指标如血红蛋白、血清白蛋白、血清前蛋白变化及体质量的增减、脓毒血症评分、住院时间。结果TPN组比EEN组体质量明显减轻，两组血清白蛋白、血清前白蛋白、血红蛋白均减少，TPN组减少更明显(P均<0.05)。脓毒血症评分在两组术后均有减少，但EEN组减少的幅度较大(P均<0.05)。并发症发生率两组比较差异无统计学意义。EEN组和TPN组平均住院时间分别为9.8、13.9 d，两组比较，P<0.05。结论 胃十二指肠溃疡穿孔修补术后患者进行早期肠内营养效果较好，且较为安全。

关键词：胃十二指肠溃疡穿孔；肠内营养；胃肠外营养

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.45.019

中图分类号：R656.62文献标志码：B

收稿日期：(2015-06-10)

营养不良在外科住院患者中普遍存在[1]，营养不良及组织的消耗和器官功能受损有关，这导致发病率的增加和住院时间的延长[2]。术后营养对切口的愈合和患者的恢复非常重要。胃肠道急诊手术后营养状态受损，而基础代谢率升高[3]。部分报道已强调早期肠内营养必须在手术复苏后尽早开始[4]，因肠内营养的免疫调节作用将有助于恢复[5]。然而，经历胃肠道急诊手术的患者肠壁缺血水肿，是术后并发症的高风险状态，较少实行肠内营养[6]。2012年8月～2014年7月，我们对伴有营养不良的胃十二指肠溃疡穿孔患者经鼻空肠营养管进行早期肠内营养，探讨其效果及安全性。

1资料与方法

1.1临床资料胃十二指肠溃疡穿孔患者93例，男55例、女38例，年龄(65.5±12.5)岁。均有严重的腹膜炎和脓毒血症。穿孔部位：胃45例，十二指肠48例。排除标准：①胃十二指肠肿瘤穿孔者；②胃十二指肠巨大溃疡行胃大部切除者；③存在痴呆、糖尿病者；④存在肝功能衰竭、肾功能衰竭、心功能衰竭、肺功能衰竭等脏器衰竭者；⑤存在严重休克者。将93例患者随机分为早期肠内营养组(EEN组)46例、全胃肠外营养组(TPN组)47例，两组一般资料具有可比性。

1.2治疗方法两组均行单纯穿孔修补术。彻底冲洗腹腔，胃穿孔患者行穿孔切缘病理化验，结果均为溃疡。EEN组术中最后将鼻肠管经鼻途径放置到空肠，并放置胃管进行减压。术后TPN组给予标准的全胃肠外营养，患者肛门排气后，考虑到穿孔修补处的愈合，术后5 d再给予口服营养。EEN组术后24 h即通过鼻肠管给予配方肠内营养制剂进行喂养。按18～20 kcal/(kg·d)的起始能量支持和25～30 kcal/(kg·d)维持能量支持进行肠内营养支持，并根据患者口服进食量进行调整。

1.3观察指标①营养状况：术后第1、3、7天分别测量患者的体质量，并于第1天及第7天检测血红蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白。②并发症：相关并发症包括腹泻、腹痛、呕吐，切口并发症包括切口感染、切口裂开，肺部并发症包括肺不张、肺炎、胸腔积液，其他严重并发症证据消化道瘘、败血症等。③脓毒血症评分：术后第1、7天分别进行脓毒血症评分。

2结果

两组体质量均减轻，第1～3天EEN组、TPN组体质量平均减轻0.8、1.3 kg，第3～7天体质量平均减轻2.4、3.5 kg，两组比较，P均<0.05。两组血红蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、脓毒血症评分比较见表1。EEN组切口感染7例、切口裂开1例，腹痛7例，腹泻8例，呕吐5例，消化道瘘1例，败血症0例，肺部并发症6例，并发症发生率为76.1%，TPN组分别为11、2、6、3、1、2、1、11例，78.7%，两组比较，P>0.05。EEN组、TPN组住院时间分别为(9.8±3.9)、(13.9±5.2)d，两组比较，P<0.05。

表1　 两组血红蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白

注：与TPN组比较，*P<0.05。

3讨论

胃十二指肠溃疡穿孔所致的腹膜炎是一种常见的脓毒血症状态，十二指肠是较常见的穿孔部位，胃穿孔相对较少。据报道，胃肠穿孔的病死率为18%～20%，并发症发生率为66%[7，8]。最常见的并发症为切口感染。因为在穿孔之前患者多有慢性溃疡，整体营养状况较差。穿孔时大量的胃液肠液流入到腹腔，细菌大量繁殖，导致以高代谢率、低蛋白综合征、高分解代谢为特征的应激反应。全身的蛋白合成减少和分解代谢增加导致了蛋白质的丢失，增加了败血症并发症的风险。急性蛋白营养失调对体液免疫和细胞免疫均产生不利影响。蛋白的分解代谢在很大程度上是必需的，但蛋白质合成随酶底物的增加而增加，在这个时期提供足够蛋白质能减少氮的丢失。

传统的实践是直到肠功能恢复，才开始给予肠内营养支持。在这个阶段，如出现并发症，口服摄入营养将不可能，于是开始TPN。在理论上，这种实践不能影响蛋白的急性丢失和多脏器功能不全的发展，提供早期肠内营养能降低败血症并发症的发生率。Osland等[9]研究发现，术后小肠的蠕动功能和吸收能力仍然保存，这促使人们开始探索早期进行肠内营养的可行性。当然，仍有部分学者怀疑在穿孔性腹膜炎患者的小肠活力。Singh等[10]在术后12 h通过空肠造口缓慢滴入溶于水的造影剂，在透视下发现活跃的小肠蠕动和将造影剂向远端推送的现象，支持肠功能的早期恢复观点。

肠道是患者与外界环境间主要的接触点，在应激性患者其代谢和免疫功能被激活。肠腔内的营养物质对肠黏膜的新陈代谢和保持其完整性非常重要。动物实验说明TPN导致了肠绒毛高度、肠黏膜重量和包含的DNA、RNA、蛋白质均减少，双糖酶活性改变，可致细菌通过肠壁移位到血液循环，反过来刺激细胞因子的释放，从而导致败血症患者的高代谢反应。EEN也许可阻止这些过程。

诸多腹部大手术后进行肠内营养的研究表明，患者能很好的耐受肠内营养，且能减少败血症的发生。在胃疾病进行腹部手术后经鼻空肠管进行肠内营养的患者能很好耐受管道和肠道的刺激[11]。腹膜炎患者能很好耐受经鼻空肠管提供300～1000 mL/d的肠内营养液。本研究患者能很好耐受肠内营养，部分患者在开始应用肠内营养时出现腹胀和腹部痉挛性疼痛，停止输注后6～12 h再次开始输注。肠道不能耐受的两个主要因素是腹腔手术并发症和低蛋白血症(<30 g/L)。然而，肠内营养的一个积极影响是减少蛋白质作为能量进行分解[12]。这一影响已被归因于EEN可能的免疫调节作用，促进肠道的再生与恢复。

早期肠内营养使EEN组比TPN组获得更多的蛋白质和热能摄入，术后体质量的变化是评价营养摄入情况较好的参数，营养状态的评价显示患者在术后立即会出现体质量减轻，然而，EEN组比TPN组平均体质量减轻少。我们研究发现切口感染和切口裂开在TPN组发生率高于EEN组，可能与患者的营养摄入量较少有关。本研究结果显示，两组感染发生率均较高,然而，EEN组比TPN组败血症的发生率明显降低,且经过营养支持，EEN组的脓毒血症评分降低幅度大于TPN组。与研究结果相近[13]。关于急诊术后的肺部并发症，在上消化道手术后接受肠内营养的患者其发生率低于普通患者。特别是肺部感染发生率明显较低。Lee等[14]研究发现，早期肠内营养和肺炎及其他败血症的发生率减低，相关肺部并发症在EEN组较低。和以前的研究相似，我们的研究发现，肺部并发症的发生率在EEN组发生率较低，其中胸腔积液在TPN组较多，考虑可能与能量供应差，导致低蛋白血症有关。

综上所述，除严重休克和不能耐受的患者，胃十二指肠溃疡穿孔患者术后早期肠内营养效果较好，且较为安全。

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