联合肝切除术改善肝门部胆管癌术后长期生存的Meta分析

联合肝切除术改善肝门部胆管癌术后长期生存的Meta分析

孙少甫，潘亚军

(海口市第四人民医院,海口570101)

摘要：目的系统评价联合肝切除术能否改善肝门部胆管癌术后的长期生存。方法以肝门部胆管癌、肝门胆管癌、肝切除术、生存率为中文检索词，以hilar cholangiocarcinoma、perihilar cholangiocarcinoma、klatskin tumor、hepatectomy、liver resection、survival rate为英文检索词，计算机手工检索PubMed数据库、Embase数据库、Cochrane 图书馆数据库、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中文科技期刊数据库(维普)、万方数字化期刊全文数据库中已发表的资料和会议论文；获得有关比较联合切肝和非切肝手术治疗肝门部胆管癌生存情况的文献。检索时间为建库至2015年1月。结果本Meta分析纳入文献10篇，共952例患者，其中切肝组625例，非切肝组327例。与非切肝组相比，切肝组术后1年生存率的比值比(OR值)[95%可信区间]为1.79[0.89～3.60]，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后2、3、5年生存率的OR值[95%可信区间]分别为3.45[2.06～5.79]、3.60[2.54～5.11]、5.66[3.30～9.72]，两组术后2、3、5年生存率比较差异均有统计学意义(P均<0.01)。结论 联合肝切除治疗HCCA能明显提高患者术后2～5年的生存率，改善患者的长期生存。

关键词：肝门部胆管癌；肝切除；生存率；Meta分析

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.45.016

中图分类号：R735.7文献标志码：B

收稿日期：(2015-08-10)

肝门部胆管癌(HCCA)系指发生在左、右肝管及肝总管的恶性肿瘤，是最常见的胆管癌，约占胆管癌总体的60%～70%[1]。由于早期缺乏典型的临床表现，多数患者确诊时已属中晚期，外科手术仍然是惟一可能获得治愈希望的方法。同时，HCCA的解剖位置位于肝门部，在肿瘤的早期即可侵犯邻近的血管神经及肝脏组织，尤其是肝脏尾叶。因此，在手术过程中，往往需要联合部分肝组织切除。但在临床实践中，仍有部分同行认为联合肝切除术创伤大、风险大、并发症多。截至目前，是否应将联合肝切除术作为常规的HCCA根治术式，仍然存在较大争议。因此，有必要通过大样本的Meta分析，进一步探讨联合肝切除术对肝门部胆管癌术后长期生存的影响。

1资料与方法

1.1文献检索方法通过计算机检索中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中文科技期刊数据库(维普)、万方数据库、PubMed数据库、Embase数据库、Cochrane 图书馆数据库。手工检索中、英文已发表的资料和会议论文,并追查纳入文献的参考文献， 检索时间为建库至2015年1月。中文检索词为：肝门部胆管癌、肝门胆管癌、肝切除术、生存率。英文检索词为：hilar cholangiocarcinoma、perihilar cholangiocarcinoma、klatskin tumor、hepatectomy、liver resection、survival rate。

1.2文献纳入与排除标准纳入标准：①随机对照实验或回顾性队列研究文献；②手术方法为联合肝切除术或肝外胆管切除术；③术后病理组织检查证实为肝门部胆管癌；④观察指标至少包括术后1、2、3、5年中的一项指标；⑤纳入研究的资料具有可比性，如性别、年龄等一般资料。排除标准：①重复发表的文献；②合并肝脏良恶性肿瘤或胆道结石；③术前肿瘤转移；④无法获得全文的文献。

1.3数据提取及文献质量评价由2名研究者独立进行文献选择、质量评价和资料提取，若遇分歧讨论解决。采用Newcastle-Ottawa Scale的8个条目评分，包括研究对象评价计 4 分；组间可比性评价计 2 分；结果评价计 3 分；共 9 分。得到 5 分或以上的文献研究即被认为是质量较高的文献。按预先制定好的统计表格，由两位作者分别从检索文献中提取所需信息并核对。

1.4分析方法采用5.1 版本RevMan统计软件。结果用森林图表示。所有变量分析均采用95%可信区间。无异质性时(P>0.05)，使用固定效应模型；存在异质性时(P≤0.05)，使用随机效应模型。本Meta分析纳入的文献均为回顾性队列研究文献，采纳数据均为计数资料，计算其比值比(OR)和95%其可信区间，发表偏倚通过漏斗图分析评价。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1文献检索结果共检出相关文献444篇, 其中中文92篇, 英文352篇。通过阅读题目，剔除综述、病例报道、重复发表及其他无关文献；阅读摘要，剔除非随机对照试验或队列研究文献；通过阅读全文，严格文献资料评价后，最终纳入10篇文献[2～11]，共952例患者，其中联合肝切除术625例(切肝组)，肝外胆管切除术327例(非切肝组)。所有纳入研究的基本特征和质量评价见表1。

表1　纳入文献基本资料

2.2术后1年生存率比较8篇文献[2,4～10]，共759例病例，提供了术后1年的生存情况。切肝组514例，术后1年有434例存活；非切肝组245例，术后1年有182例存活。所有文献均为回顾性队列研究。经Meta分析，异质性检验χ2=16.28，P=0.02，各研究具有异质性，故采用随机效应模型。合并效应量OR=1.79，其95%可信区间[0.89～3.60]，合并效应量的检验Z=1.62(P=0.10)，切肝组术后1年生存率与非切肝组比较无统计学差异。术后1年生存率的漏斗图基本对称，无发表偏倚。

2.3术后2年生存率比较5篇文献[2,4,7,9,10]，共411例病例，提供了术后2年的生存情况。切肝组287例，术后2年有182例存活；非切肝组124例，术后2年有50例存活。所有文献均为回顾性队列研究。经Meta分析，异质性检验χ2=0.26，P=0.99，各研究同质性好，故采用固定效应模型。合并效应量OR=3.45，其95%可信区间[2.06～5.79]，合并效应量的检验Z=4.69(P<0.01)，切肝组术后2年生存率与非切肝组比较有统计学差异。术后2年生存率的漏斗图基本对称，无发表偏倚。

2.4术后3年生存率比较10篇文献[2～11]，共886例病例，提供了术后3年的生存情况。切肝组583例，术后3年有320例存活；非切肝组303例，术后3年有105例存活。所有文献均为回顾性队列研究。经Meta分析，异质性检验χ2=4.82，P=0.85，各研究同质性好，故采用固定效应模型。合并效应量OR=3.60，其95%可信区间[2.54,5.11]，合并效应量的检验Z=7.20(P<0.01)，切肝组术后3年生存率与非切肝组比较有统计学差异。术后3年生存率的漏斗图基本对称，无发表偏倚。

2.5术后5年生存率比较7篇文献[2～5,7,8,11]，共717例病例，提供了术后5年的生存情况。切肝组495例，术后5年有140例存活；非切肝组222例，术后5年有25例存活。所有文献均为回顾性队列研究，故采用OR。经Meta分析，异质性检验χ2=2.40，P=0.88，各研究同质性好，故采用固定效应模型。合并效应量OR=5.66，其95%可信区间[3.30～9.72]，合并效应量的检验Z=6.29(P<0.01)，切肝组术后5年生存率与非切肝组比较有统计学差异。术后5年生存率的漏斗图基本对称，无发表偏倚。

3讨论

肝门部胆管癌是胆管癌中最常见的类型，是肝胆外科领域最具挑战性的难题之一。其病因尚不清楚，目前认为硬化性胆管炎、胆总管囊肿及肝胆管结石是胆管癌发生的危险因素。由于该病早期缺乏典型的临床表现，故多数患者确诊时已属中晚期[1]。并且肝门部胆管癌肿瘤的扩散和转移途径呈多样性，再加上其解剖位置特殊，临近周围的肝脏实质、肝动脉和门静脉极易受到肿瘤细胞的侵犯，若治疗不彻底，术后肿瘤极易复发，影响患者寿命。

根治性切除是患者获得治愈和长期生存最重要的措施。肝门部胆管癌的基本根治术式为手术切除十二指肠以上的肝外胆管、胆囊、肿瘤在内的左右肝管，清除肝十二指肠韧带内淋巴结和脂肪组织，即骨骼化处理。近二十年来，对肝门部胆管癌生物学行为的认识使手术观念发生了明显变化—从单纯肿瘤切除到联合部分肝切除。有研究[12]报道，肝门部胆管癌尾叶胆管和肝实质侵犯率为40%～50%，指出仅仅骨骼化处理肝十二指韧带是不够的，必需同时切除包括肝尾叶在内受侵犯的肝叶或肝段。迄今为止，针对肝门部胆管癌的具体手术方式，尚无统一标准。

本研究采用根治术后1、2、3、5年生存率来评估联合肝切除术和非联合肝切除术对肝门部胆管癌患者术后长期生存的影响。Meta分析结果显示，切肝组术后1年生存率与非切肝组比较无统计学差异。说明联合肝切除术治疗肝门部胆管癌，并不能明显提高术后短期内患者的生存率。可能是因为多数患者的肿瘤复发并非在术后短期内发生，因此扩大手术的优势并不能在术后短期内得到体现。术后2年生存率、3年生存率和5年生存率比较差异均有统计学意义。说明联合肝切除治疗肝门部胆管癌能明显提高术后患者的长期生存率。主要是因为联合肝切除术更能有效切除肿瘤及其转移病灶，根治程度更加彻底，有助于减少术后的肿瘤复发，从而改善患者术后的长期生存。

本研究存在一定的局限性：本研究纳入的10篇文献中，研究质量参差不齐，所以不能完全排除选择偏倚的影响；本次分析涉及多个研究，不同术者的手术技巧、术中对不同情况的处理和术后的治疗和护理等方面不能达到严格统一标准，因此也可能存在实施偏倚。因此，今后有必要进一步开展多中心、大样本的随机对照实验验证上述结果。

总之，联合肝切除治疗肝门部胆管癌能明显提高患者术后2～5年的生存率，改善患者的长期生存。

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