强化瑞舒伐他汀对冠状动脉造影检查时造影剂肾病的预防作用



强化瑞舒伐他汀对冠状动脉造影检查时造影剂肾病的预防作用

刘敏，闫杰，张苏川，杨明，朱磊，程波

(江汉大学附属医院心血管内科，湖北武汉430015)

【摘要】目的:探讨慢性肾脏病2期的2型糖尿病患者接受冠状动脉造影检查的安全性及不同剂量瑞舒伐他汀对造影剂肾病(CIN)的预防作用。方法:选择需接受冠状动脉造影检查且肾功能处于慢性肾脏病2期的2型糖尿病患者76例。按简单随机化分组法分成两组，每组入选患者38例，普通治疗组患者接受瑞舒伐他汀10 mg、1次/晚治疗;强化治疗组患者接受瑞舒伐他汀20 mg、1次/晚治疗。所有患者冠状动脉造影术前检测血常规、肝功能、空腹血糖、糖化血红蛋白、血尿酸、血脂;术前及术后测24 h尿蛋白;检测术前24 h和术后24 h、48 h、72 h及7 d的血肌酐水平。结果:冠状动脉造影检查术后，两组患者24 h尿蛋白均较术前升高，但两组差异无统计学意义(P＞0.05);术后两组患者估算的肾小球滤过率均出现一过性下降，1周后恢复至术前水平。强化治疗组患者CIN的发生率低于普通治疗组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论:强化瑞舒伐他汀治疗对慢性肾病2期的2型糖尿病患者中是安全的，可以减少CIN的发生率。

【关键词】慢性肾脏病;瑞舒伐他汀;2型糖尿病;肾小球滤过率;24小时尿蛋白;造影剂肾病;冠状动脉造影

冠状动脉造影术(coronary arteriography，CAG)为冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)的诊断提供了可靠方法，但由于冠状动脉造影检查时对比剂的使用，造影剂肾病(contrast-induced nephropathy，CIN)亦成为医源性肾功能衰竭的重要原因［1-2］。2型糖尿病患者一般动脉粥样情况较重，往往需要接受冠状动脉造影检查和经皮冠状动脉介入(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)术治疗，但由于大多数2型糖尿病患者合并糖尿病肾病，使得这类患者成为CIN的高风险人群［3］。既往研究［4］表明他汀类药物可以减少CIN的发生率，但CIN高风险人群使用他汀类药物的剂量尚无明确标准。本研究针对肾小球滤过率轻度降低的2型糖尿病患者，冠状动脉造影前给予不同剂量的瑞舒伐他汀，观察不同剂量的瑞舒伐他汀对CIN发生率的影响。

1　对象与方法

1.1研究对象

从2012年3月至2013年11月期间在本院行CAG检查的2型糖尿病患者中筛选出符合入选标准的患者76例。入选标准: (1)年龄＞18岁; (2)eGFR介于60～90 mL/(min×1.73 m2)之间; (3)接受CAG或PCI，且CAG和/或PCI术过程顺利; (4)入组前至少4周未使用任何种类的对比剂; (5)入组前至少4周未服用他汀类药物; (6)术前至少1周未服用二甲双胍或其他可能影响肾功能的药物; (7)患者同意参加该研究并签署知情同意书。排除标准: (1)既往接受肾移植; (2)妊娠或哺乳期妇女; (3)严重肝功能异常或肝硬化; (4)合并甲状腺功能亢进症; (5)中度及以上贫血(血红蛋白＜90 g/L); (6)行急诊PCI术患者; (7)术中造影剂剂量过大，超过最大用量，即5 mL×体质量(kg)/基础血清肌酐(mg/dl)［5］; (8)既往行冠脉搭桥术。

1.2研究方法

所有患者按简单随机化分组法分为两组:普通治疗组和强化治疗组，每组各入选患者38例。所有患者均在冠状动脉造影前72 h开始接受瑞舒伐他汀治疗，普通治疗组患者接受瑞舒伐他汀10 mg、1 次/晚治疗;强化治疗组患者接受瑞舒伐他汀20 mg、1次/晚治疗。所有患者均在晚上21时服用瑞舒伐他汀。另外所有患者均接受阿司匹林、氯吡格雷、血管紧张素转化酶抑制剂等基础药物治疗。所有患者在冠状动脉造影前6 h开始接受0.9％氯化钠注射液(100 mL/h)水化治疗，术后继续予以0.9％氯化钠注射液(100 mL/h)水化治疗12 h。所有患者术中使用的对比剂均为非离子型等渗对比剂碘克沙醇，使用前预热到37℃以减低粘度，术中记录每个患者对比剂的用量。

所有患者术前检测血常规、肝功能、空腹血糖、糖化血红蛋白、血尿酸、血脂;检测术前24 h和术后24 h、48 h、72 h及7 d的血肌酐水平，术前根据eGFR评估基础肾功能;术前及术后72 h测24 h尿蛋白。

1.2.1eGFR的计算本研究采用我国肾脏病学者根据我国慢性肾脏病人群特征，改良的肾脏病膳食改良试验(MDRD)公式来计算eGFR，评估患者的基础肾功能。eGFR (mL/min/1.73m2)= 175×SCr (mg/dl)-1.234×年龄-0.179×(0.79女性)［6］。

1.2.2CIN的诊断标准本研究采用欧洲泌尿生殖放射协会(ESUR)推荐的CIN的定义:血管内注射碘造影剂后3 d内，在排除其它病因的前提下，肾功能发生损害，血清肌酐水平升高0.5 mg/dl(44.2 μmol/L)或比基础值升高25％［1］。

1.3统计学分析

采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，冠状动脉造影前后各计量资料的比较采用配对样本t检验;使用造影剂前后肌酐比较采用两因素重复测量方差分析，组间比较采用方差分析，组内比较采用配对样本的t检验;计数资料采用χ2检验;以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者入组时一般资料的比较

由表1可见，两组患者入组时的性别、年龄、合并高血压病患者例数、行PCI治疗患者例数、基础肾功能(eGFR)、血红蛋白、肝功能、空腹血糖、糖化血红蛋白、血尿酸、血脂、24 h尿蛋白、术中对比剂用量等指标差异无显著性(P＞0.05)，具有可比性。

表1　两组患者一般资料比较(n =38)

2.2使用对比剂前后两组患者血肌酐的比较

使用对比剂后24～48 h，两组患者的血肌酐均较使用前升高，术后48 h升高最为明显，术后72 h均逐渐下降至正常。经两因素重复测量方差分析，强化治疗组的肌酐水平整体低于普通治疗组(F = 11.52，P＜0.05)，两组肌酐水平随时间延长先升后降，治疗后强化治疗组肌酐上升幅度低于普通治疗组;强化治疗组患者术后24、48、72 h肌酐水平均低于对照组，且差异有统计学意义(F值分别为7.58，8.14，6.95; P＜0.05，表2)。

表2　使用对比剂前后两组患者血清肌酐的比较(％)

2.3两组患者CIN发生率的比较

普通治疗组患者CIN发生率为42.86％ (15/38)，强化治疗组为18.42％ (7/38)，两组差异有统计学意义(χ2=2.2711，P＜0.05)。

2.4使用对比剂前后两组患者24 h尿蛋白的比较

两组患者术后与术前相比24 h尿蛋白均显著升高，差异具统计学意义(t值分别为2.154，2.268; P＜0.01);两组患者治疗前及治疗后24 h尿蛋白相比均无显著性差异(t值分别为1.012，1.156; P＞0.05)。

3　讨论

随着冠心病发病率的上升和CAG技术的推广，越来越多的患者使用对比剂，CIN的发病率亦随之升高。不仅增加了患者的经济负担，甚至给患者健康带来严重的损害。2型糖尿病患者是CIN的高危人群，特别是伴肾小球滤过率降低的患者，这类人群接受冠脉造影的安全性是医生非常关注的问题。本研究入选2型糖尿病且伴肾小球滤过率轻度下降的患者，术前予以不同剂量的瑞舒伐他汀，研究不同剂量的瑞舒伐他汀对CIN中的预防作用。

目前已知的CIN产生的机制包括: (1)含碘对比剂的直接化学毒性:这与对比剂的渗透压有关。本研究中选用的是非离子型等渗对比剂(碘克沙醇)，其肾毒性低于高渗对比剂及低渗对比剂［7］。(2)肾血流动力学变化:注射对比剂后血管表现为短暂的扩张后继而持续性收缩，导致肾血流量降低，肾小球滤过率减少。其机制可能为对比剂使用后血容量增加，引起血管短暂的扩张;但由于血浆渗透压增高而产生渗透性利尿，血容量降低，肾素-血管紧张素转化酶释放增加，引起肾血管收缩［8］，导致肾髓质缺血。(3)氧化应激:直接细胞毒性和肾血管收缩缺血引起氧化应激，导致肾血管内皮细胞功能损伤。对比剂在肾血管内停留的时间越长对肾脏造成的损伤越大，对比剂在肾血管内停留的时间与黏度有关。本研究中所有对比剂在使用前均预热到37℃，以降低粘度，缩短对比剂在肾血管内停留的时间，降低肾毒性。

本研究中普通治疗组患者CIN发生率为42.86％，强化治疗组CIN发生率为18.42％，发病率高于普通人群，这与本研究入选的患者均为CIN高风险人群有关。强化治疗组CIN发生率较普通治疗组降低，这说明强化瑞舒伐他汀治疗在预防CIN中起到了重要作用。他汀类药物是胆固醇合成限速酶3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(HMGCoA)还原酶抑制剂，是最强的降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的药。除了调脂作用外，其抗炎、抗凝、稳定斑块、调节血管内皮细胞功能等作用使得其在临床广泛应用［9］。Khanal等［10］分析了29 409例行PCI术治疗的患者，其中术前接受他汀类药物治疗的患者CIN的发病率较未接受他汀类药物治疗的患者低(4.37 vs.5.93，P＜0.01)，因CIN导致透析的比率亦低于未服用他汀类药物组(0.32 vs.0.49，P =0.03)，并且证实他汀是CIN的保护因素(OR = 0.87;95％可信区间0.77-0.99)。Patti等［11］研究亦证实PCI术前他汀类药物治疗可以降低CIN发生率。

曾有研究发现他汀类药物会引起蛋白尿，但Law等［12］系统回顾了他汀类药物的随机临床试验，发现与安慰剂相比较，没有发现他汀类药物可以引起肾脏疾病或者是蛋白尿，也没有发现肾小球率过滤(GFR)的下将。Athyros［13］在研究中发现使用他汀的患者肌酐清除率增加4.9％，没有使用他汀的患者肌酐清除率下降5.2％。还有很多临床实验结果提示他汀类药物对延缓慢性肾脏疾病［14］，对减少肾移植术后慢性移植肾肾病进展都是有利的［15］。本研究中两组患者行CAG后尿蛋白均有所增加，但强化治疗组低于普通对照组，这说明对比剂的使用造成了肾损害，尿蛋白增加，他汀类药物的肾脏保护作用可以减少尿蛋白。

本研究虽然观察例数较少，但为CIN高危患者行CAG检查时CIN的预防提供了方法。CIN是一个需要多学科共同努力解决的问题，希望本结果能够为进一步的研究提供线索。

参考文献

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(学术编辑:夏成云)

Preventive effect of high dose rosuvastatin on contrast-induced nephropathy in patient underwent coronary angiography

LIU Min，YAN Jie，ZHANG Su-chuan，YANG Ming，ZHU Lei，CHENG Bo

(Department of Cardiology，the Affiliated Hospital of Jianghan University，Wuhan 430015，Hubei，China)

【Abstract】Objective: To evaluate the safety of patients with diabetes mellitus type 2 and chronic kidney disease stage 2 accepted coronary arteriography (CAG)，and to investigate the preventive effect of different doses of rosuvastatin on contrast-induced nephropathy (CIN).Methods: We enrolled 76 cases of patients with diabetes mellitus type 2 and chronic kidney disease stage 2 which needed to receive CAG.All patients were divided into two groups by simple randomization.Each group enrolled 38 cases of patients.Patients of conventional therapy group received treatment of rosuvastatin 10 mg per night，and patients of intensive therapy group received treatment of rosuvastatin 20 mg per night.Routine blood，liver function，fasting blood glucose，glycosylated hemoglobin A1c，serum uric acid，blood lipids were test in all the patients before CAG.24-hour urine protein was tested before and after CAG.Renal functions of all the patients were tested 24 hours before and 24 hours，48 hours and 72 hours after CAG.Sever days after CAG，the renal function of all the patients were tested again.Results:24-hour urine protein of two groups were increased after CAG，but two groups had not significant difference (P＞0.05).Estimated glomerular filtration rate (eGFR)of the two groups of patients had a transient decrease and recovery to the preoperative level after 1 week.The incidence of CIN of intensive therapy group was lower than that of conventional therapy group.The incidence of two groups had significant difference (P＜0.05).Conclusion: Treatment of rosuvastatin 20 mg per night in patients with diabetes mellitus type 2 and chronic kidney disease stage 2 is safety and can reduce the incidence of CIN.

【Key words】Chronic kidney disease; Rosuvastatin; Diabetes mellitus type 2; Estimated glomerular filtrationbook=378,ebook=111rate;24-hour urine protein; Contrast-induced nephropathy; Coronary arteriography

通讯作者:张苏川，E-mail: zhangsuchuan@163.com

作者简介:刘敏(1971-)，女，湖南人，硕士，副教授，研究方向:心血管病学。

基金项目:武汉市科技计划项目(200951999575)

收稿日期:2015-01-14

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.03.26

【文章编号】1005-3697(2015)03-0377-04

【中图分类号】R691.9

【文献标志码】A

网络出版时间: 2015-6-19 17∶39网络出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150619.1739.024.html