卵圆孔未闭合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征致青年缺血性卒中一例

谢子珍，李常红，孟晓梅，于逢春

1 病例介绍

患者男性，37岁，因“头晕伴左侧偏身麻木11 h”于2014年9月28日入院。入院前11 h，患者安静状态下突然出现头晕、左侧偏身麻木，无眩晕、恶心、呕吐，无偏侧肢体无力。发病30 min就诊于北京市海淀医院急诊神经内科，行头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查示未见明显异常，拒绝溶栓治疗，予以抗血小板聚集、调脂稳定斑块治疗、改善循环后，以“缺血性卒中”收入院。

既往史：“睡眠呼吸暂停综合征”10年，夜间未佩戴无创呼吸机，否认高血压、糖尿病、高脂血症、卒中病史。办公室久坐习惯，吸烟史15年，否认饮酒史，否认家族遗传病史。

入院查体：体温：36.5℃，脉搏：70次/分，呼吸：18次/分，身高：172 cm，体重：91.0 kg，体质指数：30.8，右上肢血压125/68 mmHg，左上肢血压130/70 mmHg。心肺腹部查体未见明显异常，双下肢未见明显曲张静脉。神经系统查体：神清语利，双侧瞳孔等大同圆，直径约3 mm，直接、间接对光反射灵敏。双侧额纹对称，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，左侧偏身刺觉减退，病理征未引出，共济运动未见明显异常，余神经系统未见明显异常。

辅助检查：血、尿、便常规，肝、肾功能，血糖，电解质，心肌损伤标志物，凝血功能，红细胞沉降率，病毒筛查，甲状腺功能，肿瘤标志物，糖化血红蛋白，血脂，C反应蛋白，同型半胱氨酸未见明显异常。

急诊头颅CT（2014-09-28）：未见明显异常改变（图1）。

急诊头颅磁共振成像（m a g n e t i c resonance imaging，MRI）（2014-09-28）：双侧小脑半球及右侧丘脑新发脑梗死（图2）。

颈部血管彩超：双侧颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉未见明显病变。

头颈部C T血管成像（c o m p u t e d tomography angiography，CTA）（2014-09-30）：头颈部动脉血管轻度动脉粥样硬化性变，未见明显狭窄，主肺动脉内径2.0 cm（图3）。

图1 急诊头颅CT

图2 头颅MRI结果

图3 头颈部血管CTA

经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）（2014-10-20，北京阜外医院）：房间隔卵圆孔回声分离小于1 mm，各瓣膜形态、结构、启闭运动未见异常。左房及左心耳内未探及明显异常团块回声。房水平微少量分离。超声印象：卵圆孔未闭（图4）。

图4 经食管超声心动图

经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）（2014-09-30）：主肺动脉内径2.0 cm，心内结构及功能未见明显异常。

经颅多普勒超声（transcranial Doppler sonography，TCD）（2014-10-10）发泡试验：肘静脉留置通路注入人造气体栓5 s内，监测的大脑中动脉出现栓子集合形态，提示心脏存在右向左分流。颅内血管血流指数大致正常，频谱形态及血流声频无异常，双侧锁骨下动脉血流速度、方向、频谱形态无异常（图5）。

24 h动态心电图：窦性心律。心电图：窦性心律，正常心电图。长程心电监护：窦性心律，未见心房颤动改变。

24 h动态血压监测：非杓型血压，白天平均135/87 mmHg，夜间平均125/79 mmHg，24 h平均133/85mmHg，总压力差47.8 mmHg。

双下肢静脉超声：双下肢深静脉未见明显血栓征象。

图5 经颅多普勒超声发泡试验

睡眠监测报告：符合阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，呼吸暂停低通气指数（Apnoea Hypopnoea Index，AHI）61.9次/小时，夜间最低血氧饱和度69.0%。

入院诊断：

缺血性卒中

椎基底动脉系统

心源性脑栓塞

睡眠呼吸暂停综合征

诊疗过程：患者入院后给予阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg双联抗血小板、强化他汀类药物、持续正压通气治疗后，患者头晕完全缓解，遗留左侧偏身麻木后遗症，程度较发病时减轻，无其他不适。出院医嘱：发病3个月内阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板聚集，3个月后氯吡格雷单药抗血小板聚集，同时坚持他汀类药物、持续正压通气治疗。1年随访：恢复良好，无明显后遗症，未再出现新发缺血性卒中。2年随访：未再出现新发缺血性卒中。

出院诊断：

缺血性卒中

椎基底动脉系统

心源性脑栓塞

卵圆孔未闭

4.写作时，62%的同学喜欢写个人志趣，40%的同学写同学之间的事，社会上的事，34%的同学写家庭中的事。11%的同学所写都是真心话，41%的大多是真心话，近一半的同学基本不是。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

2 讨论

中青年缺血性卒中合并卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）发生率较高[1-2]。此例青年缺血性卒中患者，表现为头晕伴左侧偏身麻木，查体左侧偏身刺觉减退，头颅MRI提示双侧小脑半球及右侧丘脑新发脑梗死，定位在椎基底动脉系统。病因分析：根据头颅MRI提示双侧小脑半球及右侧丘脑新发脑梗死，既往无动脉粥样硬化危险因素，无感染性、免疫性及非免疫血管病、高凝状态、血液病、遗传性血管病及吸毒等可疑病史，考虑为心源性缺血性卒中可能性大。常见的心源性卒中的病因包括心房颤动、卵圆孔未闭、主动脉弓动脉病变及心脏瓣膜病变赘生物形成等[3]，该患者既往无心房颤动病史，入院后24 h动态心电图及床旁长程心电监护未发现心房颤动，病因暂不考虑心房颤动；头颈部血管CTA未见主动脉、主动脉弓病变，暂不考虑主动脉及主动脉弓病变；TTE超声及TEE均未见心脏瓣膜病变，除外瓣膜病变赘生物形成。TCD发泡试验阳性，同时TEE提示PFO，故该患者考虑为PFO引起的心源性卒中。

图6 卵圆孔未闭患者发生卒中的可能机制

心脏PFO导致缺血性卒中的机制可有多种，除了右向左分流引起的反常栓塞外，年龄、多次缺血性卒中病史及房间隔动脉瘤均与缺血性卒中相关[4]。因此，对于卵圆孔未闭的患者除了反常栓塞外，还应考虑其他原因（图6）：①偏头痛在PFO患者中较常见，并且偏头痛患者可能存在动脉夹层，也可能为缺血性卒中的发病原因[5]。②隐匿性心房颤动可能发生于不明原因心源性卒中及PFO患者中[6]。③PFO的患者左心房功能较正常人群差[7]。④PFO人群中，房间传导阻滞增加，房性心律失常可能是导致血栓形成的主要原因[8]。此患者既往无偏头痛病史，动态心电图及长程心电监护未捕捉到心房颤动，TEE及TTE均未发现左心房功能降低，未见心脏附壁血栓，故除外上述发病机制。发泡试验提示栓子信号，考虑该患者发病机制倾向于反常栓塞。

PFO人群与主动脉弓病变及心房颤动患者相比，更易发生后循环栓塞[9-10]。研究显示：在行Valsalva动作时，后循环的血流速度高于前循环，这可能是反常栓塞病灶主要分布在后循环的原因[11]。本患者病变部位分布在后循环，可能与后循环的血流速度升高有关。

当慢性右心房压力升高时，会出现右向左分流。但此患者主肺动脉内径2.0 cm，无肺动脉高压。研究发现，肺动脉压力正常时仍可出现右向左分流[12-13]。肺动脉压力增高，可加重右向左分流，但不是右向左分流的独立指标[13]。在发泡试验中，Valsalva动作发泡试验的阳性率最高[13]。睡眠呼吸暂停综合征与Valsalva动作类似，明显增加右心系统的压力，导致右心房血液流向左心房[14]。此患者无肺循环高压征象，仍出现反常栓塞，可能与睡眠呼吸暂停间断增加右心系统压力相关。

血栓形成的条件包括深静脉血栓形成、过长时间不动或术后及行Valsalva动作[10]。该患者四肢无肿胀，下肢静脉超声未见血栓，但有久坐习惯，考虑此次缺血性卒中栓子可能来源于盆腔静脉丛。

本例患者出现缺血性卒中后积极治疗，规律佩戴无创呼吸机，避免间断增加右心系统压力，恢复良好，随访2年内并未出现缺血性卒中事件的复生。

通过本例介绍，提示临床应重视在青年卒中合并睡眠呼吸暂停综合征的患者中筛查PFO[15]，发现睡眠呼吸暂停综合征合并PFO的患者，常规药物治疗的同时积极干预睡眠呼吸暂停综合征。

1 兰春伟，尉娜，殷闯，等. 中青年隐源性脑梗死合并卵圆孔未闭患者临床及影像特点分析[J]. 中风与神经疾病杂志，2016，33：342-345.

2 戴晓蓉，刘军梅，张瑞. 伴有卵圆孔未闭的隐源性脑梗死的临床特点[J]. 临床神经病学杂志，2015，28：293-295.

3 田成林，郝咏刚. 主动脉弓粥样硬化引起的缺血性卒中应归于心源性卒中[J]. 中国卒中杂志，2011，6：395-398.

4 Alushi B，Biasco L，Orzan F，et al. Patent foramen ovale treatment strategy：an Italian large prospective study[J]. J Cardiovasc Med (Hagerstown)，2014，15：761-768.

5 Rajan R，Khurana D，Lal V. Interictal cerebral and systemic endothelial dysfunction in patients with migraine：a case-control study[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2015，86：1253-1257.

6 Leung DY，Boyd A，Ng AA，et al. Echocardiographic evaluation of left atrial size and function：current understanding，pathophysiologic correlates，and prognostic implications[J]. Am Heart J，2008，156：1056-1064.

7 Rigatelli G，Aggio S，Cardaioli P，et al. Left atrial dysfunction in patients with patent foramen ovale and atrial septal aneurysm：an alternative concurrent mechanism for arterial embolism?[J]. JACC Cardiovasc Interv，2009，2：655-662.

8 Cotter PE，Martin PJ，Pugh PJ，et al. Increased incidence of interatrial block in younger adults with cryptogenic stroke and patent foramen ovale[J]. Cerebrovasc Dis Extra，2011，1：36-43.

9 Kim BJ，Sohn H，Sun BJ，et al. Imaging characteristics of ischemic strokes related to patent foramen ovale[J]. Stroke，2013，44：3350-3356.

10 Bang OY，Lee MJ，Ryoo S，et al. Patent foramen ovale and stroke-current status[J]. J Stroke，2015，17：229-237.

11 Hayashida K，Fukuchi K，Inubushi M，et al. Embolic distribution through patent foramen ovale demonstrated by (99m)Tc-MAA brain SPECT after Valsalva radionuclide venography[J]. J Nucl Med，2001，42：859-863.

12 王琳，赵红玲，岳庆雄，等. 肺动脉压力正常及轻度升高的成年房间隔缺损患者心房水平隐性右向左分流探查：第二十五届长城国际心脏病学会议、亚太心脏大会2014暨国际心血管预防与康复会议[C]. 北京：2014.

13 黄敏. 肺动脉压力正常的房间隔缺损心房水平右向左分流的超声定量分析和临床评价[D]. 大连医科大学硕士毕业论文，2014.

14 Xie A，Skatrud JB，Dempsey JA. Effect of hypoxia on the hypopnoeic and apnoeic threshold for CO2in sleeping humans[J]. J Physiol，2001，535：269-278.

15 付联群，王晓丽，闵连秋，等. 青年脑梗死患者病情严重程度与其危险因素及病因的关系[J]. 广东医学，2015，36：116-120.