睡眠质量、生活事件与新发脑梗死关系的研究

曾思琳，郭毅，蔡智立，杨焱，梁宇彬，常鑫

脑梗死是全球致死、致残的主要疾病之一，目前已知的脑梗死的危险因素有高血压、糖尿病、心脏疾病如心房颤动及冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、吸烟、饮酒过量、肥胖、高同型半胱氨酸血症等[1]。有研究显示睡眠相关因素如睡眠呼吸暂停综合征[2-3]、睡眠时间[4-5]及情感障碍如抑郁[6]、负性事件打击[7]等和心脑血管疾病均具有相关性。本研究通过评估新发脑梗死患者发病前的睡眠质量及生活事件的量化，与非脑梗死患者进行比较，探讨睡眠质量、生活事件与脑梗死之间的关系，以及睡眠质量、生活实践对脑梗死后功能障碍及情感障碍的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 脑梗死组：连续入组暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院神经内科2015年5月-9月住院的新发急性脑梗死患者。纳入标准：①18岁以上；②符合脑梗死的诊断标准[8]，发病时间＜14 d；③经过头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或计算机断层扫描（computed tomography，CT）确诊；④患者能完成问卷调查并知情同意。排除标准：①脑出血患者及短暂性脑缺血发作患者；②因言语障碍、精神状态、思维或记忆障碍等不能配合问卷调查者；③伴有严重心肺功能不全、外伤、肿瘤、呼吸衰竭、手术及合并其他严重疾病者。

对照组：同期在深圳市人民医院神经内科住院的非新发急性脑梗死患者。纳入标准：①经头颅MRI检查，弥散加权像（diffusionweighted imaging，DWI）未见新发脑梗死病灶者；②年龄、职业、文化程度等与脑梗死组相匹配；③知情同意者。排除标准同脑梗死组。

1.2 研究方法

1.2.1 临床基本资料登记 所有研究对象均采用统一的基本资料调查问卷。调查内容包括：①一般人口学情况（年龄、性别、文化程度、职业等）；②既往心血管相关疾病史（高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、卒中病史）；③行为因素（吸烟、饮酒）。其中吸烟史定义为≥10支/日，＞12个月或＞20支/日，≥10年，现戒烟＜10年。饮酒史定义为：根据世界卫生组织的饮酒分类标准[9]，白酒＞10 ml/d或啤酒＞750 ml/d或葡萄酒＞360 ml/d。

所有研究对象在入院后次日清晨采集空腹状态下的静脉血标本，检测血脂（甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、同型半胱氨酸、空腹血糖、糖化血红蛋白，住院1～3 d清晨测量血压，取平均值。

1.2.2 睡眠质量评价 采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）量表进行睡眠质量评价。PSQI量表可用于评定被试者最近1个月的睡眠。所有研究对象入院时以问卷调查形式完成PSQI量表评分，分别记录各个因子得分及PSQI总分。PSQI总分≥7分判定为有睡眠障碍[10]。

1.2.3 生活事件刺激评价 采用生活事件量表（Life Event Scale，LES）进行生活事件刺激评价。LES含有48条我国较常见的生活事件，包括3个方面的问题：①家庭生活方面（28条）；②工作学习方面（13条）；③社交及其他方面（7条）。另设有2条空白条目，供受试者填写已经历而表中未列出的事件。一次性的事件如流产、失窃要记录发生次数；长期性事件，如住房拥挤、夫妻分居等不到半年记为1次，超过半年记为2次。影响程度分为5级，从毫无影响到影响极重分别记0～4分；影响持续时间分1个月内、半年内、1年内、1年以上共4个等级，分别记1～4分。生活事件刺激量的计算方法：

（1）某事件刺激量＝该事件影响程度分×该事件持续时间分×该事件发生次数

（2）正性事件刺激量＝全部好事刺激量之和

（3）负性事件刺激量＝全部坏事刺激量之和

（4）生活事件总刺激量＝正性事件刺激量+负性事件刺激量

LES总分越高反映个体承受的精神压力越大[11]。

1.2.4 脑梗死组抑郁、焦虑、功能受损情况评定 为进一步研究睡眠质量及生活事件对脑梗死患者影响的关系，对脑梗死组进一步进行抑郁、焦虑、功能受损情况的评定。其中汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）及汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）为他评量表，均由同一受过精神科量表使用培训的工作人员对患者在住院期间第1周内进行评定。神经功能受损情况则根据患者入院时的神经系统查体情况采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分及日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）进行评分。

1.3 统计学分析 运用SPSS 13.0软件建立数据库并进行统计分析，所有的统计检验P＜0.05为差异有统计意义。符合正态分布的计量资料用描述，组间比较采用t检验，偏态分布的计量资料用中位数和四分位间距描述，偏态分布计量资料及等级资料间比较进行秩和检验。分类资料采用率表示，组间比较采用χ2检验。单因素分析中P＜0.5的因素纳入非条件Logistic回归分析睡眠质量、生活事件与脑梗死的相关性。

2 结果

2.1 单因素分析结果 本研究共收集脑梗死组95例，对照组85例。病例组年龄33～79岁，对照组年龄25～83岁，两组年龄、性别比例方面无显著差异。脑梗死组的吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病病史、总胆固醇、低密度脂蛋白、糖化血红蛋白、住院期间收缩压及舒张压、睡眠质量量表得分、生活事件刺激量较对照组高（表1）。进一步分析PSQI各因子得分显示脑梗死组的主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续性、睡眠紊乱、白天功能紊乱的得分均比对照组显著增高（表2）。脑梗死组和对照组的睡眠时间构成比有显著差异，脑梗死组睡眠时间少的比例多于对照组。脑梗死组和对照组的生活事件发生的时间点构成比有显著差异，脑梗死组1个月内生活事件发生率高于对照组（表3）。

2.2 多因素分析结果 将单因素分析中P＜0.5的因素纳入非条件性Logistic回归方程。结果显示在调整了混杂因素的影响后，生活负性事件、睡眠持续性及舒张压为脑梗死的独立危险因素（表4）。

表1 新发脑梗死组及对照组的临床指标比较

表2 新发脑梗死组及对照组的匹兹堡睡眠质量指数量表得分结果比较

表3 脑梗死组和对照组睡眠时间和生活事件发生时间比较

2.3 脑梗死组患者抑郁状态与生活事件和睡眠障碍的关系分析 脑梗死患者中有生活事件者74例，无生活事件者21例，两者汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表、NHISS评分及ADL评分无差异（表5）。脑梗死组中睡眠障碍患者（PSQI≥7分）61例，无睡眠障碍者34例，其中有睡眠障碍者的汉密尔顿抑郁量表得分显著高于无睡眠障碍者，但汉密尔顿焦虑量表评分无显著差异（表6）。

3 讨论

目前，探索睡眠质量和脑梗死相关性的研究较少。一项关于青年卒中及脑梗死的相关性研究结果提示，睡眠质量差是脑梗死的危险因素之一，其比值比（odds ratio，OR）值为1.811，[95%可信区间（confidence interval，CI）1.116～2.939，P=0.016][12]，与本研究结果相符合。此外，也有研究发现睡眠质量与脑小血管病具有相关性。Brutto等发现睡眠质量差与脑白质变性的患病率（OR2.44，95%CI1.26～4.71，P=0.008）及严重程度关系密切[贝塔系数（β coefficient）0.77，P=0.037]，提示睡眠质量越差，脑小血管病变发病率及严重程度越高[13]。一定程度上也提示了睡眠质量与脑血管病的相关。

表4 非条件性Logistic回归分析结果

表5 脑梗死组焦虑抑郁状态与生活事件关系分析

表6 脑梗死组后抑郁焦虑及生活能力受损与睡眠质量关系分析

本研究的一个重要发现是脑梗死组的睡眠时间显著短于对照组，许多研究亦支持本结果。一项大型前瞻性队列研究发现，睡眠时间＜7.5 h组的脑梗死的风险是睡眠时间＞7.5 h组的2.21倍，并且这种风险在无症状性脑梗死患者中更加明显[14]。Petrov等[4]研究结果表明，在5666例无既往卒中病史、无短暂性脑缺血发作或任何卒中症状的睡眠呼吸暂停低风险受试者中，睡眠时间＜6 h作为卒中危险因素在单因素回归分析中具有统计学意义。2014年，Pan等[5]一项针对亚洲人的大型前瞻性研究发现，短睡眠时间（≤5 h）及长睡眠时间（≥9 h）在合并有高血压病的受试者中是脑梗死死亡的危险因素。

本研究的另外一个发现是睡眠质量差的脑梗死患者与睡眠质量好的脑梗死患者相比，存在有更严重的抑郁症状。抑郁症患者存在睡眠障碍的情况非常普遍，睡眠障碍与抑郁可相互影响[15-16]。本研究中，不排除部分脑梗死患者在发病前即有抑郁状态并合并睡眠障碍。睡眠障碍是否促进卒中后抑郁的发生，则需要进一步的研究。

睡眠与脑梗死的相关性是长久以来研究的热点，然而睡眠障碍对脑梗死的影响机制则有待进一步研究。一些临床研究表明，睡眠障碍与肥胖、糖尿病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病等息息相关，睡眠时间＜5 h显著提高高脂血症、糖尿病及肥胖的患病率，而睡眠时间5～6 h则与高血压病、肥胖具有显著相关性[17-18]。这些疾病均为脑梗死的危险因素。睡眠质量有可能通过影响心脑血管病相关危险因素，从而对脑梗死的发病产生影响。

近年来，越来越多研究探索了社会心理压力对心脑血管疾病发病及发展的影响，并认为社会心理压力是心脑血管疾病如心肌梗死及卒中发病的相关危险因素[1]。有研究表明，当社会再适应量表（Social Readjustment Rating Scale，SRRS）得分超过300分时，其罹患卒中的概率是得分低于150分的5.35倍[19]。Ashish等[20]发现44.2%的新发卒中患者发病前1 h至1个月期间有遭遇过心理应激、愤怒、急性滥用酒精、感染、大量应用咖啡、手术或肿瘤、突然的体位改变及强体力活动等11项可能的触发事件，其中心理应激是最常见的触发因素，其比例高达17.6%。Henriette等[7]进行了一项前瞻性研究，结果表明经济压力与脑梗死相关，患者所遭遇的生活事件的累积可增加罹患脑梗死的风险，提示生活事件的累积与罹患脑梗死的风险具有剂量效应关系。另一项前瞻性研究结果则从反方面提示，强社会应激适应能力者遭遇的生活事件更少，与弱社会应激适应能力者相比，发生脑梗死的概率减低了25%，且这种社会适应能力的强弱与脑梗死发病率亦具有剂量效应，社会适应能力最强组与最弱组相比，脑梗死发病率降低了40%[21]。除了心源性脑梗死外，其余不同分型的脑梗死均与应激相关[22]。这些结果均和本研究的结果相符。生活事件对脑梗死的影响机制可能与下丘脑-垂体-肾上腺轴相关，精神紧张应激可以通过对自主神经系统产生影响从而提高个体罹患身心疾病的易感性，且临床及动物实验结果均提示脑梗死前的应激及糖皮质激素浓度的升高与脑梗死不良预后相关[23]。

本研究样本量较小，研究对象仅选择了单一医院的住院患者，对卒中类型未分类，且部分患者在入院前已接受了控制血压、血糖、血脂等治疗，这些可能是导致传统因素如高血压病、糖尿病、血脂等因素在本研究危险因素分析中未达到统计学意义的原因。下一步尚需大样本、多中心、随访观察的深入研究。

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【点睛】本文对急性脑梗死患者的基线和临床特点进行了多因素分析，证实负性生活事件、睡眠持续性均可导致脑梗死的风险升高。