日间嗜睡与急性缺血性卒中短期预后的关系

谢子珍，李常红，孟晓梅，于逢春

脑血管疾病的常见危险因素包括吸烟、酗酒、高血压、糖尿病、高血脂、肥胖等。除此之外，近年来关于睡眠障碍与脑血管病的研究越来越多，但结果存在分歧。日间嗜睡患病率随着年龄的增加而增加[1]。有研究显示对于既往无脑血管病病史的老年患者，日间嗜睡增加缺血性卒中的风险[2]。一项随访长达6年的前瞻性研究发现，日间嗜睡为缺血性卒中的独立危险因素[3]。但也有研究显示不同的结论，如Gangwisch等的研究认为日间嗜睡并非女性缺血性卒中的独立危险因素[4]。本研究旨在探讨日间嗜睡程度与缺血性卒中患者急性期神经功能转归之间的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续纳入2015年6月-9月在北京市海淀医院神经内科住院治疗的发病48 h内急性缺血性卒中患者。

入组标准：①年龄≥18岁；②根据2014年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[5]，符合急性缺血性卒中诊断，包括脑梗死和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）；③发病48 h以内。排除标准：①卒中前有严重认知损害者或痴呆者；②卒中前有严重精神疾病者；③有意识障碍、失语、严重构音障碍、耳聋和严重的视力障碍而影响量表测评者；④存在严重的心、肝、肾、肺等合并症和并发症而不能完成检查者；⑤拒绝参加本项研究者。

1.2 资料收集 收集患者以下信息：①人口学特征：性别、年龄等；②缺血性卒中危险因素：高血压[6]、糖尿病[7]、脑出血[8]、缺血性卒中和TIA病史[5]、高脂血症[9]、心功能衰竭[10]、冠状动脉粥样硬化性心脏病[11]、心房颤动[12]、周围血管病[13]、体质指数（body mass index，BMI）（kg/m2）、吸烟史（一生中连续或累积吸烟6个月或以上者）、饮酒史（平均每天饮酒精量＞50 g）等；③其他资料，包括腰围、颈围、睡眠时间等。

量表测评：入院时测评美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分及日间嗜睡量表[爱波沃斯嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）]，回顾发病前1个月ESS评分，随访发病14 d时NIHSS评分。所有量表均由获得资质的神经科医师专人测评。

1.3 资料分析方法 分析患者发病前1个月ESS评分与基线特点、入院NIHSS评分、入院ESS评分、发病14 d NIHSS评分、发病14 d与发病时NIHSS评分差值（△NIHSS=入院NIHSS-14 d NIHSS）之间的相关性。

根据发病前1个月的ESS评分分组，将ESS≥6分定义为嗜睡组，ESS＜6分定义为非嗜睡组。比较两组入院时NIHSS和ESS评分、发病14 d NIHSS评分。

1.4 统计分析 采用SPSS 19.0软件，计量资料符合正态分布，采用表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分数表示，组间比较采用χ2检验。相关分析采用Pearson相关分析。所有统计量均采用双侧检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 研究期间共纳入106例符合入排标准的急性缺血性卒中患者，其中男性78例（73.6%），女性28例（26.4%），年龄32～94岁，平均（65.6±14.1）岁。

2.2 相关性分析结果 入组患者入院时NIHSS评分平均为（3.67±2.72）分、发病14 d NIHSS评分平均为（2.72±4.05）分、△NIHSS评分平均为（0.96±3.09）分、入院时ESS评分平均为（8.84±7.19）分、发病前1个月的ESS评分平均为（3.32±4.17）分。

在Pearson相关分析中，发病前1个月的ESS评分与入院时NIHSS评分呈正相关，Pearson相关系数r=0.199，P值为0.041；发病前1个月ESS评分与发病14 d NIHSS评分呈正相关，Pearson相关系数r=0.276，P值为0.004；发病前1个月的ESS评分与△NIHSS呈负相关，Pearson相关系数r=-0.189，P值为0.042；发病前1个月的ESS评分与入院时ESS评分呈正相关，Pearson相关系数r=0.407，P值为＜0.001。

2.3 嗜睡组与非嗜睡组临床特点 嗜睡组共28例，平均年龄（67.39±12.57）岁，男性20例（71.4%），女性8例（28.6%）；非嗜睡组共78例，平均年龄（64.64±14.67）岁，男性58例（74.4%），女性20例（25.6%）。嗜睡组入院时NIHSS评分、发病14 d NIHSS评分及入院时ESS评分均显著高于非嗜睡组，△NIHSS显著低于非嗜睡组（表1）。

表1 嗜睡组与非嗜睡组临床特征比较

3 讨论

Jaussent等[3]研究发现，日间嗜睡是缺血性卒中的独立危险因素。但日间嗜睡对缺血性卒中转归的研究甚少。本研究显示发病前1个月存在日间嗜睡情况的急性缺血性卒中患者入院时神经功能障碍及发病14 d神经功能障碍更加严重，提示此类患者急性期病情更容易恶化。

导致日间嗜睡的原因有多种，Whitney等[14]在4578例65岁以上健康人群中调查发现，20%的人群存在日间嗜睡症状，日间嗜睡与种族、抑郁状态、打鼾史、睡眠呼吸暂停综合征、夜间频繁觉醒、服用治疗充血性心力衰竭药物，使用安眠药及久坐的生活方式等相关。在北曼哈顿研究（the Northern Manhattan Study，NOMAS）[15]中发现，日间嗜睡与血糖升高明显相关，而血糖升高为卒中的独立危险因素。Gangwisch等[4]发现，日间嗜睡与代谢性疾病（高血压、糖尿病、高胆固醇血症）及睡眠障碍（包括睡眠时间、鼾声、倒班工作和睡眠不充足）相关，代谢性疾病和睡眠障碍是缺血性卒中的独立危险因素。本研究的缺血性卒中患者中，嗜睡组和非嗜睡组的常见危险因素如高血压、糖尿病、既往卒中病史等并无显著差异，可能与研究的人群不同相关，本研究以急性缺血性卒中为研究对象。另外，也可能与本研究样本量不大有关。

在一项纳入277例缺血性卒中患者的研究中，超过一半的患者存在失眠症状，大约38%的患者在卒中发生前就已经存在失眠症状[16]。中国台湾的一项配对样本前瞻性研究发现，在随访的4年内，失眠组的患者发生缺血性卒中风险为非失眠组的1.54倍。同时，失眠可导致缺血性卒中的复发风险增加，在青年人群中尤为明显[17]。本研究发现日间嗜睡组患者发生缺血性卒中前更易出现失眠症状，与之前的研究结果相似。失眠导致的缺血性卒中的机制目前尚不明确，有研究者认为失眠可能通过炎症反应[18]、内分泌紊乱[19]、代谢失调[20]及交感神经激活[21]等机制导致缺血性卒中。

本研究发现日间嗜睡组患者发病14 d神经功能缺损更严重，急性期病情更易恶化。有研究也显示，缺血性卒中发生后，睡眠障碍会影响神经功能的康复[22]。另外，韩国的一项研究发现，睡眠质量能影响轻型缺血性卒中神经功能的恢复[23]。Leppavuori等报道缺血性卒中患者睡眠质量与日常生活能力呈正相关[24]。睡眠质量下降的患者其日间活动量及注意力均减退，不利于康复训练及功能恢复[25]。

本研究发现，缺血性卒中发病后，两组患者的ESS评分均升高，患者急性期出现日间嗜睡症状或日间嗜睡症状加重。类似的，Brown等[22]发现缺血性卒中后可出现或加重睡眠障碍，包括失眠、日间嗜睡、睡眠质量下降及睡眠呼吸紊乱综合征等。研究证实，缺血性卒中后日间嗜睡症状与卒中部位、神经递质、心理因素、生活环境等多种因素有关[26]。本研究尚且存在一些不足：样本量相对较少，其结论有待进一步大样本研究证实；随访时间短，只随访住院期间的情况，有待于延长随访时间进一步观察患者预后情况；对日间嗜睡的患者未进行干预性研究。在今后的工作中应干预日间嗜睡症状，观察干预治疗对远期神经功能障碍的影响。

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【点睛】本研究对急性缺血性卒中患者的日间嗜睡进行了量表评定，相关性分析显示发病前1个月就存在日间嗜睡的患者其短期预后更差、卒中后日间嗜睡加重。