经颅多普勒超声诊断直窦血栓一例

安立澌，邢英琦，陈培民

经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）是一种无创性超声检查技术，广泛应用于动脉疾病的血流动力学评估。由于颅内静脉解剖的特殊性及静脉血流的低流速，TCD对于颅内静脉疾病的诊断难度较大。文献报道当TCD检测到双侧大脑中深静脉、基底静脉及直窦血流速度均增快时，可诊断为上矢状窦血栓。但是，在其他部位静脉窦血栓时，关于TCD的血流动力学特征尚无报道。

1 病例介绍

患者，男，55岁，因持续性头痛数月、阵发加重30 d，于2015年2月11日来院。既往史：“脑梗死”病史6个月，表现为右手麻，未遗留神经系统损害征象。否认高血压、糖尿病及其他疾病病史。吸烟史20年，20～30支/天，否认饮酒史。查体：左上肢血压120/80 mmHg，右上肢血压130/85 mmHg，心率86次/分，呼吸20次/分，眶下、颈部、枕后血管听诊区未及杂音。神经系统检查：神志清楚，言语笨拙，语速缓慢，记忆力减退，脑神经正常，四肢肌力及肌张力正常，病理反射未引出。心肺腹查体未见异常。实验室检查：血、尿、便常规正常，凝血常规正常，肝功能、血脂、血糖、同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12正常。心电图未见异常；胸片未见异常。影像学检查：头部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）（1.5T）（2014年6月25日）：左侧尾状核及左侧后分水岭急性梗死灶（图1A、B）。头部磁共振动脉成像（magnetic resonance angiography，MRA）（2014年9月13日）：仅表现右侧椎动脉先天发育纤细（图1C、D）。头部磁共振静脉成像（magnetic resonance venography，MRV）（2014年9月13日）：未见异常（图1E、F）。颈部血管超声检查结果（2015年2月11日）：应用彩色超声诊断仪（PHLIPS IU22），双侧颈部动脉未见异常。

TCD（2015年2月11日）:应用TCD（TC8080），2 MHz脉冲探头，全面检查颅内动、静脉，首先排除颅内动脉病变。检测颅内静脉中发现，双侧大脑中深静脉（deep middle cerebral vein，DMCV）血流速度不对称，右侧明显增快（图2A、B）；双侧基底静脉（basal vein，BVR）血流速度不对称，右侧相对增快（图2C、D）；直窦水平未探及明确血流信号。TCD诊断:右侧大脑中深静脉及基底静脉血流速度明显增快，直窦水平探查不清，考虑脑静脉窦血栓形成，建议进一步行头MRV。头部MRV检查结果（2015年2月11日）：直窦近窦汇处显影浅淡，双侧横窦不对称，左侧横窦纤细（图2E、F）。

临床诊断为直窦血栓，给予华法林抗凝治疗，依据凝血四项，将国际标准化比值（international normalized ratio，INR）控制在2.0～3.0之间。门诊随访：患者头痛症状逐渐减轻，治疗1个月后，头痛完全消失。TCD复查结果（2015年3月16日）：RDMCV血流速度恢复正常水平，双侧DMCV流速基本对称（图3A、B）；双侧BVR血流速度基本对称（图3C、D）；直窦水平可探及血流信号（图3E、F），考虑直窦血栓好转。头部MRV复查结果（2015年3月17日）：直窦近窦汇处显影略淡（较2015年2月11日复查充盈程度明显好转），双侧横窦管径对称（图3G、H）。

图1 头疼发作6个月前，头部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、头部磁共振动脉成像（magnetic resonance angiography，MRA）及头部磁共振静脉成像（magnetic resonance venography，MRV）图像

图2 头疼发作时，经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）图像及头部磁共振静脉成像（magnetic resonance venography，MRV）图像

2 讨论

颅内静脉窦血栓（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是好发于年轻人的一种特殊类型的卒中，其年发病率约为5/100万，占卒中的0.5%～1.0%[1-2]，是静脉源性卒中的重要因素。CVST临床表现复杂且不典型，临床上主要有抗凝、抗血小板聚集、溶栓、机械碎栓及血管成形术等方法进行治疗[3-4]。及时准确的诊断对于治疗方法的选择具有重要的指导意义。TCD脑静脉血流动力学研究提供了新的无创手段。近几年来，在一个对脑自动调节功能的研究中报道了直窦的正常血流速度[5]，1994年Wardlaw等[6]报道了显示静脉窦血栓形成的患者脑静脉TCD检测情况，1999年Stolz等[7]报道了脑静脉血流速度增加是静脉和静脉窦血栓形成的间接标准。国内也有了脑静脉血流动力学检测方法的报道[8]。目前，认为双侧大脑中深静脉、基底静脉及直窦血流速度均代偿增快时，是上矢状静脉窦血栓的特征性表现，但TCD诊断其他部位的静脉窦血栓尚无报道。

图3 治疗后，经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）及头部磁共振静脉成像（magnetic resonance venography，MRV）图像

本例TCD在一侧大脑半球探及连续的高流速、低搏动异常血流信号，在诊断CVST之前，首先与脑血管畸形（包括颈内动脉海绵窦瘘、脑动静脉畸形和硬脑膜动静脉瘘）、脑静脉受压相鉴别。该病例无患侧搏动性突眼、球结膜充血，视力减退、搏动性耳鸣等现象；也无外伤史及海绵窦感染病史；头MRI可见左侧尾状核及后分水岭为陈旧性脑梗死灶，脑沟、脑回正常，也未见条状血管流空信号；头MRA、MRV也未见异常血管团；TCD表现：异常的高流速、低搏动血流信号进行压颈试验后，血流速度下降并不明显（图4A）；经颅彩色多普勒超声（transcranial color code sonography，TCCS）（图4B、C）可观察到高流速、低搏动异常血流信号为大脑中深静脉。

图4 右侧大脑中深静脉的经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）及经颅彩色多普勒超声（transcranial color code sonography，TCCS）图像

综上，排除脑血管畸形和脑静脉受压的可能，诊断为直窦不完全血栓形成。本例患者TCD血流动力学的特殊性改变源于同时存在颅内深静脉的先天走行变异。正常情况下，颅内深静脉的解剖走行是上矢状窦、直窦及双侧横窦4根颅内静脉在窦汇处汇合一点（图5A）。结合MRV结果，本研究可以观察到本例患者的4根颅内静脉并未汇合一点（图5B、C）。针对超声及MRV检查结果，临床采用抗凝治疗，约1个月后复查直窦血栓明显好转，患者一般临床症状明显改善。

图5 颅内静脉的正常解剖图与颅内静脉走行变异的头部磁共振静脉成像（magnetic resonance venography，MRV）的对比

因此，当TCD检查发现一侧DMCV、BVR血流速度明显增高时，也应考虑存在脑静脉窦血栓的可能。目前，对于颅内静脉血栓的影像学诊断方法包括超声、DSA和MRV。TCD安全、无创、可重复性强，可作为静脉窦血栓诊断一种新的手段，同时，也可以弥补DSA、MRV不能实时提供脑血流动力学状态的不足，对评价脑静脉和脑静脉窦血栓形成的治疗方法和预后有重要的临床意义。

1 Bousser MG，Ferro JM.Cerebral venous thrombosis：anupdate[J].Lancet Neurol，2007，6：162-170.

2 Saposnik G，Barinamementeria F，Brown RD Jr，et al.Diagnosis and management of cerebral venous theombosis：a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2011，42：1158-1192.

3 马士程，孟然，李思颉，等.颅内静脉窦血栓形成诊断和治疗的进展[J].中国脑血管病杂志，2012，9：656-660.

4 吉训明.颅内静脉窦血栓形成诊治需要明确的问题[J].中国脑血管病杂志，2012，9：617-619.

5 Aaslid R，Newell DW，Stooss R，et al.Assessment of cerebral autoregulation dynamics from simultaneous arterial and venous transcranial Doppler recording in humans[J].Stroke，1991，22：1148-1154.

6 Wardlaw JM，Vaughan GT，Steers AJ，et al.Transcranial Doppler ultrasound findings in venous sinus thrombosis.Case report[J].J Neurosurg，1994，80：332-335.

7 Stolz E，Kaps M，Dorndorf W.Assessment of intracranial venous hemodynamics in normal individuals and patients with cerebral venous thrombosis[J].Stroke，1999，30：70-75.

8 马欣，华扬，凌晨，等.脑静脉血流动力学检测[J].中华超声影像学杂志，1998，7：169-171.