卵圆孔未闭介入封堵术前后脑血流自动调节监测一例报道

马虹印，靳航，郭珍妮，邢英琦，吕珊，杨弋

1 病例介绍

女性患者，49岁，因“间断头痛20余年，加重1个月余，左侧肢体活动不灵1 d”于2014年4月9日就诊我院门诊。长期慢性头痛病史，情绪变化、生活习惯改变易诱发，休息或自服“去痛片”后可缓解，否认头痛先兆症状。上述症状反复发作，近1个月余加重，表现为头痛频率增加，持续时间延长。1 d前于看电视起身时发现左侧肢体活动不灵，上肢持物不稳，手指精细活动差，下肢尚可扶墙行走，遂就诊于神经内科门诊。近1个月饮食尚可，睡眠较差，大小便如常，体重未见明显变化。

既往史：1年前发作性偏侧（具体哪侧述不清）肢体麻木1次，约10 min完全缓解，未系统诊治。否认高血压、糖尿病、心脏病病史。否认肝炎、结核病史。否认血管炎、风湿免疫系统疾病病史。否认吸烟、饮酒史。否认脑血管病家族史。

查体：血压：左侧126/70 mmHg，右侧132/72 mmHg，神清语利，双侧瞳孔等大同圆，直径3 mm，直、间接对光反射灵敏，脑神经查体阴性，左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力5级，左侧肌张力稍低，右侧肌张力正常，双侧腱反射对称引出，左侧巴宾斯基征、夏道克征阳性，无项强，克尼格征阴性。左侧偏身痛觉减退，深感觉未见明显异常。美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分3分。心肺腹查体未见异常。

辅助检查：血常规：大致正常。空腹血糖：5.41 mmol/L；血脂：胆固醇6.93 mmol/L，甘油三酯0.74 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.56 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.92 mmol/L。心电图：未见异常。头部计算机断层扫描（computed tomography，CT）（2014年4月9日）：未见异常高密度影。头部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）（2014年4月10日）：右侧基底节区、放射冠脑梗死急性期。双侧多发腔隙性脑梗死及缺血灶（图1A，B）。经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）（2014年4月9日）：未见异常。对比增强经颅多普勒超声（contrastenhanced transcranial Doppler，c-TCD）发泡试验（2014年4月9日）：阳性——支持右向左分流（right-to-left shunts，RLS）（潜在型，大量）（图1D，E）。心脏彩色超声（2014年4月9日）：发泡试验阳性，可疑卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO，图1C）。脑血流自动调节（cerebral autoregulation，CA）监测（2014年4月10日）：双侧CA能力减弱，右侧为著（图4A）。头痛影响测验（headache impact test-6，HIT-6）[1]问卷评分：65分（用于评价头痛对患者工作、生活及社会功能的影响，分数越高提示影响程度越大，60分以上提示严重影响）。反常栓塞风险量表（risk of paradoxical embolism，RoPE）[2]评分：7分。

图1 患者封堵术前1个月头MRI、心脏彩超、发泡试验等辅助检查资料

图2 患者术中资料

临床诊断：急性脑梗死（右侧基底节区、放射冠）、无先兆型偏头痛、RLS（PFO可能性大）、血脂代谢异常——高胆固醇、高低密度脂蛋白血症。

治疗经过：脑梗死急性期给予抗血小板聚集、改善循环、营养神经、调整血脂及对症支持治疗，急性期过后给予适当肢体功能康复。1个月后患者于我院心外科行PFO介入封堵手术，术中过程顺利，应用超声监测证实封堵器效果良好，异常分流消失（图2A，B），术后应用阿司匹林100 mg，每日1次，餐后口服，疗程1年。术后1、3、6和12个月分别复查c-TCD发泡试验（图3A，B）、心脏彩超（图3C）均提示未见明显RLS。随访1年，患者自觉头痛频率及程度较前有所改善，HIT-6评分38分，未再出现卒中发作。

图3 患者术后1年随访资料

为了明确介入封堵术对该患者CA的影响，医生分别于封堵术前1 d（2014年5月7日）、术后3 d（2014年5月11日）、术后1个月（2014年6月9日）对该患者CA功能进行动态评估，应用TCD联合手指血压连续监测法（finger photoplethysmography，Finapres）实时记录双侧大脑中动脉主干血流速度和平均动脉血压，通过传递函数（transfer function analysis，TFA）[3]来导出CA功能参数，以相位差（phase difference，PD）来评估患者调节功能是否受损（PD取值为0°～90°，小于40°提示调节功能降低，0°提示调节功能完全丧失）。动态CA监测结果如图4B、C、D。

2 讨论

卵圆孔是房间隔中部的裂隙，胎儿时期作为一个血液从右心房流入左心房的生理通道，以维持胎儿的血液循环。出生后由于左心房压力高于右心房，从而使卵圆孔在解剖上闭合，但仍有部分人在3岁以后卵圆孔仍未关闭，称为PFO。若同时存在右心房压力高于左心房（如心动、呼吸周期中两房的压力变化、增加胸腔压力动作等因素），血液即可通过异常压力梯度发生RLS。PFO是导致RLS最常见的原因，可达95%[4]。

图4 患者动态脑血流调节监测频谱图

近年来国内外研究表明PFO与偏头痛[5-9]、隐源性卒中[10-12]及脑白质病变[13]有着密切关系，但其中仍存在诸多争议。PFO导致脑卒中及偏头痛的机制尚未阐明，可能的学说认为，由于RLS的存在，静脉系统脱落的微栓子及未被肺组织灭活的血管活性物质（如5-羟色胺）从右心房经过未闭的卵圆孔直接进入左心房，从而进入体循环，其中进入脑循环的物质可引发卒中及偏头痛[7，9，14]。除反常栓塞学说外，其他可能的机制还包括：由于RLS所导致的一过性低氧血症[14]；PFO本身作为异常通道即可形成血栓通过血液进入脑循环[15]。然而，这些假说仍然不能完全解释上述疾病的发生，因为脑组织有其自身保护机制——CA。CA是动脉血压或脑灌注压在很大范围内波动时，脑阻力血管通过收缩和舒张维持脑血流量相对稳定的能力[16]，可避免脑组织发生过灌注或低灌注。而在脑灌注正常的人群中，脑血管可通过清除栓子等杂质来避免缺血事件的发生[17]。若CA受损，脑灌注有过低的风险，可导致栓子及其他杂质清除能力下降，卒中风险便随之大大增加。由此研究人员推断，除反常栓塞学说外，CA受损所引发的脑灌注异常也可能作为病理生理机制中重要的组成部分，共同参与到PFO相关疾病中。

国内外学者亦对偏头痛及隐源性卒中人群进行了CA相关研究，认为CA在上述疾病中有不同程度受损[18-20]，但并未提出CA受损与潜在临床因素的关联。最近，Guo等[21]在偏头痛患者的CA研究中，将偏头痛患者根据是否存在RLS及分流量大小分组，得出RLS组的偏头痛患者CA显著低于无RLS组，且分流量越大，CA受损越严重，证实了PFO患者确实存在CA受损，且CA状态可能与有无RLS及分流量密切相关，这可能是PFO与偏头痛和隐源性卒中相联系的纽带。

本案例借助封堵术为研究手段，前瞻性地探究PFO患者封堵术前后CA的变化。脑梗死急性期患者CA监测提示双侧PD均低于正常，且右侧较左侧差（图4A）。虽然头部MRI提示右侧新发脑梗死，但梗死面积并不大，双侧CA下降并不能完全用急性期脑梗死解释，提示该患者可能在此次脑梗死前已存在双侧CA受损。为了排除急性脑梗死对CA的影响，医生于封堵术前1 d再次行CA监测，结果提示右侧PD虽较急性期有所恢复，但双侧PD仍未恢复至正常（图4B）。双侧PD在封堵术后3 d、术后1个月随访中均较术前有显著改善（图4C，D），提示CA功能在术后好转。对该患者的动态CA监测证明，PFO患者CA可在一定程度上受损，这可能是除反常栓塞外PFO所致卒中及偏头痛的另一潜在机制；介入封堵术可关闭卵圆孔从而改善患者的CA状态。

近几年随着TCD、近红外光谱等技术的发展，使得脑血流速度的实时监测成为可能，动态CA监测迅速成为研究脑血管病的重要手段之一，已被广泛用于脑梗死、蛛网膜下腔出血和颈动脉狭窄的研究。而在本案例，医务人员首次利用PFO介入封堵手术为手段，动态监测PFO患者手术前后的CA状态，证实PFO患者可能存在CA受损，并且关闭PFO后CA可一定程度恢复，为PFO相关疾病的致病机制探讨提供依据，但该结论仍需大样本、随机对照试验来进一步验证。

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