中国急性缺血性卒中血管内治疗现状初步调查

中国卒中中心联盟急性缺血性卒中血管内治疗协作组（Acute Ischemic Stroke

Corporation Group of Endovascular Treatment，ANGEL）（执笔：霍晓川，高峰）

2015年中旬，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）血管内治疗在经历了几轮寒冬后，终于迎来了期盼已久的春天。5项随机对照试验相继在《新英格兰杂志》发表了阳性结果，证实了血管内治疗在救治急性前循环大血管闭塞中的重要作用[1-6]。随后，国内外更新及制定了指南[7-8]，给予血管内治疗最高级别证据推荐（Ⅰ类，A级证据），这是首次在急性缺血性卒中对血管内治疗使用此类推荐，指南中提出了急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。

然而，随着血管内治疗救治急性缺血性卒中已蔚然成风，诸多待解决的问题摆在医务工作者面前，统一的规范和质量的控制是首要解决的问题之一。为配合中国卒中中心联盟和卫计委国家质量控制中心实施AIS血管内治疗质量控制和持续质量改进，中国卒中学会神经介入分会拟成立“中国卒中中心联盟——急性缺血性卒中血管内治疗协作组（Acute Ischemic Stroke Corporation Group of Endovascular Treatment，ANGEL）”，旨在配合卫计委神经疾病质控中心质量安全监控和持续改进，促进中国急性缺血性卒中血管内治疗事业的发展。在ANGEL成立伊始，对各中心开展了一项调查，旨在初步了解中国AIS血管内治疗现状，为进一步规范AIS血管内治疗，开展有针对性的培训奠定基础。

1 资料与方法

调查表发放日期为2016年3月7日，截止日期为2016年3月14日。ANGEL首批中心为170家，接收到调查通知的单位为110家。设计的调查问卷主要包括以下内容：中心名称、医院等级、所在城市、医院床位数、神经科病房床位数、用于AIS救治的床位数、实施AIS血管内治疗的科室（多选选项：神经内科；神经外科；神经介入科；介入科；其他）、接收AIS急诊转诊的医院数量（辐射医院数量）、医院辐射的当地人口数量（万人）、AIS患者绿色通道首诊科室（多选选项：神经内科；神经外科；神经介入科；介入科；其他）、电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）是否24 h开放、CT血管成像（CT angiography，CTA）是否可24 h实施、磁共振（magnetic resonance，MR）是否24 h开放、全脑血管数字减影血管成像（digital subtraction angiography，DSA）是否24 h可使用、目前是否已开始实施AIS血管内治疗、开始实施AIS血管内治疗的时间、可实施AIS血管内治疗的方式（多选选项：动脉溶栓；机械取栓；球囊扩张；支架成形；血栓抽吸）、累计实施AIS血管内治疗的患者数量、过去1年内实施AIS血管内治疗的患者数量、AIS血管内治疗患者的再出血比率（单选选项：＜5%，5%～10%，10%～15%，15%～20%，＞20%）、急性大血管闭塞患者血管内治疗后的卒中溶栓分级（Thrombolysis in Cerebral Ischemia Scale，TICI）2b-3比率（单选选项：＜50%，50%～60%，60%～70%，70%～80%，80%～90%，＞90%）、急性大血管闭塞患者血管内治疗后90d的良好预后——改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分0～2比率（选项：＜10%，10%～20%，20%～30%，30%～40%，40%～50%，50%～60%，＞60%）、如果ANGEL组织的AIS血管内治疗培训包括以下内容，哪些您较为感兴趣（多选选项：急性缺血性脑血管病的病理生理、急救流程的建立和完善、神经科评分系统、急性期无创影像判读、急诊静脉溶栓、桥接治疗关键技术、重症患者管理、危险因素控制、患者选择、急诊治疗材料选择和技术规范、取栓技巧、术中决策及突发问题处理、并发症预防和处理、取栓技术的关键指标控制、血管内药物选择应用技巧、模拟器取栓练习、基地医院导管室取栓实践、医患沟通和神经介入临床研究设计）。

表1 调查中心的基本情况

2 结果

2.1 各中心的基线资料、影像设备开放情况调查结果 医院等级以三级甲等占81.8%，床位数的中位数为1800张（四分位间距1000～2350），神经科床位中位数为170张（四分位间距108～288），用于AIS救治的床位数为20张（四分位间距10～60），辐射下级医院10个（四分位间距8～20），医院辐射的当地人口数量300万（四分位间距100万～600万），实施AIS血管内治疗的科室以神经内科（61.2%）和神经外科（18.0%）为主，AIS患者绿色通道首诊科室以神经内科（64.1%）和急诊科（10.2%）为主。全部中心CT检查24 h开放，CTA的24 h开放比率为59.1%，MR为30.0%，DSA为99.1%。详细信息见表1。

2.2 各中心开展AIS血管内治疗的情况及效果各中心累积实施AIS血管内治疗病例的中位数为40例（四分位间距10～100例），过去1年内实施AIS血管内治疗的患者中位数为20例（四分位间距5～34例），1年内各中心累计完成2515例AIS血管内治疗，完成50例以上的中心16家（14.5%）。AIS血管内治疗患者的再出血比率＜5%最多，占45.7%。年10例以上中心，血管内治疗后的再通（TICI 2b-3）比率81%～90%最多，占32.9%。90 d的良好预后（mRS 0～2）比率50%～60%最多，占33.8%。再通率60%以下的中心占年开展10例以上中心的比率为8.6%，颅内出血在10%以上的中心比率为24.3%，90 d功能独立（mRS 0～2）在40%以下的中心比率为8.8%（表2）。

2.3 培训的意向 针对培训的调查显示术中决策及突发问题处理，急诊治疗材料选择和技术规范，并发症预防和处理为最为关注的3项内容，具体比率见表3。

3 讨论

ANGEL是我国首个AIS血管内治疗的多中心协作组织，对AIS血管内治疗的发展有着深远意义。ANGEL致力于促进我国AIS血管内治疗领域科研及救治水平的提高，促进多中心、多学科联合互助下实施AIS血管内治疗模式的发展，缩小我国与欧美发达国家在AIS血管内治疗中救治水平的差距。在本次调查中，集中有效地对ANGEL的中心AIS血管内治疗相关的基本情况进行了调查，调查的中心遍布国内25个省的64个城市，能有代表性地体现中国AIS血管内治疗的现状和进一步的培训需求。

表2 开展AIS血管内治疗的情况

急诊入院的每一位AIS患者都需要实施神经影像对病情进行评估，包括平扫CT，CTA，CT灌注成像（CT perfusion，CTP），MR血管成像（MR angiography，MRA），弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）及MR灌注成像（MR perfusion，MRP）等。神经影像在AIS血管内治疗中发挥着以下几个方面的作用[9]：①排除颅内出血；②判断颅内闭塞血管及侧支循环；③评估梗死核心及可挽救脑组织；④指导制订决策。AIS血管内治疗的几项阳性试验均通过影像指标筛选入组患者的试验，排除不可逆性梗死区域较大的患者。本调查结果显示，CTA的24 h开放比率为59.1%，MRI为30.0%。这一比例表明，很多中心在实施AIS血管内治疗是基于平扫CT，多模式影像的评估率仍然较低。在AIS血管内治疗的急救流程中，通过快速有效的神经影像技术快速排除存在较大梗死核心（平扫CT中ASPECTS评分较低，多模式CTA中侧支循环较差，CTP提示大的梗死核心）的患者尤为重要，并且要尽量减少因影像检查带来的院内延误[10]。因此，在中国人群中探索适合急诊影像检查技术，提高AIS血管内治疗救治效率，是广大医学研究人员进一步努力的方向。

表3 各中心培训意向

目前《国际缺血性卒中血管内介入治疗培训指南：国际多组织共识》对于医生的要求推荐达到的指标为[11]：成功再通（TICI 2b-3）至少达到60%，新区域的栓塞少于15%，症状性颅内出血（例如临床症状加重的脑实质血肿）发生率少于10%。本数据结果表明再通率60%以下的中心占年开展10例以上中心的比率为8.6%，颅内出血在10%以上的中心比率为24.3%，90 d功能独立（mRS 0～2）在40%以下的中心比率为8.8%。根据此数据可发现我国仍然和国际的最低标准有一定的差距，在过去的一年中，调查的110家中心累积治疗了AIS患者2515例，而且多数中心的病例在近一年较以往有显著的增加。因此，中国AIS血管内治疗数量逐渐增加的同时，如何规范地实施AIS血管内治疗，如何有效地提高临床医生的技术，改善治疗效果，是当前急需解决的问题。ANGEL的成立为解决这一问题建立了一个良好的开端，ANGEL将针对AIS血管内治疗的整个流程，开展一系列的规范化培训。

本次调查针对即将开展的培训内容也进行了调查，调查显示各中心最为关注的内容主要是术中决策及突发问题处理，急诊治疗材料选择和技术规范，并发症预防和处理这三个方面，其次为操作技巧、流程及用药的规范化。在调查问卷中，还调查了各个中心对培训的建议和意见，每个中心都表现出对于AIS血管内治疗流程规范化的关注以及对早期开展培训的渴望，ANGEL根据调查的结果设置了各中心较为迫切需要的培训课程，期待为提高中国AIS血管内治疗贡献力量。

1 Berkhemer OA，Fransen PS，Beumer D，et al.A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke[J].N Engl J Med，2015，372：11-20.

2 Goyal M，Demchuk AM，Menon BK，et al.Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke[J].N Engl J Med，2015，372：1019-1030.

3 Campbell BC，Mitchell PJ，Kleinig TJ，et al.Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection[J].N Engl J Med，2015，372：1009-1018.

4 Saver JL，Goyal M，Bonafe A，et al.Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PAvst-PA alone in stroke[J].N Engl J Med，2015，372：2285-2295.

5 Jovin TG，Chamorro A，Cobo E，et al.Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke[J].N Engl J Med，2015，372：2296-2306.

6 Fisher M，Wakhloo A.Dawning of a new era for acute stroke therapy[J].Stroke，2015，46：1438-1439.

7 Powers WJ，Derdeyn CP，Biller J，et al.2015 American Heart Association/American Stroke Association focused update of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment：A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2015，46：3020-3035.

8 高峰，徐安定.急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015[J].中国卒中杂志，2015，10：590-606.

9 Zerna C，Assis Z，d'Esterre CD，et al.Imaging，intervention，and workflow in acute ischemic stroke：The Calgary approach[J].AJNR Am J Neuroradiol，2015.[Epub ahead of print]

10 Menon BK，Campbell BC，Levi C，et al.Role of imaging in current acute ischemic stroke workflow for endovascular therapy[J].Stroke，2015，46：1453-1461.

11 Lavine SD，Cockroft K，Hoh B，et al.Training guidelines for endovascular ischemic stroke intervention：An international multi-society consensus document[J].AJNR Am J Neuroradiol，2016.[Epub ahead of print]