纤维支气管镜在危重病患者气道管理中的应用

韩智国　姬峰　彭兴男　赵廷　熊亮

【关键词】 纤维支气管镜；危重病患者； 气道管理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.01.071

纤维支气管镜（纤支镜）除用于呼吸系统疾病的诊断和治疗外， 还广泛应用于危重病患者人工气道的管理， 对86例危重病患者， 运用床旁纤支镜清除痰痂、气道内肉芽肿、肺泡灌洗及细菌培养等， 取得了良好的效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组86例选取本院ICU 2009年6月～2014年6月收治的危重病患者。其中气管切开36例， 气管插管50例；男53例， 女33例；基础疾病为重症肺炎20例， 慢性支气管炎急性发作38例， 脑梗死5例， 多发性肋骨骨折11例， 重度颅脑损伤12例。

1. 2 纤支镜检查指征 ①肺部感染患者呼吸困难加重尤其吸气性呼吸困难， 考虑痰液阻塞气道， 经常规吸痰、雾化治疗不能好转45例。② 呼吸困难急性加重， 局部肺野呼吸音减弱或消失， 胸片提示肺不张， 考虑分泌物阻塞16例。③长期气管插管， 拔管困难， 吸痰管不能顺利进入气管远端， 可能有气管狭窄， 气管内肉芽肿形成者10例。④明显肺部感染， 抗生素治疗效果差， 需肺泡灌洗及细菌培养者15例。

1. 3 方法 所有患者均在ICU床旁进行， 严格按支气管镜操作规范检查治疗， 术前禁饮、禁食6 h， 患者取平卧位， 头稍后仰， 垫高肩部， 持续心电监护、血压和经皮血氧饱和度监测， 操作前15 min给予高浓度氧气吸入， 经气管插管滴入2%利多卡因2～4 ml局部黏膜麻醉， 麻醉满意后自气管插管插入纤支镜， 依次对气管、主支气管、叶支气管、肺段进行检查， 吸出气管内分泌物， 若发现坏死组织、脓痂、及痰栓者可用咬检钳咬出。到达病变肺段后使用封闭式无菌吸痰管与纤维支气管镜连接采集痰液， 分送细菌、真菌培养、药物敏感试验。对痰液黏稠不易吸出者行支气管肺泡灌洗治疗；有肉芽肿形成致气管狭窄者应清除肉芽肿， 或施放支架等治疗。操作时要严密观察患者心率、血压、经皮血氧饱和度、神志等变化。当出现烦躁、经皮血氧饱和度下降至85%或心率>130次/min或心率<60次/min时， 应停止操作， 将纤支镜退至气管内， 经活检孔道给入高浓度氧气吸入， 待血氧饱和度>95%、心率<110次/min或心率>60次/min再入镜。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 86例患者共行纤支镜检查136次， 经纤支镜留取痰标本共96次， 痰培养阳性为78次（81.25%）；纤支镜检查前经吸痰管留取的痰标本共172次， 痰培养阳性102次（59.30%）， 痰培养阳性率比较， 前者明显高于后者， 差异有统计学意义（P<0.05）。

2. 2 拔管困难者10例中有2例气管软骨坏死致气管塌陷给予气管支架治疗， 5例有肉芽肿形成给予介入治疗， 余3例为气管壁痰痂形成支气管狭窄， 清除痰痂后顺利拔管。

2. 3 16例肺不张患者经清除痰痂48 h后复查胸片全部复张。

2. 4 86例患者纤支镜检查治疗后pH、动脉血氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）、血氧饱和度（SaO2）等动脉血气指标均较治疗前明显改善（P<0.05）。见表1。

2. 5 并发症 操作过程中所有患者均有心率加快、不同程度的血氧饱和度下降， 心率>130次/min者20 例， 房性心动过速1例， 无严重并发症发生。

3 讨论

人工气道建立后， 一方面吸入的气体失去了鼻腔的温化、湿化和净化作用， 呼吸道黏膜干燥， 黏液纤毛系统损伤， 排出异物的能力大大降低， 痰液不易咳出， 容易在人工气道内形成痰痂， 阻塞气道， 出现呼吸困难；另一方面由于气管插管对气管黏膜的压迫刺激， 可引起呼吸道炎症反应， 使呼吸道黏膜糜烂、溃疡， 导致细菌感染[1]， 加重气道阻塞， 此时采用内科常规治疗， 如鼓励咳嗽、翻身拍背、雾化吸入、反复吸引等往往无效， 且该类患者易发生肺不张， 不及时治疗有可能危及患者的生命。此时进行纤维支气管镜检查及镜下治疗， 冲洗和吸取下呼吸道分泌物， 使呼吸道通畅， 可改善患者的通气与换气功能， 缓解低氧血症、高碳酸血症， 最终缓解患者的病情[2]。本文气道痰液阻塞45例， 分泌物阻塞致肺不张 16例， 通过纤支镜治疗呼吸困难均得到缓解， 长期气管插管对气管壁的压迫可导致气管黏膜损伤及气管软骨软化形成局部肉芽肿或气管塌陷致气管狭窄， 出现拔管困难；本文10例拔管困难者， 通过纤支镜检查明确了拔管困难原因， 及时得到有效救治， 顺利拔管。经纤支镜留取痰标本进行痰培养优于常规吸痰[3]， 与常规吸痰比较， 经纤支镜使用封闭式无菌吸痰管采集病变肺段痰液做痰培养具有标本易采集、痰培养阳性率高、无污染、结果准确等优点， 对指导临床用药有重要意义。

纤支镜进行气道管理具有以下优点：①可直视下吸痰， 减少盲目吸痰造成气道黏膜损伤、同时达到常规吸痰不能到达的部位， 合理地运用支气管冲洗、负压吸取分泌物， 钳取坏死组织， 血块， 清除呼吸道阻塞物， 使管腔在短时间内解除阻塞， 有助于肺复张[4]。②可直接留取下呼吸道标本行病原学检查指导临床抗生素应用。③长期气管插管、拔管困难者， 纤支镜检查可明确拔管困难原因， 给下一步治疗提供依据。④安全有效， 值得临床推广应用。本组患者未发生出血、窒息、心脏骤停等严重并发症。

参考文献

[1] 施毅， 陈正堂.现代呼吸病治疗学.北京：人民军医出版社， 2002：11.

[2] 蒋和平.纤维支气管镜检查在呼吸内科急症中的应用.中国现代医生， 2009， 47（1）：146-147.

[3] 夏国际， 徐劲松， 黄国明， 等.纤维支气管镜在机械通气和合并肺部感染的应用.中国医师进修杂志， 2006， 29（1）：52-53.

[4] 徐舒平， 王铭栋， 于淼.经纤维支气管镜糜蛋白酶灌洗治疗感染性肺不张20例.实用医学杂志， 2008， 24（23）：4100-4101.

[收稿日期：2015-07-16]