人工肱骨头置换术与肱骨近端锁定钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折

人工肱骨头置换术与肱骨近端锁定钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折*

徐红革王良恩邱志杰杨勇

(眉山市人民医院骨科, 四川 眉山 620010)

【摘要】目的探讨人工肱骨头置换术与肱骨近端锁定钢板内固定(LPPH)治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效。方法采用随机双盲法设计将90例老年复杂肱骨近端骨折患者分为人工肱骨头置换术组(置换组)和肱骨近端锁定钢板内固定组(内固定组)各45例，内固定组患者行切开复位LPPH，置换组患者行人工肱骨头置换术。比较两组患者术后Neer功能评分及疗效。结果内固定组手术时间、术中出血量和骨折愈合时间分别为(67.49±10.81)min、(214.81±24.72)ml和(16.27±3.08)周，均显著低于对照组(P<0.05)；两组间患者手术优秀率分别达到33.33%和31.11%，两组间差异无统计学意义(P>0.05)；内固定组日常生活、活动范围和Neer总评分分别达到(24.52±3.76)分，(25.20±3.87)分和(81.84±3.0)分，显著高于置换组(P<0.05)，两组治疗后疼痛评分间差异无显著统计学意义(P>0.05)。结论人工肱骨头置换术与肱骨近端锁定钢板固定治疗老年复杂肱骨近端骨折均能获得理想的治疗效果，肱骨近端锁定钢板内固定手术出血量更少，愈合更快，人工肱骨头置换术术后Neer功能恢复更好，值得推广。

【关键词】老年； 复杂肱骨近端骨折； 人工肱骨头置换术； 肱骨近端锁定钢板固定

【中图分类号】R 681.41【文献标志码】A

基金项目：四川省卫生厅科研课题(110393)

收稿日期：( 2014-12-24； 编辑： 何兴华)

The curative effect of artificial humeral head replacement and proximal humerus locking plate fixation on treatment of senile complex of proximal humeral fracturesXU Hongji, WANG Liangen, QIU Zhijie,etal

(DepartmentofOrthopedics,ThePeople'sHospitalofMeishan,Meishan620010,Sichuan)

Abstract【】ObjectiveTo investigate curative effect of artificial humeral head replacement and the proximal humerus locking plate fixation on treatment of senile complex of proximal humeral fractures. Methods90 patients with senile complex proximal humerus were divided into artificial humeral head replacement group (the fracture replacement group=45) and proximal humerus locking plate fixation group (the internal fixation group=45) by a randomized double blind method. The fracture replacement group treated with open reduction and the internal fixation groups treated with artificial humeral head replacement. The operation situation, postoperative score and efficacy of Neer function of two groups were compared. ResultsThe operation time, bleeding volume and fracture healing time of the internal fixation groups were (67.49±10.81) min, (214.81±24.72) ml and (16.27±3.08) w respectively, were all significantly lower than those of the control group (P<0.05). The operation excellence rate of two groups were reached 33.33% and 31.11%, the difference between the two groups had not statistically significant (P>0.05).The scope of activities of daily life and the total score of Neer of the internal fixation groups were (24.52±3.76)%, (25.20±3.87) and (81.84±3)% respectively, were all significantly higher than those of the replacement groups (P<0.05).The pain score after treatment differences between two groups had no significant statistical significance (P>0.05). ConclusionThe artificial humeral head replacement and proximal humerus locking plate fixation in the treatment of the senile complex proximal humerus fractures all has ideal treatment effective. The proximal humerus locking plate fixation operation had less blood loss, faster healing while the artificial humeral head replacement for the postoperative functional recovery of Neer better.

【Key words】Elderly; Complex fractures of proximal humerus; Humeral head replacement; Proximal humerus locking plate fixation

肱骨近端骨折较为常见，占全身骨折的4%~9%，常发生于老年人群，治疗不当可引起肩关节无力、疼痛、僵硬以及功能丧失[1]。特别是三分和四分骨折，骨折的固定性差，手术治疗难度较大，术后肱骨头的坏死率、残疾发生率较高[2]。目前，临床上对于复杂肱骨近端骨折首选手术治疗，包括人工肱骨头置换术与肱骨近端锁定钢板固定等，取得了确切的效果，但在具体治疗方法选择方面至今仍存在很大争议[3]。本研究分别采用人工肱骨头置换术与肱骨近端锁定钢板固定(LPPH)治疗老年复杂肱骨近端骨折患者，探讨其疗效及安全性，旨在为老年复杂肱骨近端骨折治疗方法的选择提供参考，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组90例肱骨近端骨折患者术前均经X线片、CT检查及三维重建以明确有移位的三、四部分骨折，且无严重影响骨折愈合的基础疾病。其中男性53例，女性37例；年龄54~81岁，中位年龄(63.40±11.75)岁；左侧肱骨骨折49例，右侧41例，Neer骨折分型三部分骨折55例，四部分骨折35例。采用随机双盲法设计将90例老年复杂肱骨近端骨折患者分为对照组和观察组，每组均为45例，两组在年龄、男女比、骨折部位及Neer分型等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2手术方法两组患者均采用颈丛阻滞麻醉或全身麻醉，患肩垫枕。内固定组行肱骨近端锁定钢板内固定，患者取平卧位，在关节前内侧弧形切口，分开胸大肌和三角肌间隙，分离三角肌内侧缘，显露头静脉并保护。三角肌拉向外侧，复位大、小结节，复位满意后用克氏针临时固定骨折处。选择合适的长度锁定加压钢板。首枚螺钉应置入锁定钢板的加长孔中，以便调整钢板的高度。在骨折达到了良好复位钢板位置确定后，通过导引套筒置入头部锁定螺钉，骨干远端至少置入3枚螺钉。如最后的透视图像显示有脱位者，应同时修复关节囊，有肩袖损伤行修补。最后放置负压引流，逐层缝合，关闭伤口。置换组行人工肱骨头置换术，患者取仰卧位，取肩关节前内侧切口，显露头静脉并保护。上肢轻度外展并向外侧牵开三角肌，钝性分开三角肌下滑囊，显露附着于喙突的喙肱肌肌腱、肱二头肌短头腱和经过结节间沟的肱二头肌长头，切开关节囊，显露关节盂、肱骨头及大结节，行肱骨近端截骨，取出肱骨头并测量大小，逐号扩大肱骨上端髓腔，通过置人假体试模选择相应的人工肱骨头假体。冲洗关节腔，复位肱骨头，修复损伤的肩袖，放置负压引流，逐层缝合切口。两组患者术后患肢三角带悬吊，常规使用抗生素，负压引流1～2d。术后第1天即开始肩关节摆动锻炼，两周行肩关节上举锻炼。术后4～6周摄X线片。根据骨痂生长和骨折愈合情况，行肩关节主动功能锻炼，增加前屈、外旋、内旋、内收的功能锻炼。3个月后行力量锻炼并加强各方向的主、被动的功能锻炼。

1.3观察指标及疗效标准术后比较两组患者手术情况，术后Neer功能评分。Neer肩关节功能评分分为解剖位置10分，活动度25分，功能30分和疼痛35分，总分100分，Neer总评分为各部位评分之和。疗效标准参照李杰文等[4]文献中公布的标准：Neer总评分90分以上定为优，80~90分定为良，70~79定为可，70分以下定为差。优良率=优+良。

2结果

2.1两组手术情况比较内固定组手术时间、术中出血量和骨折愈合时间分别为(67.49±10.81)min、(214.81±24.72)mL和(16.27±3.08)周，均显著低于置换组(P<0.05)，见表2。

表2　两组手术情况比较

2.2两组患者手术优良率比较内固定组和置换组手术优秀率分别为33.33%和31.11%，两组间差异无统计学意义(P>0.05)；两组优良率分别为75.56%和77.78%，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3两组术后Neer评分比较两组治疗前疼痛、日常生活、活动范围和Neer总评分间差异均无统计学意义(P>0.05)；术后两组患者疼痛、日常生活、活动范围和Neer总评分较术前均显著提高(P<0.05)，其中置换组日常生活、活动范围和Neer总评分分别达到(24.52±3.76)分，(25.20±3.87)分和(81.84±3.0)分，显著高于内固定组(P<0.05)，两组治疗后疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)。

表3　两组患者手术优良率比较[ n(×10 -2)]

表4　两组术后Neer评分情况比较

注：与治疗前比较 ①P<0.05，与内固定组比 ②P<0.05

3讨论

老年患者由于骨质疏松，骨量丢失及血管弹性变差等原因，肱骨近端骨折移位明显，且多为粉碎性骨折，常伴有肱骨头血供损伤，术后常易发生骨折不愈合、固定松动、肱骨头坏死等并发症，治疗较为复杂。对于老年复杂肱骨近端骨折患者采用手术治疗已基本形成共识[5]。手术目的是骨折复位和固定，以便术后早期功能锻炼，加速骨折恢复的速度。目前临床上老年复杂肱骨近端骨折手术治疗方式较多，其中最常用的是人工肱骨头置换术与切开复位肱骨近端锁定钢板固定，尽管肩关节置换在治疗肱骨近端严重骨折中取得了良好效果，但各有优缺点，选择何种治疗方案仍存争议。

LPHP是一种全新的肱骨近端骨折内固定系统，其锁定装置将螺钉和接骨板融为一体，可有效提高螺钉的抗拉能力，大大减少了螺钉松动，尤其适合老年骨质疏松骨折患者；接骨板和锁定螺钉成角固定，可从多个不同方向拧入锁定螺钉，有效组织内固定物拔出和松动，从而有效修补损伤的肩袖和关节囊；同时其可减少骨面与接骨板间的接触，保护患者骨和骨膜的血运；此外LPHP采用解剖性的设计，其外形平整，术中不需塑型，体积小，厚度仅2mm，钢板远端设计为楔形，便于在肌层深面插入，减少对软组织的剥离，避免以往内固定系统对肱二头肌腱结节间沟的干扰。LPHP在降低骨不连、促进愈合、延迟骨髓炎及内固定断裂、减少自体骨移植等方面，已经显示出其显著的优越性。LPHP独有的缝合孔设计，可以通过钢丝或丝线对大小结节进行固定，特别适用于肱骨近端三、四部分骨折[6]。虽然LPHP对老年负责肱骨近端骨折具有理想的治疗效果，但其仍然存在钢板失效、感染、复位不良、肱骨头缺血坏死等临床并发症，Karataglis[7]报道LPHP治疗肱骨近端骨折并发症的发生率为19%。并发症一方面与钢板特性有关，如钢板断裂；另一方面与手术技巧有关。

人工肱骨头置换最先由Neer等人应用于治疗肱骨近端粉碎性骨折，其研究结果显示术后优良率及满意率达到90%。一般认为，对于老年复杂肱骨近端骨折重建比较困难，肱骨头压缩超过50%，坏死可能性大的患者可行肩关节置换手术。对于老年患者可考虑Ⅰ期行肩关节置换，而对于年龄<50岁患者首选切开复位内固定治疗，把关节置换作为一种补救措施。人工肱骨头置换术近年来发展较快，认为是治疗老年肱骨近端复杂骨折的一种较好方案。但其手术难度高、术后影像检查、功能恢复预后不佳，但选择何种治疗方案目前仍缺乏相关的随机对照研究[8]。本研究分别采用人工肱骨头置换术与肱骨近端锁定钢板内固定对90例老年复杂肱骨近端骨折进行治疗，结果与丁国庆等[9]研究结果一致；内固定组手术时间、术中出血量和骨折愈合时间，均显著低于对照组，这与刘军等[10]的研究结果一致，而置换组日常生活、活动范围和Neer总评分，显著高于内固定组，这与刘军等

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