腰椎间盘突出患者髓核摘除与腰椎融合内固定术后复发的影响因素

腰椎间盘突出患者髓核摘除与腰椎融合内固定术后复发的影响因素*

汪鑫温伟汪翔许纯锐诸华超吴剑飞

(中国人民解放军第92医院骨科， 福建 南平 353000)

【摘要】目的探讨腰椎间盘突出患者行髓核摘除与腰椎融合内固定术后复发的影响因素及其预防策略。方法对我院骨科2010年1月~2013年12月间收治的腰椎间盘突出症住院接受髓核摘除与腰椎融合内固定手术的68例病人进行前瞻性随访观察，对其复发情况及临床随访资料进行分析，采用多因素Logistic回归分析探讨腰椎间盘突出患者行髓核摘除与腰椎融合内固定术后复发的影响因素。结果腰椎间盘突出患者行髓核摘除与腰椎融合内固定术后复发主要原因为髓核突出、椎间盘中重度退变、侧隐窝狭窄、瘢痕组织粘连、腰椎继发性不稳、继发神经根通道狭窄。糖尿病高血压史、疾病类型、病理分型、手术切除方式、是否有手术节段残留、术后有无康复锻炼、术后有无高强度劳动是术后复发的影响因素。有糖尿病、高血压病史的患者术后复发的可能性是没有者的2.742倍(P<0.05)。复杂型腰椎间盘突出患者是单纯性突出患者出现复发的可能性的3.360倍(P<0.05)。脱出、游离型患者术后复发的概率大于突出型。采用全椎体切除的患者复发较开窗切除者概率也更容易复发；手术椎体摘除不完全者是椎体完全摘除者的3.284倍(P<0.05)；因锻炼发生复发的可能性是未锻炼者3.377倍(P<0.05)，术后进行高强度劳动者更容易复发。结论糖尿病高血压史、疾病类型、病理分型、手术切除方式、是否有手术节段残留、术后有无康复训炼、术后有无高强度劳动是腰椎间盘突出患者行髓核摘除与腰椎融合内固定术后复发率相关。正确借助术前检查等手段评估患者病情、选取适当的治疗手段可有效降低腰椎间盘突出症的复发率。

【关键词】腰椎间盘突出； 复发； 影响因素

【中图分类号】R 687.3+2【文献标志码】A

基金项目：军队临床高新技术重点项目(10ZYZ101)

收稿日期：( 2014-12-26； 编辑： 张文秀)

Analysis of the influence factors of the patients’ postoperative relapse： the operative of lumbar nucleus pulposus removal and lumbar fusion with internal fixation WANG Xin, WEN Wei, WANG Xiang

(DepartmentofOrthopedics, 92HospitalofthePeople’sLiberationArmy,Nanping353000,Fujian)

Abstract【】ObjectiveTo know the main reasons of recurrence after the operation of lumbar nucleus pulposus removal and lumbar fusion with internal fixation to patients with lumbar intervertebral disc protrusion and discuss the influence factors of postoperative relapse and its prevention strategies. Methods68 patients with lumbar intervertebral disc protrusion for surgery of lumbar nucleus pulposus removal and lumbar fusion with internal fixation were involved in the present study. The influence factors of postoperative recurrence were analyzed by the multi-factor Logistic regression model. ResultsThe postoperative recurrence of lumbar nucleus pulposus removal and lumbar fusion with internal fixation can be attributed to six main reasons: herniated intervertebral disc moderately severe degeneration, lateral recess stenosis, scar tissue adhesion, lumbar secondary instability and secondary nerve root channel narrow. Additionally, the factors of history of diabetes or hypertension, the type of disease, the pathological classification, the way of surgical removal, Residue of pulposus section, postoperative rehabilitation exercise and high intensity of labor may bring about postoperative relapse. The possibility of relapse of patients with a history of diabetes or hypertension was 2.742 times as the ones without hypertension (P<0.05). Compare with the suppleness, patients with complicated lumbar intervertebral disc protrusion highlight the possibility of recurrence with 3.360 times (P<0.05). The relapse probability of patients with lumbar nucleus pulposus prolapse is greater than the extrude (P<0.05).Patients with posterior vertebral column resection more likely to recurrence than the antrostomy (P<0.05). The recurrence rate of patients with incomplete

Surgical removal of destructed vertebral bodies is 3.284 times as the complete removal (P<0.05); The patients without postoperative exercise and high strength workers are more likely to relapse (P<0.05).ConclusionThe history of diabetes, hypertension, type of disease, pathological classification, the way of surgical removal, Residue of pulposus section, postoperative rehabilitation exercise, high intensity of labor are associated with postoperative recurrence. It will effectively reduce the relapse by correctly use preoperative examination means and evaluated the patients to choose appropriate treatment.

【Key words】Lumbar disc herniation; Relapse; Affecting factors

髓核摘除术与腰椎融合内固定术是腰椎间盘突出广泛应用的手术方式。一部分患者在术后 6 个月或者更长时间无症状期或明显缓解期之后，由同一或临近椎间盘间隙再次发作导致腰腿疼痛等症状的出现，临床上称之为腰椎间盘突出症术后复发[1]。有研究指出腰椎间盘突出症术后复发率为5%～15%[2]，是术后的常见远期并发症，严重影响手术效果，也是难倒许多脊柱外科医师的问题之一[3]。积极探求髓核摘除与腰椎融合内固定术后复发的影响因素，进行积极预防和矫正，对降低其术后复发率有重大意义。较多学者注意到腰椎诸手术因素、疾病特征与腰椎间盘突出的复发有关。本文通过对2010年1月~2013年12月我院骨科收治的68例腰椎间盘突出患者进行术后随访，其中复发者10例(14.7% )。现分析其腰椎间盘突出患者行髓核摘除与腰椎融合内固定术后复发的影响因素。

1研究对象与方法

1.1研究对象 2010年1月~2013年12月入院的68例患者均为确诊腰椎间盘突出症初次手术者。其中男37例，女31例；年龄21~65岁，平均33.9岁。病程0.5~7年，平均25.5个月。随访时间6个月~4.5年，平均27个月。本研究采用前瞻性分析方法，探讨68名采用髓核摘除与融合内固定术患者的病历随访资料，重点分析术后复发的影响因素。根据病历随访情况，68例患者中有57例在全麻或硬膜外麻醉下行单纯髓核摘除术，其中9例复发。11例硬膜外麻醉下融合椎间融合器置入内固定术，其中1例复发。10例复发病例均满足复发诊断标准。

1.2复发诊断标准纳入标准：复发节段与既往手术节段相同或临近，且术后无痛间歇期大于6个月；均为首次复发；影像学检查结果与临床检查一致；复发后症状较为严重，且保守治疗无效。

1.3观察指标观察68例患者的一般情况：包括年龄、性别、BMI、病程、吸烟史(吸烟半年以上或戒烟不满一年者)、糖尿病高血压病史；手术及术后情况：包括疾病类型、术前突出节段(单节段/多节段)、病理分型(膨隆型/突出型/脱出型/游离型)、术前症状持续时间、手术方式、手术切除方式(开窗/半椎板/全椎板)、手术时间、手术出血量、是否有手术节段残留、术后有无康复锻炼、术后JOA评分、术后有无高强度劳动、术后外伤史等19个指标的变化情况。

2结果

2.1原因分析通过对 10 例患者腰椎间盘突出症复发者和58例非复发组的比较分析， 初步认为复发原因主要有以下六种：髓核突出、椎间盘中重度退变、侧隐窝狭窄、瘢痕组织粘连、腰椎继发性不稳、继发神经根通道狭窄，见表1。

表1髓核摘除与腰椎融合内固定术后复发的主要原因

Table 1The main reason for removal of nucleus pulposus of lumbar fusion and internal fixation postoperative recurrence

例数百分比(×10-2)髓核突出710.29椎间盘中重度退变68.82侧隐窝狭窄57.35瘢痕组织粘连34.41腰椎继发性不稳34.41继发神经根通道狭窄22.94

2.2腰椎间盘突出患者行髓核摘除与腰椎融合内固定术后复发的相关因素分析

2.2.1术后复发的单因素分析对19个观察指标进行单元素分析，结果显示吸烟史、糖尿病高血压病史；疾病类型、术前突出节段、病理分型、术前症状持续时间、手术切除方式、是否有手术节段残留、术后有无康复锻炼、术后JOA评分、术后有无高强度劳动、术后外伤史的差异有统计学意义(P<0.05)，但是年龄、BMI、性别、病程手术时间、手术出血量、手术方式的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2　复发者和非复发组的临床资料的单因素结果

2.2.2术后复发的多因素分析以复发为因变量，将单因素分析中有统计学意义的指标进行两分类Logistic逐步回归分析。结果显示糖尿病高血压史、疾病类型、病理分型、手术切除方式、术后有无康复锻炼、术后有无高强度劳动、是否有手术节段残留是复发的独立危险因素。有糖尿病高血压病史的患者术后复发的可能性是未有者的2.742倍(P<0.05)。复杂型腰椎间盘突出患者是单纯性突出患者发生复发的可能性的3.360倍(P<0.05)。脱出、游离型的患者术后复发的概率大于突出型。采用全椎体切除的患者复发较开窗切除者概率也更发；手术椎体摘除不完全者是椎体完全摘除者的3.284倍(P<0.05)。结果显示术后复发的锻炼发生复发的可能性是未锻炼者3.377倍(P<0.05)，术后进行高强度劳动者更容易复发，见表3。

表3复发相关危险因素的Logistic回归参数的估计值

Table 3Estimation of the regression parameters of Logistic related risk factors of the recurrence

变量βWaldPOR95%CI糖尿病高血压史1.0095.1240.0212.7431.216~3.329疾病类型1.2127.1270.0113.3601.972~4.187病例分型5.2760.023 膨隆型0.0091.6081.3251.0090.459~1.604 脱出型1.0236.9730.0161.7821.159~2.412 游离型1.3273.4110.0353.7701.759~6.101手术切除方式0.027 半椎板0.0971.6720.1171.1020.817~1.302 全椎板0.8323.4910.0421.8681.017~3.502手术节段残留1.1899.0870.0093.2841.821~4.781康复锻炼1.2174.9120.0283.3771.021~4.729高强度劳动1.0987.0090.0182.9981.109~3.451

3讨论

腰椎键盘突出症是临床常见的引起腰痛和坐骨神经痛的疾病，治疗方法多而复杂[4]。腰椎间盘摘除术是目前一个较为成熟、有效的外科手段[5]。然而腰椎间盘突出症具有复杂的病因及影像学特点[6]，手术难度大，术后复发导致腰腿疼痛在临床上仍然非常常见，给患者的身心和经济带来极大的负担[7]。本文研究初步认为复发的主要原因有髓核突出、椎间盘中重度退变、侧隐窝狭窄、瘢痕组织粘连、腰椎继发性不稳、继发神经根通道狭窄等六种。

本研究发现性别、体型因素与腰椎间盘突出的术后复发无明显相关性，年龄、吸烟史可能与复发有关，糖尿病高血压病史是术后复发的危险因素。目前针对患者年龄是否是复发因素仍存在争议，有研究指出青少年更容易发病[8]。目前大多学者认为，吸烟、过早下地负重、外伤及过度活动，均为男性、年轻人中多见，间接与腰椎间盘突出症术后复发存在相关。吸烟会导致椎间盘的毛细血管收缩，破坏椎间盘代谢平衡。糖尿病、高血压等基础疾病可能导致复发，主要是其对血管造成的不可逆损害，使得椎间盘组织血供及代谢受到影响，尤其是长期血管明显损害者，加速椎间盘退变，进而引发疾病复发。

腰椎间盘突出复发原因可能与疾病特征及原手术技巧有关。复杂腰椎间盘突出症，即伴有黄韧带增生钙化、小关节增生蜕变、椎管狭窄等患者较单纯腰椎间盘突出症更容易出现术后复发，手术更复杂，不易完全切除病变组织，术后椎体稳定性不高。需要做出全面、正确的判断。病理分型为脱出型、游离型的患者术后复发的几率较突出型的更大。脱出型、游离型是脱出髓核游离于椎管内，多伴发神经功能，最为严重，术后更容易留有并发症，应借助CT和MRI及早鉴别并手术。手术节段残留是术后复发的原因之一。因为椎间盘是弹性胶状物质，初次手术若髓核未能完全切除，一方面会导致椎体平衡性被破坏，另一方面患者术后不当活动会使得椎体压力变化，都导致残留的椎间盘组织再次突出。这符合目前许多研究证明的结果[9,10]。椎间盘的切除越多，髓核的遗留越少，复发率也越低，在手术中为防病变组织遗漏或遗留过多，应特别注意手术对侧间隙的探查及减压。但是注意一点，椎间盘切除的越多，手术后节段越不稳定，会造成剩余的椎间盘组织发生退变越快，进而导致复发。所以有学者建议对机械性不稳而导致严重腰痛的腰椎间盘突出症患者,在常规椎板或关节突切除和髓核摘除的同时行椎弓根螺钉内固定及腰椎融合术[11]。

术后的活动也是影响患者日后是否复发的重要因素。长期卧床或术后训练失当，不利于全身及局部的血液循环，影响切口愈合，导致患者肌肉萎缩、功能缺失、残留腰腿痛进而复发。术后重体力劳动是腰椎间盘突出症的重要诱因，因为在进行重体力劳动或大负荷运动的过程中，椎间盘局部应力较大，剩余椎间盘更易退变，甚至再次突出。

为了保证腰椎间盘突出患者一次性手术成功，应针对其复发的相关危险因素在术前、术中、术后三个环节实施有效的临床护理。借助手术检查对患者进行病情评估，了解其疾病特点和术中需要重点注意的地方，手术过程中尽可能开窗的情况下摘除尽可能多的病变髓核，对于椎间盘稳定性差者，可同时行融合内固定术，维持脊柱的稳定性。另外，术中技术操作要熟练，减少出血和创伤，避免感染；减少破坏纤维环及软骨板，防止椎间盘组织发生退变。手术后积极进行有效的康复锻炼，不要过早下床活动，出院以后也要尽量减少高强度劳动，避免外伤发生，降低腰椎间盘突出症的复发率。

4结论

糖尿病高血压史、疾病类型、病理分型、手术切除方式、是否有手术节段残留、术后有无康复锻炼、术后有无高强度劳动是腰椎间盘突出患者行髓核摘除与腰椎融合内固定术后复发影响的重要因素。针对腰椎间盘突出患者，应该在手术前借助检查对患者进行病情评估，手术时尽可能选择能摘除病变的髓核，又能保留椎体间高度，维持脊柱的稳定性，防止椎间盘组织发生退变。手术后正确进行术后锻炼，减少高强度劳动，可降低腰椎间盘突出症的复发率。

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