医院合理用药监测系统制度化应用及效果分析

·论著·

医院合理用药监测系统制度化应用及效果分析

张策1，范青1，吕慧怡1，张宁1，郝堂娜1，马辉1，闻海2，李桂茹1*

(1. 大连医科大学附属第二医院药学部，大连 116027；2. 大连医科大学药学院临床药学系，大连 116027)

[摘要]目的：建立合理用药软件应用的相关制度，减少不合理用药医嘱及药害事件的发生。方法：建立医院合理用药软件系统相关管理制度，对制度干预后的效果进行统计分析，对下一步干预工作提出改进意见。结果：制度实行后4.5年(2009-01至2013-06)中不合理用药数整体呈现明显下降趋势。由于院区合并，2012年第二、三季度不合理用药数出现反弹，经干预后再次下降。结论：合理用药软件系统制度化是提高临床合理用药水平的重要手段。

[关键词]合理用药监测系统；制度化；时间序列分析

[中图分类号]R969.3[文献标志码]A

DOI：10.5428/pcar20150104

作者简介张策(男)，主管药师.

[收稿日期]2014-01-09

Institutional application and result analysis of the monitoring system for rational drug use in hospitals

ZHANG Ce1，FAN Qing1，Lü HuiYi1，ZHANG Ning1，HAO TangNa1，MA Hui1，WEN Hai2，Li GuiRu1*(1. Department of Pharmarcy, The Second Hospital Affiliated to Dalian Medical University, Dalian 116027，China；2. Department of Clinical Pharmacy, College of Pharmacy, Dalian Medical University，Dalian 116027，China)

ABSTRACT[]Objective: To establish related system for the application of rational drug use software, so as to reduce the rate of irrational drug use medical advice and the occurrence of drug hazard incidents. Methods: Related management system for the application of rational drug use software was established, and analysis was made on the effects of institutional intervention, and finally, ideas for further improvement of intervention were recommended. Results: Four and a half years (2009-01 to 2013-06) after the implementation of the system, the number of irrational drug use on the whole presented an obviously downward trend, however, following integration of medical facilities in the district, the number of irrational drug use rebounded during the second and third quarters of 2012, dropped down again after intervention.Conclusion: The institutionalization of rational drug use software was an important means for the improvement of rational drug use clinically.

[KEY WORDS]prescription automatic screening system; institutionalization; time sequence analysis

[Pharm Care Res，2015，15(1): 14-17]

E-mail: zhangce88@126.com

*通信作者(Corresponding author)：李桂茹，E-mail: liguiru_dlmu@sina.com

合理用药监测系统(prescription automatic screening system，PASS)是一个可以有效地为临床提供实时用药监测，为临床药学提供巨大技术支持的合理用药监测系统。PASS可以实现医嘱实时审查和医药信息在线查询，帮助医务人员及时发现潜在的不合理用药问题，为医师、药师工作提供极大支持。医嘱审查内容包括注射液体外配伍禁忌、药物相互作用、超剂量应用、给药途径不合理和特殊人群(儿童、老年人、妊娠期、哺乳期)使用警告等。随着现代医药工业的发展，药品层出不穷，药物的应用不当可能导致药害事件的发生[1]。在欧洲，所有住院病人中有15%是因药物不良事件而入院的，在美国约6.7%的住院病人发生过严重药物不良反应，我国住院病人因不合理用药导致或促成死亡者占住院死亡人数的5%～17%[2]，所以有效地应用合理用药软件来进行监管已经是一个迫在眉睫的问题。

自从大连医科大学附属第二医院2005年引进该系统的单机版，已经为全院安全用药提供了巨大支持[3]，软件拦截了大量不合理用药处方，但至2008年未形成制度化。同年，本院加强了对该软件应用规范化的管理，出台了相关的管理制度，更好地发挥出软件的作用。本文对本院合理用药系统制度化过程进行介绍，对软件运行中的干预效果进行分析，为合理用药软件高效率应用以及有针对性的改进提供依据。

1PASS不合理医嘱提示说明

医师每次为病人开具药品时，PASS自动对医嘱进行监测，用不同颜色的圆圈来提示可能存在的风险，共分4个级别：黑色圆圈(以下称黑灯)是临床上绝对禁止的药物配伍，一旦滥用，将带来严重后果；红色圆圈(以下称红灯)表示高度关注；橙色圆圈(以下称橙灯)提示慎用或者有一定危害，应该给予关注；黄色圆圈(以下称黄灯)提示危害较低或尚不明确；蓝色圆圈(蓝灯)提示药物可以正常使用。

出现过黑灯不合理用药医嘱提示的医嘱，系统均记录为“黑灯不合理用药医嘱发生数”，包括修改黑灯不合理用药医嘱和未修改黑灯不合理用药医嘱。前者为医师自主修改至黑灯不合理用药医嘱消失的医嘱，包括护士未发送给药师返回修改部分；后者是医师将黑灯不合理用药医嘱发送到护士站，经护士审核发送到药房，药师审方发现退回的医嘱，系统记为“未修改黑灯不合理用药医嘱”。

2制度建设

2.1PASS管理制度制定原则在制定PASS相关制度时，遵循了一定的原则：首先是依法制定的原则，本制度的制定参考了《药品管理法》《药品管理法实施细则》《处方管理办法》等国家重要法律法规，参照国内外先进经验，制定本管理办法；其次是广泛调研的原则，制度制定过程中广泛征集临床专家、管理专家的意见，几易其稿，提高该制度的针对性、时效性和可操作性；第三是实事求是的原则，在比较客观地分析PASS在临床应用中存在的各种问题后，在以上工作的基础上制定了相关制度，并严格执行，明确了黑灯不合理用药医嘱发生的权责分配，对于违反医院制度的科室或个人，依照规定严格追究责任，以保证制度的权威性。

2.2PASS管理制度概要

2.2.1合理用药软件发生提示后的处理本院严格限制系统黑灯不合理用药医嘱，出现黑灯不合理用药医嘱时的操作路径见图1。出现红灯、橙灯、黄灯时，仅给予医师合理用药方面的专业技术提示，医师可根据病人的具体情况权衡利弊，对医嘱进行修改或提交，药师可以发药。蓝灯提示为合理用药，按正常的医疗流程进行。

图1　黑灯不合理用药医嘱处理流程 Figure 1　Handling process of irrational medical orders

2.2.2黑灯不合理用药医嘱发生时护士的责任护士在核对医嘱时，应严格审查，遇到黑灯不合理用药医嘱要协调医师更正，不得发送，除非看到药剂科负责人签字确认该医嘱为合理用药的书面报告。

2.2.3明确软件系统维护的职能部门药剂科负责该系统的药学专业维护和后台的统计工作，并定期上报。医院信息中心负责PASS运行和技术维护，如遇技术问题需停止运行，应记录停止运行的起始时间。

2.2.4明确相关罚则按制度规定，如相关人员违反上述规定，但没有对病人造成不良后果的，按照不良事件的相关规定处理；对病人造成不良后果的，按照医疗差错或医疗事故的相关规定处理。医师、药师、护士的责任比例分别为50%、30%和20%。

2.3制度化的执行与干预PASS对一些药物配伍和相互作用警示仅仅考虑药物因素，没有考虑病情需要。药学部门设立专人对PASS的运行进行维护，及时解答临床上的问题，通过电话窗口进一步加强临床用药指导，为临床药师融入临床以及院内医药信息提供支持。通过技术手段与行政手段的结合，最大限度地保证了该制度的实施[4]。对软件出现的问题也能及时与软件公司沟通，解决问题。

3干预效果分析的方法和结果

3.1该制度实施后4.5年中不合理医嘱提示数和修改数表1为制度实施后，2009年1月至2013年6月不合理医嘱提示数和修改数，以及每季度的定基增长速度和环比增长速度。定基增长速度是与2009年第一季度的不合理医嘱情况比较；环比增长速度是后一季度与前一季度的比较。结果显示，制度实施后，一度出现不合理医嘱提示数与修改数的负增长，证明了干预的效果。

从表1可见，在制度化后系统运行的前3年，不合理医嘱发生数基本平稳，且呈下降趋势。2012年，由于医院规模扩大，不合理医嘱数显著增加，第二季度的环比增长速度升高到230.22%。针对这一现状，作者深入制度化软件，强调行政干预，不合理医嘱提示数得到有效控制， 软件达到了预期干预效果。从4.5年中季度平均增长速度看，不合理医嘱提示数的季度平均增长速度为-0.076，不合理医嘱修改数的季度平均增长速度为-0.074，显示不合理医嘱提示数和修改数均呈现整体下降趋势。

表1　制度实施后4.5年中系统出现的不合理医嘱提示数和修改数

3.2制度实施前后不合理医嘱修改率比较分别抽取2007年第一季度和2008年第一季度数据代表制度实施前后的数据。2008年第一季度不合理医嘱修改率为96.3%(不合理医嘱修改数573，未修改数22)，与制度实行前2007年第一季度修改率84.6%(不合理医嘱修改数460，未修改数84)比较，有了明显提升(χ2=46.435，P<0.05)，说明在该制度实施后，经过严格执行，医师对不合理医嘱有了足够的重视，制度取得成效。

3.3制度实施后不合理医嘱提示数和修改数趋势分析制度实施之后，系统出现不合理医嘱提示数和修改数呈同步下降趋势，一度出现增长速度环比负增长(见表1)。2012年第一季度由于院区合并，在第二和第三季度出现数据反弹，经过行政干预、合理用药宣传后，从2012年第四季度开始，不合理医嘱提示数再次下降，说明通过药师干预，医师处方习惯在不断地调整，更加趋于合理。

3.4不合理医嘱发生时间数列分析对表1中不合理医嘱提示数首先进行直线趋势拟合，得出Y=-12.49X+710.5,R2=0.056，拟合精度不高。根据曲线形态采用多项式拟合，得Y=-0.000X6-0.000X5+0.162X4-0.522X3-17.49X2+72.13X+696.1，R2=0.390，拟合尚可(见图2)。结果显示，不合理医嘱提示数呈现整体下降趋势。

图2　不合理医嘱发生时间序列分析 Figure 2　The time sequence analysis of irrational medical orders

4讨论

不合理医嘱干预结果显示，该制度实施后，短期内便取得了较大成效，不合理医嘱数显著下降，修改率逐渐提高，并稳定在一个较高水平(期间只有短暂波动)。PASS是临床医务工作人员实施合理用药的好工具，国内大多数医院在利用该软件时只把它作为一个参考，没有发挥软件应有的作用。通过软件制度化使大多数医师能够更加认可和接受PASS，并从中受益，提高合理用药水平。这样可以进一步纠正临床不合理用药的状况，用制度改变医师凭借自己多年的经验所养成的错误用药习惯。PASS加上制度这两把利刃能够相互协同，使系统发挥其应有的作用。在以后的工作中，可以通过有效的分析手段，及时了解系统运行动态，及时根据制度进行有效干预，进一步从源头上杜绝不合理用药的发生。

【参考文献】

[1]Edwards I R,Aronson J K.Adverse drug reactions: definitions, diagnosis, and management[J]. Lancet，2000，356(9237)：1255-1259.

[2]唐镜波，颜敏，兰奋，等. 药物警戒是ADR监测发展的大趋势[J].药物流行病学杂志，2005，14(1)：1-3.

Tang JingBo，Yan Min，Lan Fen,etal. Pharmacovigilance is the trend in the development of ADR monitoring [J]. Chin J Pharmacoepidemiol，2005，14(1)：1-3. In Chinese.

[3]张策. 药师应用合理用药支持软件纠正不合理用药的实践和效果[J].药学服务与研究， 2012，12(4)：280-282.

Zhang Ce. Practice and effect of redressing irrational use of drugs with rational use of drugs software by pharmacists[J]. Pharm Care Res，2012，12(4)：280-282. In Chinese with English abstract.

[4]翟晓波，何志高，尹海东.“智能化用药监控警示互动系统”在ICU病区试运行效果[J].药学服务与研究，2011，11(2)：151-153.

Zhai XiaoBo,He ZhiGao,Yin HaiDong.Efficacy in trial implementation of “intellectualized drug use monitoring warning interactive system” in ICU[J].Pharm Care Res,2011，11(2)：151-153.In Chinese with English abstract.

[修回日期]2014-10-21

[本文编辑]贡沁燕