活血化瘀方联合纤溶酶治疗急性下肢深静脉血栓形成

2016-01-08姚佳春

吉林中医药 2015年11期

姚佳春

(武警北京总队医院中医科，北京 100027)

摘要：目的观察活血化瘀方联合纤溶酶治疗急性下肢深静脉血栓形成(LEDVT)的临床疗效。方法患者共80名，纤溶酶处理组40例，联合治疗处理组40例。采用活血化瘀方联合纤溶酶治疗及单纯纤溶酶治疗。检测D-D二聚体，炎症细胞因子肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素(IL)-1、IL-6、内皮素(ET-1)的变化情况，观察临床治疗效果。结果联合治疗组的D-D二聚体含量下降速度更快，明显低于单纯纤溶酶处理组，差异有统计学意义(P<0．05)。纤溶酶组和联合治疗组中4种炎症因子含量之间比较差异有统计学意义(P<0．05)。但是在2组中4种炎症因子含量都较治疗前有所下降,而联合治疗组中炎症因子含量下降更为明显。纤溶酶组和联合治疗组的临床有效率都达到了90%以上，联合治疗组可以显著提高LEDVT的治愈率(治愈率由纤溶酶组的15%提高到22．5%,P<0．05)，临床显效率2组之间比较差异无统计学意义。而临床治疗无效率，联合治疗组显著低于纤溶酶组。总有效率联合治疗组也高于纤溶酶组(P<0．05)。结论活血化瘀方联合纤溶酶治疗急性LEDVT，临床效果比单纯应用纤溶酶治疗有显著改善，说明活血化瘀与西药的有机结合运用，辨病辨证相结合可以提高临床疗效。

关键词：下肢深静脉血栓形成；活血化瘀方；炎症细胞因子；中西医结合疗法

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.11.019

中图分类号：R364.1文献标志码： A

基金项目：北京市中医药科技项目(JJ2003-5)。

作者简介：姚佳春(1978-)，女，大学本科，主治医师，主要从事中医周围血管病方向研究。

收稿日期:(责任编辑：张晔2015-06-11)

Combined therapy of Huoxuehuayu recipe with fibrinolysis

enzyme on lower extremity deep venous thrombosis

YAO Jiachun

(Department of Traditional Chinese Medicine, The Armed Police General Hospital, Beijing 100027, China)

Abstract：ObjectiveTo study the effect of the combined therapy of Huoxuehuayu recipe with fibrinolysis enzyme in lower extremity deep venous thrombosis (LEDVT) patients. MethodsThe 80 LEDVT patients were randomized into two groups: the combined therapy group (huoxuehuayu recipe with fibrinolysis enzyme) (n=40) and fibrinolysis enzyme therapy group (n=40). The concentration of D-D dimer, TNF-α, IL-1, IL-6, ET-1 were examined. The clinical effect was also recorded. ResultsThe significant difference in the decrease rate of D-D dimer between the two groups indicated that the combined therapy was much better than the fibrinolysis enzyme therapy(P<0．05).Although the concentration of inflammatory factors was down-regulated in two groups, but the decrease rate of the combined therapy (90%) was much faster than the fibrinolysis enzyme therapy (P<0.05). Furthermore, the curing rate of combined therapy was higher than the fibrinolysis enzyme therapy (The curing rate of the combined therapy was 22.5%, but the curing rate of fibrinolysis enzyme therapy was 15%)(P<0.05). ConclusionCompared with the canonical fibrinolysis enzyme therapy, combined therapy could significantly decrease the concentration of inflammatory factors, can improve the clinical effective.

Keywords：lower extremity deep venous thrombosis; Huoxuehuayu recipe; inflammatory factors;combine traditional Chinese and Western medicine therapy

下肢深静脉血栓形成(LEDVT)是指血液在静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的疾病，是常见的周围血管疾病之一，以下肢肿胀疼痛及浅静脉扩张为临床表现[1]。老年患者多由于行大手术后长期卧床所致。其急性期严重时可并发肺栓塞而导致猝死危及生命，后期也常出现一系列的后遗症，会严重影响患者的生活质量。随着我国老龄人口的增加，LEDVT的发病率呈上升趋势，因此如何有效预防及早期治疗LEDVT对提高老年患者生活质量具有重要意义。西医治疗LEDVT急性期多采用尿激酶溶栓、低分子肝素抗凝等药物。近年来发现，以中西医结合方法治疗LEDVT效果较好，逐渐受到临床医师的重视[2]。传统中医认为，本病是由于手术、创伤、肿瘤患者长期卧床伤气，气为血之帅，气虚无力推动血液运行，血行不畅，瘀血阻塞于脉管中，湿热内生，湿热与淤血互结，阻塞脉管所致[3]。本病主要病机是脉络滞塞不通，以血瘀湿重为主，辨证属于湿热蕴阻之症，中药治疗多采用清热利湿、活血通络的药物。因此，本研究拟观察对比西医纤溶酶治疗方法与中药活血化瘀方联合纤溶酶疗法的临床疗效，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料收集2013—2014年我院住院患者共80名。上述患者随机分为2组。纤溶酶治疗组40例，男22例，女18例，平均年龄(75±12．1)岁；其中各种骨科大手术术后患者28例，外伤患者7例，恶性肿瘤患者5例。联合治疗组40例，男24例，女16例，平均年龄(71±15．5)岁；其中各种骨科大手术术后患者26例，外伤患者8例，恶性肿瘤患者6例。2组患者在性别、年龄、致病原因等方面比较差异无统计学意义(P>0．05)。

1.2诊断标准据中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会于1990年制定的标准确定[4]。

2治疗方法

2.1治疗方法纤溶酶治疗组：将尿激酶20万u加入生理盐水200 mL，静脉滴注，8 h 1次，3～4 d后改为12 h 1次，再使用8～10 d，总剂量为500万～640万U；低分子肝素0．4 mL，皮下注射，12 h 1次，共8～10 d；停用前2～3 d开始服华法林2．5 mg，1次/d，首剂加倍。联合治疗组：在上述治疗方法基础上，给予口服活血化瘀方(三七、人参、丹参、黄芪、炙甘草、穿山甲、当归、川牛膝等药物组成)，150 mL温开水冲服，1剂/d[5]。

2.2检测指标D-D二聚体，分别于2组治疗后第2，7，10，15天治疗结束后采血检测，用免疫胶体金方法检测。检测的炎症细胞因子有肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素(IL)-1、IL-6、内皮素(ET-1)。治疗15 d后采取空腹静脉血5 mL，分离血清，-70 ℃冰箱保存待检。采用放免法检测。试剂盒购自解放军总医院科技开发中心放免所。

3治疗结果

3.1D-D二聚体动态检测数据分析研究结果发现，治疗2 d后纤溶酶处理组和联合治疗组D-D二聚体含量比较差异无统计学意义(P>0．05)。从治疗第2天开始，2组的D-D二聚体含量均开始下降，结果说明活血化瘀方发挥作用需要至少2 d。治疗后第7天开始到第15天基本恢复到正常水平，联合治疗组的D-D二聚体含量下降速度更快，D-D二聚体含量明显低于纤溶酶处理组，差异有统计学意义(P<0．05)。

表1　2组治疗后D-D二聚体含量比较　mg/L

注：与纤溶酶处理组比较，#P<0．05

3.2炎性细胞因子检测数据分析研究结果发现，纤溶酶组和联合治疗组中4种炎症因子含量之间都存在显著性差异，且差异有统计学意义(P<0．05)，与之前文献报道相符[6]。但是2组4种炎症因子含量都较治疗前有所下降，而联合治疗组中炎症因子含量下降更为明显。

μg/L

注：与纤溶组比较，#P<0．05，##P<0．01

3.32组临床疗效比较研究结果发现，纤溶酶组和联合治疗组的临床有效率都达到了90%以上，说明我们治疗LEDVT方案的正确性。而同时我们发现，联合治疗组可以显著提高LEDVT的治愈率(P<0．05)，临床显效率2组之间差异无统计学意义。而临床治疗无效率，联合治疗组显著低于纤溶酶组。联合治疗组总有效率也高于纤溶酶组(P<0．05)。

表3　2组临床疗效比较( n=40)　例(%)

注：与纤溶酶组比较，#P<0.05

4讨论

对于LEDVT病因的研究，魏尔啸(Virchow)提出的三大发病因素学说至今仍很有价值，但其内涵已经从早期的病理解剖的研究有不少新的认识到现代的分子水平的研究。近年来越来越多的研究表明，深静脉血栓形成与炎性反应密切相关，炎性细胞因子可以从多个靶点层面引发和参与深静脉血栓的发病，并在其病程进展中起重要作用[7]。炎性细胞因子是由单核巨噬细胞、淋巴细胞、成纤维细胞和血管内皮细胞等免疫细胞合成。研究认为，与LEDVT密切相关的炎性因子主要有TNF-α、IL-1、IL-6、ET-1、血管细胞间黏附分子-1(ICAM-1)。血管内皮细胞受损后ICAM-1、ET-1表达增加，黏附单核细胞的能力增强，并且介导淋巴细胞聚集在损害部位，促进深静脉血栓的炎症过程[8]。TNF-α可抑制内皮细胞血栓调节素的表达，使内皮细胞从抗凝状态转变为促凝状态。TNF-α还会直接损伤血管内皮细胞，诱导血管内皮细胞生成血小板活化因子，促进血栓的形成[9]。而IL-1和IL-6对血栓形成起着触发和增强作用，IL-1能促使纤维蛋白原沉积，并抑制纤溶系统。前期研究都发现，在血栓性疾病中，炎性细胞因子TNF-α、IL-1、IL-6、ET-1水平有明显升高，而进行纤溶酶治疗后这些炎症因子含量均下降[10]。本研究结果表明，活血化瘀方联合纤溶酶处理不仅可以降低这些炎症因子含量，而且效果比单纯应用纤溶酶更好。但是活血化瘀方成分较复杂，这些成分是如何降低炎症因子及D-D二聚体含量的，是作用于哪个靶点层面(血管内皮细胞还是单核巨噬细胞、淋巴细胞)，是抑制凝血还是促进纤溶系统等机制仍需要进一步深入研究。

目前报道的治疗LEDVT的中药方剂有丹红注射液[11]，桃红四物汤[12-13]，疏血通注射液[14]，通脉颗粒冲剂[15]，补阳还五汤[16]等，包含有冲剂、汤剂及注射液。这些方剂都被报道可以用于治疗血栓性疾病。其中丹参是大部分方剂都含有的成分。研究表明，丹参的主要成分有丹参酮、丹参酚酸。丹参酚酸具有抗血小板凝聚的作用，可以显著降低血液中血栓素的水平。同时丹参酚酸和丹参酮具有抗血栓形成，抗氧化还原损伤，改善微循环的作用。而三七、人参和黄芪是补阳还五汤、通脉颗粒冲剂、活血化瘀方等都含有的成分。中医认为气虚容易导致血脉阻滞，脉络血凝湿阻是老年人发生LEDVT的主要病机[17]。而黄芪和人参具有补气的作用，同时人参和黄芪合用可以温煦全身，鼓舞气血，激发机体生命活力，既可以增强体质，又可以扶正祛邪。三七可以抑制血小板聚集以及过氧化物的产生，促进纤维蛋白溶剂，降低血液黏度，改善微循环。在血栓形成过程中，纤维蛋白原被激活成可溶性纤维蛋白单体，在体内一般半小时即开始自溶，在纤溶酶的作用下降解成多肽片断D-D二聚体，其目前已用于多种血栓性疾病的辅助诊断。LEDVT患者在急性期溶栓治疗后血栓迅速溶解，其含量可急骤上升，然后D-D二聚体含量逐渐下降，提示溶栓药物用量恰当，若下降缓慢甚至升高，提示溶栓药物用量不足[18]。在本研究中，D-D二聚体含量在2组溶栓治疗后都逐渐下降，表明了溶栓治疗方案和方法的正确性，而且在联合中药方剂的治疗组中，D-D二聚体含量下降比单纯应用纤溶酶更快，表明活血化瘀方剂中含有可以有效促进血栓溶解或者激活纤溶系统的成分，但具体机制需要进一步研究[19-20]。本研究结果表明，人参和黄芪补气，辅以三七的止血散瘀、消肿定痛的作用，配合西医纤溶酶的快速作用，可以有效地治疗LEDVT，而且联合治疗的总体有效率比单纯应用纤溶酶更高。同时，如何更加合理地将这些中药成分进行配比，在促进血栓溶解的基础上而又不增加出血的可能，减少毒副作用，提高临床疗效的问题是目前值得深究的。

综上所述，本临床疗效研究表明，活血化瘀联合纤溶酶治疗急性LEDVT，临床效果比单纯应用纤溶酶治疗有显著改善。说明活血化瘀与西药的有机结合运用，辨病辨证相结合，可以充分发挥西药中药的优势，值得临床推广[21]。但是LEDVT是一个复杂的网络系统，活血化瘀方减轻炎症反应以及保护血管内皮的作用，是否还有其他炎症细胞因子参与以及这些炎症因子下降是其作用的直接靶点还是通过其他机制作用的结果尚待进一步深入研究。

参考文献：

[1]沈凌,杨博华. 中西医结合治疗急性下肢深静脉血栓形成[J]. 吉林中医药,2010, 30 (3): 224-225.

[2]王全胜,刘革命. 下肢深静脉血栓形成的辨证分型与血浆内皮素及肿瘤坏死因子的关系[J]. 吉林中医药,2003, 23 (6): 18.

[3]姜杰. 下肢深静脉血栓形成的辨证施治[J]. 长春中医药大学学报,2012, 28 (6): 1084.

[4]中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会. 周围血管疾病诊断及疗效标准[J]. 临床荟萃,1990(增刊1): 29-30.

[5]张永春,江智霞,张振东,等. 下肢深静脉血栓形成危险因素的病例对照研究[J]. 中国全科医学,2012, 15 (29): 3357-3359.

[6]张玥,侯玉芬,刘明. 炎性细胞因子在深静脉血栓形成中的作用[J]. 中国中西医结合外科杂志,2006, 12(6): 590-592.

[7]吴澎,朱晓男. 中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成43例临床研究[J]. 吉林中医药, 2009,29 (1):31-32.

[8]曹瑞娟,李远志,周仁实. 中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成56例[J]. 内蒙古中医药, 2013, 32 (29): 25-26.

[9]范晓萍,徐明. 中西医结合治疗迁延期下肢深静脉血栓24例[J]. 吉林中医药,2007, 27(4): 38.

[10]周晓丽,高宗跃. 中西医合治疗急性下肢深静脉血栓形成50例[J]. 光明中医,2010, 25(6)： 1052-1053.

[11]黎民钦,梁智. 丹红注射液联合低分子肝素钠及补阳还五汤治疗老年人下肢深静脉血栓形成40例[J]. 吉林中医药,2011, 31(9): 871-873.