胸腔镜下肺癌根治术对于Ⅰ期非小细胞肺癌患者近期及远期疗效分析

胸腔镜下肺癌根治术对于Ⅰ期非小细胞肺癌患者近期及远期疗效分析

何丹， 范志勤， 汪洋， 吴振华， 孙伟

(新疆医科大学附属肿瘤医院胸外科, 乌鲁木齐830054)

摘要：目的探讨非小细胞肺癌患者接受胸腔镜根治术(video-assisted thoracoscopic surgery， VATS)和传统腋下小切口根治术(minimal incision thoracotomy，MIT)的近期及远期疗效。方法选取2010年1月-2012年1月新疆医科大学附属肿瘤医院胸外科初治的病理分期I期(UICC2009版)的未接受术后辅助化疗的NSCLC患者， VATS手术75例，MIT手术74例，比较两组在术后恢复相关指标、术后并发症、淋巴结清扫数目以及术后1、2、3年无瘤生存率的差异。结果VATS组在术中出血量、重症监护时间、首次下床站立时间、平均住院天数均明显少于MIT组(P<0.05)。VATS组术后全身炎性反应明显轻于MIT组(P<0.05)。VATS组1、2、3年无瘤生存期分别为84.3%、68.6%和63.8%，MIT组1、2、3年无瘤生存期分别为72.3%、67.7%和63.1%，差异无统计学意义(P=0.288)。结论胸腔镜手术对于早期非小细胞肺癌患者在术后恢复方面存在明显优势，远期疗效与传统开胸手术效果相当。

关键词：非小细胞肺癌； 外科治疗； 胸腔镜

中图分类号：R734.2文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2015.07.024

[收稿日期：2015-01-22]

基金项目：教育部人文社会科学研究专项任务项目(高校思想政治工作)(13JDSZ3033)

作者简介：房富利(1986-)，女，在读硕士，研究方向：卫生事业管理。

The analysis of the short-term and long-term effect of video-assisted

thoracospic surgery for stage I non-small-cell lung cancer patients

HE Dan, FAN Zhiqin, WANG Yang, WU Zhenhua, SUN Wei

(DepartmentofThoracicSurgery,AffiliatedTumorHospital，XinjiangMedicalUniversity,

Urumqi830054,China)

Abstract：ObjectiveTo analyze retrospectively the short-term and long-term effects of the stage I non-small-cell lung carcinoma patients who received video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) and minimal incision thoracotomy (MIT) from January 2010 to January 2012. MethodsWe selected VATS 75 cases and MIT 74 cases of initial pathological staging Ⅰ(UICC2009) patients who did not receive postoperative adjuvant chemotherapy, and analyzed the differences between the two groups in postoperative recovery related indicators, postoperative complications, the number of lymphadenectomy and 1, 2, 3 year disease-free survival rate. ResultsVATS is less and shorter than MIT (P<0.05) in intraoperative blood loss, days of intensive care, first standing time and duration of stay in hospital. After dynamic monitoring WBC and PCT, the results showed that the systemic inflammatory reaction of VATS was slighter than that of MIT (P<0.05). The 1, 2, 3 year DFS rates of VATS is 84.3%, 68.6 and 63.8%; while the MIT is 72.3%, 67.7% and 63.1%, and there was no statistical differences between the two groups (P=0.288). ConclusionComparing with MIT, VATS has obvious advantages in postoperation recovery for early stage of NSCLC patients, and has the similar disease-free survival rate in postoperation.

Key words: non-small-cell lung carcinoma; surgical treatment; thoracoscope

外科手术是治疗早期非小细胞肺癌(non-small-cell carcinoma, NSCLC)的首选治疗方案。电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery， VATS)应用到肺癌的治疗已有近20 a的时间，随着手术器械的不断改进，胸腔镜下肺叶切除在全国各地得到迅猛发展。新疆医科大学附属肿瘤医院自2009年引进胸腔镜技术，通过向内地知名医院同行不断学习及自我改进，也常规开展了中早期非小细胞肺癌患者腔镜下肺癌根治术。本研究旨在探讨我院I期非小细胞肺癌患者接受胸腔镜根治手术与小切口开胸手术(minimal incision thoracotomy，MIT)的近期及远期疗效。

1材料和方法

1.1临床资料我院2010年1月-2012年1月共实施NSCLC肺癌根治术314例，VATS组96例(均为周围型)，其中Ⅰ期75例，Ⅱ期14例，Ⅲ期7例；MIT组218例，其中Ⅰ期患者118例(周围型74例，中央型44例)，Ⅱ期43例，Ⅲ期57例。为控制偏倚，入选标准为初治的病理分期为Ⅰ期(UICC2009版)的未接受术后辅助化疗的NSCLC患者，即VATS手术75例，MIT手术74例，两组患者性别、年龄、术前肺功能、肿瘤位置、大小、病理类型以及分化程度比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

1.2手术方法VATS手术：取健侧90°卧位，取第7肋间腋前线2 cm切口作为观察孔，第3或第4肋间腋前线4 cm切口作为第一操作孔，第9肋间腋后线2 cm切口作为第二操作孔。肺叶切除方式采用单向式肺叶切除法[1]。MIT手术：取腋中线4~5肋间进胸，切口长10~15 cm，要求手术切口能容术者1只手进胸操作。手术强调不断背阔肌，沿前锯肌纤维方向分离前锯肌，沿下一肋骨上缘切开肋间肌，进胸，撑开器撑开肋骨。解剖肺门行肺叶切除。系统性纵隔淋巴结清扫：右侧清扫2、3、4、7、9组纵隔淋巴结，左侧清扫5、6、7、9组淋巴结。

1.3术后炎性反应监测指标于术前1天及术后第1、3、5、7天监测两组NSCLC患者的白细胞总数(WBC)和降钙素原(procalcitonin，PCT)的水平，作为观察患者围手术期急性炎性反应的客观指标。

1.4术后随访从手术之日起，符合入选标准的NSCLC患者均进行电话随访，随访日期截止于2014年10月1日，随访率93.3%(139/149)。随访终点时间为肿瘤局部复发或远处转移，计算1、2、3年无瘤生存率。失访按最后一次随诊时间按截尾数据处理。

表1　VATS组和开胸组手术患者的临床资料

注: a：统计方法采用t检验；b统计方法采用卡方检验

1.5统计学处理采用SPSS20.0软件进行统计学分析，组间差异采用t检验和卡方检验，对于不同时间点测定的连续变量采用重复测量的方差分析法。生存分析采用Kaplan-meier法比较两组间生存差异，计算无瘤生存率(disease-free survival， DFS)。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组术中情况和术后恢复方面的比较VATS组的手术时间[(182±31.2)min]明显长于MIT组[(123±28.7)min]， VATS组的术中出血量、重症监护时间、首次下床站立时间、平均住院天数[(115±45.3)mL、(25.8±8.4) h、(2.5±0.9) d、(7.3±2.1) d]少于MIT组[(231±54.3)mL、(35.7±11.2) h、(3.4±1.1) d、(8.7±2.4) d]，差异有统计学意义(P<0.05)。说明VATS组患者虽然手术时间稍长但术后恢复速度较MIT快，见表2。

2.2两组淋巴结清扫数目比较VATS组共清扫淋巴结(23.4±5.6)个，其中2、3、4组(6.3±2.1)个，5、6组(4.0±2.3)个，7组(7.5±3.5)个，9组(2.1±1.2)个，10组(5.4±1.8)个；MIT组共清扫淋巴结(21.5±4.3)个，其中2、3、4组(4.1±1.8)个，5、6组(5.2±2.6)个，7组(6.8±3.3)个，9组(1.8±1.6)个，10组(5.9±1.6)个。VATS组除了上纵隔2、3、4组淋巴结清扫数目多于MIT组(P<0.05)外，其余各站淋巴结清扫以及总数目差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2　VATS组与MIT组手术结果比较

注: a: t检验； b：Fisher确切概率法； c:Pearson卡方检验

2.3两组发生术后并发症的比较两组30 d内均无死亡病例。外科并发症方面:VATS组发生1例乳糜胸和1例声音嘶哑，MIT组发生1例乳糜胸和1例刀口感染，两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。内科并发症方面:VATS组发生1例心房纤颤和1例肺炎，而MIT组则发生4例心房纤颤和5例肺炎，VATS组内科并发症发生率明显低于MIT组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4两组术后炎性反应指标比较两组手术患者白细胞总数在术后第1天均明显升高，随后逐渐回落，至第5天基本恢复正常。但VATS组手术患者术后第1天、第3天的白细胞总数要明显低于MIT组(P<0.05)(图1)。两组PCT呈现先升高然后逐渐回落至正常的趋势。VATS组术后第3天、第5天PCT值均明显低于MIT组(P<0.05)(图2)。

2.52种手术方式对患者预后的影响为了消除肿瘤复发转移后放化疗对手术效果所产生的偏倚，选取无瘤生存期这一指标来评价2种手术方式对于I期患者的远期疗效。VATS组1、2、3年无瘤生存期分别为84.3%、68.6%和63.8%,MIT组1、2、3年无瘤生存期分别为72.3%、67.7%和63.1%,差异无统计学意义(P=0.288)，见图3。多因素分析结果显示T分期和肿瘤分化程度是影响I期非小细胞肺癌患者无瘤生存时间的重要因素；而手术方式和病理类型则不影响I期非小细胞肺癌患者无瘤生存时间，见表3。

表3　Cox比例风险模型预后分析结果

图1两组围手术期白细胞总数变化趋势(与VATS组比较，*P<0.05)

图2两组围手术期PCT变化趋势(与VATS组比较，*P<0.05)

图3两组的无瘤生存期曲线

3讨论

1992年Lewis等[2]首次报道了VATS下肺叶切除治疗肺癌，之后随着高技术内镜手术器械的应用，给胸腔镜外科提供了迅猛发展的机会。目前胸腔镜不但广泛用于胸内疾病的检查诊断，而且用于多种疾病的手术治疗。微创胸腔镜肺癌切除手术已成为重要的肺癌外科治疗手段[3-6]。

相对于传统的手术, 目前公认的微创手术具有以下优点：(1)术后疼痛轻、恢复快；(2)视野清晰；(3)术后并发症少[7-9]。本研究结果显示VATS术中出血、重症监护时间、首次下床站立时间、平均住院天数均明显少于MIT组。其次，VATS组与MIT组外科并发症发生率无明显差别，但是VATS组内科并发症发生率要明显低于MIT组。此外，本研究通过监测患者术后白细胞总数和PCT的结果来反映两组手术后炎性应激反应的程度。两组手术患者白细胞总数在术后第1天均显著升高，随后逐渐回落，至第5天基本恢复正常。但VATS组手术患者术后第1天、第3天的白细胞总数要显著低于MIT组(P<0.05)。两组患者PCT呈现先升高然后逐渐回落至正常。VATS组在术后第3天、第5天PCT值均明显低于MIT组(P<0.05)。因此认为VATS手术后由于创伤小、全身炎性应激反应轻，从而有效地减少了术后内科系统并发症的发生。总之，通过对既往病例的分析研究，进一步验证了胸腔镜手术在患者快速恢复方面具有较大的优势。

胸腔镜下肺叶切除目前技术已日趋成熟，但是对于非小细胞肺癌纵隔淋巴结清扫方面能否与开胸手术一样充分清扫各站淋巴结尚存疑虑。本研究结果显示VATS组和MIT组手术患者在清扫淋巴结总数上无明显差异。对于各分站淋巴结清扫的结果显示，VATS组上纵隔2、3、4组淋巴结切除数目甚至要多于MIT组。分析原因可能是由于MIT组切口较小、操作不便以及术野暴露欠佳等原因造成的。

VATS治疗非小细胞肺癌近期疗效确切，但更重要的是远期疗效能否与传统开胸手术相当。除去放化疗等混杂因素，本研究选取无瘤生存期作为评价VATS手术治疗Ⅰ期非小细胞肺癌远期疗效的客观指标。结果显示两组无明显差异。VATS组1、2、3年无瘤生存期分别为84.3%、68.6%和63.8%；MIT组1、2、3年无瘤生存期分别为72.3%、67.7%和63.1%。多因素分析结果显示手术方式不是影响预后的主要因素。因此认为VATS手术与MIT手术治疗I期非小细胞肺癌患者的远期疗效相当[10]。

总之，本研究通过回顾性分析总结我院胸腔镜治疗非小细胞肺癌患者的临床资料，认为胸腔镜手术对于早期非小细胞肺癌患者的术后恢复具有明显优势，远期疗效与传统开胸手术效果相当。

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(本文编辑杨晨晨)

通信作者：张晨，男，教授，博士生导师，研究方向：医院管理学，E-mail：zhangchendr@163.com。

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