Cys-C、Hs-CRP 在冠心病介入术后造影剂肾病中的应用

Cys-C、Hs-CRP在冠心病介入术后造影剂肾病中的应用

王旭敏1， 吴宇红1， 郑颖颖2

(1新疆医科大学第六附属医院心血管内科， 乌鲁木齐830002；2新疆医科大学第一附属医院心脏中心， 乌鲁木齐830054)

摘要:目的评价胱抑素C(Cys-C)、超敏C反应蛋白(Hs-CRP)在冠心病介入术后早期预测造影剂肾病(CIN)中的应用价值，为临床预防、早期发现及治疗造影剂诱导的急性肾损伤提供科学依据。方法纳入2014年7-12月300例冠心病并接受介入治疗的患者。按照48~72 h血清肌酐(SCr)水平较使用造影剂前升高≥25%，将病例分为CIN组及对照组。测定术前各项生化指标，术后24、48、72 h共3个时间点进行SCr、CysC、尿素氮(BUN)、Hs-CRP等检测。结果(1) CIN组37例，发病率为12.3%。(2) CIN组术后24 h Cys-C、Hs-CRP较对照组明显升高，差异有统计学意义。(3)ROC曲线分析24 h Cys-C截断值为1.37 mg/L，敏感度为89.2%，特异度为73%，约登指数为0.622；24 h Hs-CRP截断值为2.38 mg/dL，敏感度为75.7%，特异度为71.9%，约登指数为0.476。(4)24 h Cys-C、24 h Hs-CRP并联试验提高了诊断敏感度，降低了特异度，而串联试验提高了诊断特异度，降低了敏感度。(5)多因素Logistic回归分析显示，年龄≥75岁、糖尿病、慢性心衰、IABP使用、造影剂用量≥300 mL是CIN的危险因素。结论血浆 Cys-C联合Hs-CRP对CIN 的早期预测诊断具有较高价值。

关键词：血清胱抑素C； 超敏C反应蛋白； 冠心病介入； 造影剂肾病

中图分类号：R54文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2015.07.020

[收稿日期：2015-03-11]

Application of CysC and Hs-CRP in patients with contrast-induced

nephropathy after percutaneous coronary intervention

WANG Xumin1, WU Yuhong1, ZHENG Yingying2

(1DepartmentofCardiology，TheSixthAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity，

Urumuqi830002,China；2DepartmentofCardiology,TheFirstAffiliatedHospitalof

XinjiangMedicalUniversity,Urumuqi830054,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the therapy of serum cystatin C combined with high sensitive C reactive protein in the early prediction for contrast induced nephropathy in patients with coronary heart disease after percutaneous coronary intervention. The paper aimed to provide a scientific basis for the clinical prevention, early diagnosis and the treatment for contrast induced nephropathy. Methods300 patients with coronary heart disease undergoing percutaneous coronary intervention from 2014.7-12 hospitalized in Cardiovascular Department of Internal Medicine in Xinjiang Uygur Autonomous Region People′s Hospital were enrolled. Serum biochemical indexes were determined at baseline and 24, 48, 72 hours after PCI. 300 patients were divided into CIN Group and non-CIN Group by the increasing of SCr above 25% to baseline. Results(1) The incidence of 12.3% of CIN was found in CIN group. (2) Compared with the non-CIN group, CysC and Hs-CRP at 24h increased significantly after PCI in CIN group, with statistically significant difference. (3) ROC curve analysis showed that at a cutoff of 1.37, CysC exhibited 89.2% sensitivity and 73% specificity, with Youden index of 0.622. ROC curve analysis showed that at a cutoff of 2.38, Hs-CRP exhibited 75.7% sensitivity and 71.9% specificity, with Youden index of 0.476. When CysC and Hs-CRP were combined, the sensitivity was improved by parallel testing, the specificity decreased meanwhile. The specificity was improved by serial testing, with the sensitivity decreasing. Multi variate logistic regression analysis showed that with the old, diabetes mellitus, chronic heart failure, intra-aortic balloon pump, the use of contrast volume≥300 mL during procedure was an independent predictors of CIN. ConclusionIt′s proved that the therapy of serum cystatin C combined with high sensitive C reactive protein had a higher value in the early prediction and diagnosis in CIN.

Key words: serum cystatin C; high sensitivity C reactive protein; percutaneous coronary intervention; contrast induced nephropathy

造影剂肾病(contrast-induced nephropathy, CIN)目前已成为冠状动脉介入术后最常见的并发症之一。在高危患者中，一旦出现CIN，患者住院时间延长，费用增加，并增加了住院时间及远期死亡率，可作为心血管事件和死亡的预测因子[1]。Jorgensen[2]研究显示，普通人群运用造影剂后CIN的发生率>2%；一项超过7 500例接受心血管介入诊疗病例的注册研究表明，CIN发生率为3.3%[3]。尽管采取低渗或等渗造影剂等各种预防措施，但在具有慢性肾功能不全、心功能不全、糖尿病、老年患者等高危因素的患者中CIN发生率达20%~50%[4]。血清肌酐(SCr)在早期肾功能损害的诊断中有一定的局限性及弊端。本研究以接受经皮冠状动脉介入术(PCI)的冠心病患者为研究对象，以术后是否发生CIN进行分组，测定患者术前及术后胱抑素C(Cys-C)及超敏C反应蛋白(Hs-CRP)，分析PCI术后Cys-C及Hs-CRP与CIN的相关性，探讨Cys-C、Hs-CRP在冠心病介入术后早期预测CIN中的应用价值。

1资料与方法

1.1研究对象纳入2014年6-12月接受PCI的冠心病病人共300例。均行冠状动脉造影术确诊冠心病，符合适应证，均签署知情同意书。美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅰ~Ⅲ级。术前按照适合中国人的肾脏疾病饮食调整公式(modified diet in renal disease，MDRD) 计算估测的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)评价肾功能： eGFR(mL·min-1·1.73 m-2)=175×SCr(mg/dL)-1.234×年龄-0.179×(0.79女性)。按照30

1.2临床生化指标检测PCI术前空腹抽取肘静脉血5 mL，由医院实验中心使用自动生化分析仪(强生干式350自动生化分析仪)，根据标准方法测定血清生化指标，包括: 尿素氮(BUN)、SCr、血糖(BG)、胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白-胆固醇(LDH-C)、钠尿肽(BNP)、肌钙蛋白Ⅰ(CTnI)、肌酸肌酶同工酶(CK-MB)、Cys-C、Hs-CRP、尿素氮(UA)等指标，根据SCr水平按照MDRD公式，估测eGFR，按照适合中国人的肾脏疾病饮食调整公式(MDRD)估测eGFR。选择PCI术后24、48、72 h分别进行BUN、SCr、CysC、Hs-CRP等指标的检测。

2结果

2.1研究对象一般特征比较共入组300例住院期间行PCI的患者，平均年龄(68.18±8.81)岁。其中男性172例，女性128例。CIN组37例，Non-CIN组263例，发病率为12.3%。CIN组与Non-CIN组患者性别构成、高血压、CABG病史比较差异无统计学意义。CIN组患者年龄、糖尿病、既往心肌梗死、PCI史、心力衰竭较Non-CIN组升高，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表1。比较基线水平生化指标，CIN组PCI术前BUN、SCr、Hs-CRP、Cys-C、UA较Non-CIN组升高，差异均具有统计学意义(P<0.05)，TC、TG、HDL-C、LDL-C差异无统计学意义(P<0.05)，见表 2。两组慢性闭塞病变(CTO)病变、血栓病变、PCI术中应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(GPⅡb/Ⅲa)、主动脉气囊反搏(IABP)、大剂量应用造影剂(≥300 mL)差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1　患者一般特征比较

表2　PCI术前生化指标比较

表3　患者PCI相关特征

2.2两组术后24 h及72 h指标的比较两组术后24 h及72 h SCr、Hs-CRP、Cys-C差异均有统计学意义(P<0.05)，CIN组术后24 h SCr、Hs-CRP、Cys-C均高于Non-CIN组,见表4。

表4　两组术后24 h及72 h指标的比较

2.3相关性分析CIN与高龄(年龄≥75岁)、糖尿病(DM)、心梗(MI)、PCI、慢性心衰、冠脉慢性闭塞病变(CTO)、大剂量应用造影剂(≥300 mL)存在相关关系(P<0.05)，见表5。

表5　术后CIN与相关因素相关性

2.4Cys-C及Hs-CRP的诊断特性ROC曲线分析，最大曲线下面积为0.899，约登指数为0.622，24 h Cys-C取界值为1.37 mg/L，24 h Cys-C对CIN的早期预测诊断敏感度为89.2%，特异度为73%，阳性预测值31.7%，阴性预测值98%；最大曲线下面积为0.744，约登指数为0.476，24 h Hs-CRP取界值为2.38 mg/dL，对CIN的早期诊断敏感度为75.7%，特异度为71.9%，阳性预测值为27.5%，阴性预测值为95.5%。24 h Cys-C、24 h Hs-CRP并联试验，CIN的早期诊断敏感度为91.9%，特异度为55.9%，阳性预测值22.7%，阴性预测值98%，约登指数为0.478。24 h Cys-C、24 h CRP串联试验，CIN的早期诊断敏感度为73%，特异度89%，阳性预测值48.2%，阴性预测值95.9%。约登指数为0.62,见表6。

表6　PCI术后24 h Cys-C、Hs-CRP对CIN的早期诊断价值

2.5多因素回归分析多因素Logistic回归分析结果提示，年龄≥75岁、糖尿病、慢性心衰、IABP使用、造影剂用量≥300 mL是CIN的危险因素(P<0.05)，见表7。

表7　CIN影响因素的多因素分析

注：CABG: 冠状动脉旁路移植术；TIMI：靶血管TIMI分级

3讨论

随着冠心病介入治疗的逐渐普及，造影剂肾病已成为术后面临的第三大难题，发病率仍然没有一个比较完整且准确的统计结果，近几年来多项研究临床研究显示：在普通人群及高危人群CIN 的发病率为 2.2%~50%[5]。在一般人群CIN的发病率>2%，但在高风险的患者，例如糖尿病、充血性心力衰竭、慢性肾损害、高龄等患者中，发病率为20%~30%[6]。每年全球几乎有约150 000例CIN病例，至少有1%患者需要透析治疗和延长住院时间[7]。Rudnick等[8]报道，单纯存在肾衰竭、糖尿病的患者，在应用低渗造影剂后可显著降低发病率。本研究中CIN发病率为12.3%，相对偏高，其原因与PCI患者合并诸多危险因素密切相关。

Cys-C的半衰期较短(1.5 h)，比SCr更早的上升且达到稳态[9]。Briguori等[10]对410例行冠脉造影、冠脉内支架成形术或周围血管造影的慢性肾脏病患者研究发现，Cys-C是可靠的早期诊断和预测CIN的生物指标，造影后24 h血Cys-C浓度升高≥10%是早期预测CIN的最佳界值。其他研究也印证了这一说法:其一，依照Cys-C浓度升高≥10%，可以排除80%的患者，避免了不必要的延长住院及经济负担；其二，可以界定存在发生主要终点事件高风险的亚组[11]。且众多研究发现，Cys-C对较严重的肾脏功能衰退诊断要比SCr早1~2 d[12]。结合本研究结果，Cys-C在PCI术后24 h具有一定的诊断价值。当然，也有学者提出了质疑：如皮质类固醇类药物、甲状腺功能异常、全身性炎症反应综合征、肿瘤及肥胖等影响因素可能降低Cys-C的诊断特异性[13]。

PCI后的炎症反应同样与其之前的冠脉基础炎症反应相关，较轻微外界刺激即可诱发更强的炎症反应，尤其在急性期。炎症可释放大量自由基，肾血管痉挛，出现缺血性损伤，这可能与CIN相关。已有研究显示，PCI术前Hs-CRP水平与CIN的发生具有相关性，可将其作为CIN发病的危险因子。Xinwe等[14]发现，PCI术前给予辛伐他汀20~80 mg预处理可减少CIN的发生，其作用与Hs-CRP水平降低有关。本研究表明，Hs-CRP可早于SCr在术后24 h对CIN早期诊断具有一定的诊断价值。

本研究采用Cys-C联合Hs-CRP在PCI术后24 h进行CIN早期诊断。通过24 h Cys-C、24 h Hs-CRP并联试验，CIN的诊断敏感度为91.9%，而通过串联试验，CIN的诊断特异度为89%，相比较2种标志物单独应用，敏感度及特异度明显提高。利用这一优势，在临床上进行联合检测，可以作为排除性诊断，正如肌钙蛋白在心肌梗死诊断中的应用，可以减少相当一部分患者不必要的延长住院时间，减轻经济负担。

截至目前，利用新型肾脏损伤的生物标志物评估肾功能早期的改变存在多种原因的限制。每种标志物应用的目的各不相同，如倾向与风险评估、诊断、鉴别诊断、评估预后等；相同生化标志物的阈值在不同文献中报道不一，可能和入组病例及基础情况不同有关；缺乏在临床广泛应用的证据；经济成本过高也是未能广泛开展的主要原因[15]。理想的肾损伤生化标志物应具有以下特点：操作方法简单易行；极高的灵敏度；较高的特异度；更能具体到CIN的诊断；具备临床终点时间的预测能力(比如透析、死亡)。

综上所述，Cys-C及Hs-CRP在冠心病PCI术后CIN早期诊断方面具有一定的应用价值，至于是否可作为CIN的早期诊断生化标志物还需要更多的临床研究加以证实。年龄≥75岁、糖尿病、心力衰竭、大剂量造影剂是CIN的独立危险因素。临床医师应准确评估危险因素，早期做好防治工作。

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(本文编辑张巧莲)