社会经济地位与城乡居民健康差异

王毅杰，成　萍

(河海大学 社会学系，南京　211100)



社会经济地位与城乡居民健康差异

王毅杰，成萍

(河海大学 社会学系，南京211100)

摘要：基于2010年中国综合社会调查(CGSS)数据，探讨了基于城乡不同制度安排下社会经济地位对居民健康水平的回报。回归分析发现：尽管总体上城市居民的健康状况要好于农村居民，但在控制社会经济地位等变量后，农村居民要强于城市居民；更重要的是社会经济地位对城乡居民健康的影响机制是存在差异的，教育、收入对农村居民的回报大于对城市居民。进而，添加年龄组后，发现经济社会地位对城乡居民健康影响在不同人群中也会有所不同。为缩小城乡居民之间的健康差异，应着力提升农村居民的收入和教育水平，促进城乡协调发展。 [18]盛来运，严建辉.中国统计[M].北京：中国统计出版社，2014：60-67.

关键词：社会经济地位；城乡居民健康差异；城乡比较

前言

居民健康状况是衡量一个国家和地区经济社会发展的重要指标之一,它不仅与居民个人的身体素质有关,还与个体所拥有的社会资源、健康认知以及政府的社会保障政策密不可分[1，2]。而且在不同制度背景下,个体健康状况的改善机制也是不一样的,计划经济时期居民的健康水平依赖于国家力量的干预,而市场经济时代更多依赖于自身的努力[3]。长期以来,我国城市和农村社会有着不同的制度设计和政策安排,城乡居民在教育程度、就业收入、社会地位、资源获取等方面有着很大不同,进而这种结构性差异可能会影响城乡居民的健康状况。

社会经济地位是社会成员基于收入、教育等因素相对于其他成员的经济和社会地位的重要衡量指标,被社会学研究称为影响健康的“基本原因”。本文重点探究的正是这一社会经济地位与城乡居民健康水平的内在关联,力图展现在不同制度安排下的“社会经济地位——健康”模式。具体来说,本文将尝试回答如下三个问题：第一,城乡居民的健康状况是否存在差异；第二,社会经济地位是否会影响城乡居民的健康状况；第三,在城乡不同的社会背景下,社会经济地位对城市居民和农村居民的影响机制是否相同。

一、文献回顾与研究假设

本部分文献回顾主要集中于有关城乡居民健康差异的研究,已有研究主要集中在两方面：一是描述城乡居民健康差异的现状和趋势,一是寻求城乡居民健康差异的原因。

针对城乡居民健康现状,由于采用的数据、测量指标和分析方法不一样,已有研究发现并未达成一致。多数学者认为城镇公共医疗服务水平更高,对其健康风险有缓冲作用,所以城市居民的客观健康指标强于农村居民,自我健康评估也要好于农村居民[1,4,5]。但也有研究发现,城市居民的健康可能要差于农村居民,原因是城市居民更可能因食用高热量食物而体重过重[1],患有慢性病、因工作受伤的可能性更高[6]。鉴于在城乡二元体制下,城市居民享有更多的社会保障资源,医疗服务水平也更加发达,本文更倾向于支持第一种观点,笔者将使用在社会科学界有着良好声誉的CGSS这一全国性调查数据来予以检验:

假设1:城乡居民健康有显著性差异,城市居民的健康状况优于农村居民。

个体健康状况受多方面因素的影响,以往研究也从多个角度进行了探讨,如医疗保障、医疗资源分配等政府宏观政策[7]、个体的社会网络、社会资本[8]、人口流动[6,9,10]等。在诸多因素中,社会经济地位应该是最为重要的[11,12]。长期以来,收入和教育都是衡量个体社会经济地位的核心要素,并且在中国城乡二元社会经济结构下,城乡居民的收入、受教育水平都存在巨大差异,那么收入与教育又是如何影响城乡居民健康状况的呢?

就健康而言,收入差异意味着个体获取与他相关的社会稀缺资源的能力不同,与低收入群体相比,高收入意味着可以获得更好的衣食、居住环境和医疗保健。恩格斯在《英国工人阶级状况》中早就强调了经济利益在疾病的产生和人们对待疾病的态度方面所起的决定性作用[13]。国内学者也表明收入是个体健康最稳定的支持性因素,收入水平越高,其健康状况越良好[14-16]。尽管收入对健康状况有显著影响,但这种影响存在着边际递减效应,即收入对健康的改善程度随收入水平的上升而下降。在此基础上发展而来的“贫困假说”认为,收入与健康的相关关系只在一定收入水平下才成立,即在一定标准之下,收入对健康的影响是正向,超过这一标准,个体健康便不再受收入的影响[17]。在城乡二元结构下,城乡居民的收入存在巨大差距,2013年城镇居民人均可支配收入是农村居民人均纯收入的3倍[18],这样收入对城乡居民健康的影响程度也可能是存在差异的。有研究发现，由于城市医疗卫生服务水平的提高,减弱了收入不平等对城市居民健康的影响,所以收入对于农村居民健康不平等的影响更大[7,15]。基于此,提出假设2.1、假设2.2:

假设2.1：收入对城乡居民的健康都会产生影响,收入越高,健康状况越好。

假设2.2：收入对城乡居民健康的影响存在差异,对农村居民的影响要大于对城市居民。

教育水平也是影响健康的重要因素,教育不仅可以通过收入来影响个体健康,而且可以通过文化、社会和心理因素等“非物质性因素”对健康产生影响,如改变人们的价值观和生活方式,提高解决问题的能力[19]。教育对个体健康的正向作用在诸多研究中得到证实,即受教育水平越高,能够获得更多的社会、经济、心理资源,其健康状况越好[1,4]。但也有学者认为,教育对健康的影响呈现一定矛盾,一方面教育有正向作用,但另一方面受教育程度越高,承受来自工作和社会的压力要更多,部分地削弱了教育的正向影响,所以教育对中、低收入者的影响大于对高收入者的影响[1,14]。

回顾已有研究发现,它们或多或少地忽略了教育对城乡居民健康的影响差异。在城乡二元结构下,由于城乡在教育资源分配、师资力量、升学率等方面的差异,城市居民的受教育水平都远远高于农村居民。有研究发现,由于义务教育质量的差异,城市居民在早期教育中就已获得较高的健康回报,而农村居民需要接受更多的教育才能获取健康资源[4],所以教育对农村居民的影响更大。基于此,本文提出假设3.1、假设3.2:

假设3.1：教育对城乡居民的健康都会产生影响,教育水平越高,健康状况越好。

假设3.2：教育对城乡居民的影响存在差异,对农村居民的影响大于对城市居民。

二、变量设置与描述

本研究所用数据来自中国人民大学联合部分高校进行的2010年中国综合社会调查(CGSS2010),分析对象限为18~69周岁,剔除相关变量的缺失值和极值,纳入分析的是8 710个样本,平均年龄为44.84岁,其中农业户口4 831个,非农户口3 879个。各变量的描述统计见表1。

因变量为个体健康水平,这通过被访者的健康自评来反映。已有研究表明,自评健康具有较好的信度与效度,能够反映出被访者自我感知的各种健康状态[20]。该题项为“您觉得您目前的身体健康状况是”,选项分别为:“很不健康”“比较不健康”“一般”“比较健康”“很健康”。

自变量是社会经济地位,采用教育程度与收入进行测量。教育程度用“您目前的最高教育程度是(包括目前在读的)”来测量,选项合并为:小学及以下、初中、高中(包括中专、技校等同等学历)、大学专科及以上。收入采用“您个人去年全年总收入是多少”,为了更清楚地描述收入分布,我们将总样本收入分为4个不同层次,按个体收入的四分位数来分段:3 000、10 000、20 000,收入在3 000元以下的为低收入、3 000~10 000元的为中低收入、10 000~20 000元的为中高收入、20 000元以上的为高收入,从而将定比变量转化为定序变量。之所以根据总样本进行收入分段而非城乡分别进行分段,是因为尽管存在城乡二元结构,但随着城乡之间的流动日益频繁,城乡一体化日趋明显,城乡居民越来越处于同一个社会经济体系中。

表1相关变量的描述统计

%

控制变量有性别、年龄、户口。已有研究发现,女性相对男性的自评健康更差,因为女性在工作、家庭和经济上感受到的压力更大;年龄越大,健康状况越差[1,11]。本研究以户口类型来区分城乡居民,蓝印户口、居民户口、军籍视为缺失值。

从表1可以看出,城市居民的受教育程度、收入、健康状况均优于农村居民。具体而言,农村居民中初中及以下的占87%,而城市居民初中及以下的仅有39.9%,高中及以上的比例(60.2%)远高于农村居民;农村居民中低收入及以下的占72.7%,中高收入以上的有27.2%,而城市居民中低收入以下的仅有33.2%,中高收入以上的占66.8%;农村居民中偏向于不健康的占20.1%,倾向于健康的占59.7%,城市居民中倾向于不健康的仅占12.8%,倾向于健康的占62.5%*本部分将“很不健康”和“比较健康”合并为“不健康”，将“比较健康”和“很健康”合并为“健康”。。

三、数据分析

在探讨城乡居民社会经济地位与健康的内在关联之前,首先通过列联表和卡方检验对不同收入层次、教育层次的城乡居民健康进行初步分析(见表2)。

表2教育、收入与健康状况的列联表%

农业户口非农户口不健康一般健康不健康一般健康教育程度小学及以下29.7021.6048.8028.7023.7047.60初中11.1019.5069.4016.8029.5053.70高中9.2018.2072.6010.5025.2064.20大专及以上3.8012.4083.804.5020.6074.80Pearson卡方值335.136***259.946***收入层次低收入31.5022.3046.1023.7021.0055.30中低收入18.8020.7060.4017.6026.2056.20中高收入8.3017.2074.5012.0028.4059.60高收入5.1016.3078.607.0022.6070.40Pearson卡方值349.280***137.858***合计20.120.259.712.8024.8062.40

注：***表示p<0.001

从城乡内部来看,无论是城市居民还是农村居民,他们的健康都在随着教育程度、收入层次的上升而提高,且都通过了卡方检验。从城乡之间的差异来看,除了低收入层次的城乡居民,在其他收入层次、教育程度相同的情况下,农村居民中健康的比例要大于城市居民,但由于农村居民中低收入和低教育水平的比例远远高于城市居民的,高收入和大专以上水平的比例远远低于城市居民,使得农村居民中健康的比例要低于城市居民,不健康的比例要高于城市居民,即农村居民的整体健康状况低于城市居民的。

列联分析表明，城乡居民的健康状况存在差异,且与社会经济地位之间存在某种正向联系,为了进一步分析社会经济地位对城乡居民健康状况的影响,我们采用回归分析模型进行探讨。鉴于因变量为离散有序变量,采用极大似然估计技术的有序因变量回归方法通常可以较好地处理此类问题[21]。通过对比发现,Logist联接函数的拟合效果较好,故采用Logist函数对样本进行估计。模型一分析的是全部样本,模型二、三分析的分别是农村居民、城市居民。从三个模型的估计结果来看,-2对数似然值均较大,且三个模型的两个拟合优度指标 Pearson 和 Deviance 都大于 0.05,说明三个最终模型对测量数据有良好的拟合效果(见表3)。三个模型的三种伪R2值都大于0,说明模型的拟合优度可以接受,其中总样本的模型解释力最好,城市居民模型的解释力次之,农村居民的模型解释力最小。

在总体样本中,性别、年龄、户口、教育程度、收入层次均通过了显著性检验。具体而言,在控制其他变量的情况下,城乡居民的健康状况存在显著差异,且农村居民的健康好于城市居民,进而假设1并未得到完全证实。其他变量与以往研究结果相似:男性的健康状况好于女性;年轻的健康状况好于年长的;教育程度的提高对个体健康有正向回报,教育程度越高,健康状况越好;与教育程度类似,收入也存在此正向回报。

表3　健康的有序回归模型(一)

注:教育的参照组是“小学”,收入的参照组是“低收入”,***表示p<0.001,**表示p<0.01

接下来我们分别看城乡居民中教育、收入对健康的回报差异。在农村居民中,教育、收入对健康的影响与总体样本一样。初中、高中、大专及以上程度居民的健康均与小学文化程度的有显著差异;在收入方面,以低收入群体为参照,中低、中高和高收入的与其健康状况都有显著差异。在城市居民中,教育、收入对健康影响的总体趋势与总样本一致,但具体影响层次不一样。以小学为参照对象,初中文化的健康状况与其没有显著性差异,高中、大专及以上的与其有显著性差异。其原因可能是,城市的教育水平比较高,对城市居民而言,初中与小学文化程度都是属于较低层次的文化水平,具有相似的健康观念和行为。在收入方面,只有中高收入、高收入群体与低收入的健康状况有显著影响,这与前述的“贫困假说”并不一致。其原因可能是,城市消费水平较高,对中低收入群体而言,收入较小幅度的提高对其拥有健康资源、健康保障并不会有显著改善,所以城市低收入与中低收入群体的健康状况没有显著差异,必须要有更大幅度的提升,其健康状况才会有明显提升。据此假设2.1、假设3.1得到部分验证。

通过对比模型二与模型三,可以看出教育、收入对城乡居民健康的影响程度是不一样的,二者对农村居民的影响大于对城市居民。具体而言,农村居民教育每上升一个层次,其健康状况就会有显著性提高,但是对城市居民而言,教育水平需要提高到初中以上才会对健康有显著影响,这与以往的研究结论不一样[4]。可能的原因是农村居民的低教育程度的比例较大(小学及以下为50.2%),其健康知识较少、健康意识较为淡薄,所以其教育程度略为提高,其健康状况就会有显著性差异;而城市居民本身拥有较高的受教育程度,具有较高的健康意识和健康的生活方式,所以需要更高水平的教育程度,才会对健康状况有显著地改善。

从收入方面而言,由于城市的社会保障体系更为完善、医疗资源更为丰富,当收入较低时,城市居民可以通过外界的社会保障体系来保障基本健康,当需要更高的健康保障时则需要将收入提升到中等层次以上。而农村居民的健康保障更多是来源于自身经济能力的提高,所以其经济收入每上升一个层次,其健康状况的改善更加明显。

据此,假设2.2、假设3.2得以验证,教育、收入对城乡居民健康状况的影响存在显著性差异,对农村居民的影响大于对城市居民。

四、进一步分析:年龄的调节效应

为了探讨教育、收入对城乡居民健康的影响是否因年龄而发生变化,我们将年龄作为调节变量,检视其效应。具体操作时,我们以40岁为界,将年龄划分为18~40岁(青年组)和41~69岁(中、老年组)两类,分别赋值1,0。分析结果详见表4。

表4　健康的有序回归模型(二)

注:***表示p<0.001,**表示p<0.01,*表示p<0.05,!表示p<0.1

从表4可知,教育、收入对居民自感健康的影响在不同年龄组人群中的确有所不同,这一点在三个模型中都有所体现。而且,具体效应在城乡居民身上也表现出一定差异性。

在总样本中,先来看,年龄组在教育对健康影响中的调节作用。在老年人群体中,相对于教育程度为“小学及以下”的人,其他教育程度人群的健康更好,即在老年人群体中,受教育程度越高的人,健康自我感知越好。但是,从交互项显著、且系数为负数来看,教育对健康效应的作用在青年人中要小一些。

再来看年龄组在收入对健康影响中的调节作用。在老年人群体中,相对于收入层次为“低水平”的来说,其他收入层次者的健康自我感知更好,即在老年人群体中,收入层次越高的人,健康自我感知越好。但是,从交互项显著、且系数为正数来看,收入对健康效应的作用在青年人中要大一些。

在农村样本中,其情况和全样本是一致的。然而,在城市样本中,表现出一定的复杂性、差异性。先来看年龄组在教育对健康影响的调节作用。从交互项不显著可知,教育对健康影响在不同年龄组人群众(青年和中、老年)没有显著差别,表现作用均为相对教育程度是“小学及以下”的人,教育程度是“高中”“大专及以上”的,其健康自我感知更好,而与教育程度是“初中”的人无显著差异。

再来看年龄组在收入对健康影响的调节作用。交互项显著,说明年龄组是起着调节作用的。从收入层次主效应系数不显著可知,在城市老年人群体中,收入层次对其健康自我感知影响没有明显区别。但是从年龄的主效应可知,相对于老年人群体,在收入层次低的情况下,青年群体对健康自我感知要好,再由交互项显著且系数为正得知,这种影响随着收入层次的提高而明显。也即与老年人群体不同,城市青年群体的收入层次越高,健康自我感知越好。

五、总结与讨论

通过对CGSS2010数据中18~69岁的样本进行分析,我们讨论了城乡居民的社会经济地位与健康差异的关联。分析表明:首先,城乡居民的健康状况存在差异,从总体上看,城市居民的健康状况要强于农村居民,但是在控制了收入、教育等其他变量之后,农村居民的健康状况要强于城市居民;其次,收入对城乡居民健康的影响是不一样的,对于城市居民而言,收入需要上升到社会的中等以上,才会对其健康有正向回报,而对于农村居民而言,收入每上升一个层次,其健康状况都会有明显改善;最后,教育的影响也是存在差异的,对城市居民而言,教育需要上升到高中及以上,才会对健康状况有显著性影响,但对农村居民而言教育每上升一个层次,农村居民的健康状况都会有显著改善。

进一步讨论发现,经济社会地位(教育、收入)对城乡居民健康影响在不同年龄组人群中也有所不同。就所有居民来说,教育对健康正向影响在中、老年人群体中表现更为明显一些,而收入对健康正向影响影响在青年人群体中表现更为明显一些;就农村居民来说,经济社会地位(教育、收入)对健康正向影响与所有居民一致,而城市居民的情况更为复杂一些。在城市,教育对健康影响在不同年龄组人群中没有显著差异,而收入对健康影响呈现如下特点:一是在城市老年人群体中,收入层次对其健康自我感知影响没有明显区别;二是与老年人群体不同,城市青年群体的收入层次越高,健康自我感知越好。

健康是促进人全面发展的必然要求,因而必须提高人们的社会经济地位,改善人民的健康状况。本研究发现,由于在城乡二元经济结构下,农村居民的健康状况低于城市居民,但是农村居民的健康状况更易受到收入、教育等社会经济因素的影响,同等程度地提高收入和受教育层次,农村居民健康状况提高更加明显。所以改善人民的健康状况首先要促进城乡协调发展,除了要切实提高农村居民的收入和教育程度,还要进一步提高新农合与新农保的覆盖率和保障水平,推进基本医疗服务均等化,改善农村弱势群体的医疗覆盖和服务可及性。

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Different Influence of Socioeconomic Status on Urban and Rural Residents’ Health

WANG Yi-jie,CHENG Ping

(DepartmentofSociology,HohaiUniversity,Nanjing211100,China)

Abstract：Based on the date from China General Social Survey (CGSS) 2010, the thesis analyzes the health return of the socioeconomic status under different institutional arrangements in urban and rural areas. With the ordered logistic regression analysis, the following conclusions can be drawn: first of all, compared with the rural residents, the urban residents’ health is better in general, while after controlling the socioeconomic status factors, the rural residents’ health is better. More importantly, the way socioeconomic status influences health is different between the two kinds of residents. Specifically, the rural residents’ education and income has higher health return than the urban residents. After adding the age groups, the socioeconomic status has different health impacts on different age groups in the two areas. As a result, to reduce the health gap between residents in urban and rural areas, the government needs to improve the rural residents’ income and education, and to promote the harmonious development of urban and rural areas.

Key words：socioeconomic status; health difference; urban-rural comparing

文章编号：1009-9107(2015)06-0117-07

中图分类号：C913

文献标识码：A

作者简介:王毅杰(1973-)，男，河海大学社会学系教授，博士生导师，主要研究方向为农村社会学

基金项目:国家社会科学基金项目(12CSH015)；江苏省社会科学基金项目(13SHB006)

收稿日期：(20)2015-04-18