TEM治疗局限性直肠肿瘤的体位护理配合分析

徐贝黎 蒋慧 邱冬梅 王维

（1．上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内镜中心，上海，200025；2．上海交通大学医学院附属瑞金医院手术室 上海 200025）

经肛门内镜微创术（TEM）是治疗直肠良性肿瘤的局部微创切除术，在内镜指导下，TEM操作空间大，术野清晰，肿瘤切除精确及彻底，手术成功率高，安全性好，目前已在局限性直肠肿瘤治疗中推广［1］。但TEM对患者体位要求高，一般需根据直肠肿瘤位置选择手术体位的摆放，以便充分暴露术野，便于医师操作，同时保障患者呼吸、循环功能的稳定，确保安全、舒适［2］。因此，为分析TEM治疗局限性直肠肿瘤体位配合的方法及有效性，我院对收治的58例患者展开了研究，现总结报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择我院2012年1月至2015年2月收治的58例接受TEM治疗的局限性直肠肿瘤患者作为研究对象。纳入患者均经腔内超声、影像学及组织病理检查确诊为单发性直肠肿瘤，未合并远处转移征象，体质良好，未合并严重心肝肾肺疾病，未合并精神障碍，且有固定联系方式，可完成术后6个月随访调查。其中男39例，女19例；年龄34~78岁，平均（59．8±5．6）岁；术前诊断直肠腺瘤 32 例，直肠类癌5例，直肠息肉及直肠黏膜下结节11例，早期直肠癌及腺瘤癌变10例；病灶距肛缘5~21 cm，平均（7．5±2．5） cm；直径 0．6-5．1 cm，平均（1．7±0．9） cm；病灶位置：直肠前壁21例，后壁18例，左侧壁10例，右侧壁9例。

1．2 手术方法 所有患者均接受TEM治疗。气管内全麻，摆放手术体位，消毒铺巾。术者戴无菌手套，涂抹石蜡油，扩肛，经肛门置入直肠镜，固定后，自肠腔内充气，维持气腹压力在1.6 kPa左右，流量7 L／min，摄像系统备于右侧，监测肠腔充气、压力及流量，超声刀及吸引设备放于左侧，确定病灶位置后，在病灶周围以针形电极灼烧，拟手术范围，并用超声刀切除，确保肿瘤完全切除。完毕后，用生理盐水作冲洗，辅以止血，可吸收线缝合，以钛夹固定末端。复查术野是否出血，并放置引流管引流。

1．3 体位配合 术前1 d作术前访视，查阅病例，了解患者直肠肿瘤位置，确定手术体位，并备好所需物品。（1）俯卧位。肿瘤位于直肠前壁者，用俯卧位。术前备好俯卧位垫、托手架、固定带、抗压软垫、头圈等，将俯卧垫、头圈放于手术床，对换手术床左右两个托腿板，使用抗压软垫。在平车上作气管插管麻醉，护眼，患者双侧上肢均放于头部，翻身将患者置于俯卧垫上。与麻醉医生、手术医生、巡回护士配合，以轴线翻身原则，共同将患者翻置于俯卧垫上，俯卧后，头部放于线圈内，保护眼睛，避免受压，双上肢固定于托手板，肘关节屈曲60°，双下肢套保暖腿套，固定于抗压软垫，双腿分开＜90°，保护男性生殖器及女性乳房，胸腹悬空，床单平整。（2）截石位。肿瘤位于直肠后壁者，用截石位。进入手术室前，下肢套保暖腿套，尽可能躺于手术床下缘，臀部超出手术床边缘8 cm左右，卸手术床尾部。防置托腿架，固定于手术床支架最下缘部分，患者髋关节弯曲＜90°，外展45°，双髋夹角＜90°，膝关节屈曲 90°~120°。抗压软垫放于托腿架支撑小腿，保护腘窝神经，肩侧安装肩托，垫抗压垫。肛门镜操作鞘外支架固定床左侧，外支架跨患者左大腿，连接操作鞘接头，确保活动范围充足，左侧托腿架稍低于右侧，避免压迫腿部。（3）侧卧位，肿瘤位于直肠左侧壁者，用左侧卧位；位于直肠右侧壁者，用右侧卧位。术前准备腋下软垫、托手架、沙袋、固定带、枕头、头圈。麻醉后，翻身侧卧90°，臀部移至床缘，头部垫头圈，腋下垫软垫，上肢固定于托手架，上侧上肢稍微屈曲，保持功能位，胸及背部各垫沙袋，保持身体稳定。双下肢穿保暖腿套，屈曲后固定，双下肢间放入方枕，避免电刀灼伤。

1．3 观察指标 （1）采用肛门测压仪测定肛门直肠压力，监测术前、术后3个月、6个月患者肛管直肠静息压（ARP）、最大窄缩压（MSP）、直肠容量感觉阈值（RVST）及最大耐受容量（MTV）的变化。（2）采用腔内超声仪测定患者术前、术后3个月、术后6个月肛门括约肌（IAS）宽度与厚度。（3）采用FISI肛门失禁严重指数量表［3］评估术前、术后3个月及6个月患者肛门功能，共0~61分，分数越高，表示患者肛门失禁程度越高。 （4）采用 SF-36健康调查表［4］评定术前、术后3个月、6个月患者生活质量的变化，包括生理职能（RP）、精神健康（MH）、躯体疼痛（BP）、社会功能（SF）、总体健康（GH）等维度，得分0~100分，分数越高，表示患者生活质量越高。（5）统计随访6个月内患者术后并发症发生率及肿瘤复发率。

1．5 统计学方法 采用 SPSS 19．0统计软件处理数据。计量资料以x¯±s表示，术前、术后比较采用t检验；计数资料以率表示，采用 χ2检验，P ＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 直肠肿瘤患者手术前后肛门压力结果 术后1个月，患者 ARP、MSP、RVST、MTV 均有所降低，与术前对比差异有统计学意义（P＜0．05），术后6个月，患者 ARP、RVSR 均上升，但低于术前（P ＜0．05），其MSP、MTV均显著上升，与术前对比差异无统计学意义（P ＞0．05），详见表 1。

2．2 直肠肿瘤患者手术前后肛门IAS宽度与厚度变化 手术前后不同时间患者肛门括约肌宽度及厚度均无显著变化（P ＞0．05），详见表 2。

2．3 直肠肿瘤患者手术前后FISI评分变化 术后，患者FISI评分均显著降低，与术前对比差异有统计学意义（P ＜0．05），以术后 6 个月降低最为显著，幅度高于术后 3 个月（P ＜0．05），详见表 3。

2．4 直肠肿瘤患者手术前后SF-36评分变化 术后，患者各维度SF-36评分均明显上升，与术前对比差异有统计学意义（P＜0．05），术后6个月上升幅度最高，与术后3个月对比差异统计意义（P＜0．05），详见表4。

2．5 直肠肿瘤患者术后并发症发生率及6个月内复发率 本组58例患者，术后无1例患者出现严重并发症。随访：术后3个月无1例复发，6个月后仅1例复发，复发率为1．72%。

表1 58例直肠肿瘤患者手术前后肛门压力结果（x¯±s）

表2 58例直肠肿瘤患者手术前后肛门IAS宽度与厚度变化（x¯±s，mm）

表3 58例直肠肿瘤患者手术前后FISI评分变化（x¯±s，分）

表4 直肠肿瘤患者手术前后SF-36评分变化（x¯±s，分）

3 讨论

TEM为集内镜、腹腔镜、显微手术优势的微创外科技术，在局限性直肠肿瘤的治疗中，经内镜即可完成切除、止血、缝合操作，对直径超过1．5 cm直肠绒毛腺瘤适应度好，且无需自患者皮肤作切口，术野清晰，暴露良好，切除精准，可完整切除距肛门边缘20 cm以内任何直肠肿瘤，达到理想切缘［5］。但TEM术对体位要求较特殊，需根据患者直肠肿瘤位置决定手术体位，以节约手术时间，降低术后并发症发生率，确保手术的安全性［6］。

原则上TEM手术体位配合需保障直肠镜置入后肿瘤位于术者视野正下方，以便术野充分暴露，便于医生操作，保障牢固固定，不影响患者呼吸功能。宋轶欢［7］等表示，TEM手术体位的准确摆放可减轻机体各着力点所承受压力，避免异常压力压迫大血管、皮肤及患者神经组织所致血液循环不畅。任辉［8］等对采用TEM治疗的直肠肿瘤患者分别采用常规护理及手术体位配合护理，结果证实，后者术后肛门括约肌功能恢复好，未发生严重并发症，且患者术后生活质量显著改善，肛门压力指标基本恢复。

本组58例患者均采用TEM治疗，均采用体位配合护理。安排手术室护士术前1 d作访视，明确患者直肠肿瘤位置，并确定手术体位，备好体位调整所需物品。对肿瘤位于直肠前壁者采用俯卧位。在摆放俯卧位时，保护男女性器官，并重视其眼睛、下巴处皮肤的保护。对肿瘤位于直肠后壁者采用截石位，并重视对患者皮肤、腘窝及神经的保护。考虑到肛门镜外支架结构的制约，为避免患者髋关节屈曲过度，采用外支架骑跨左大腿方式，减轻大腿受压，并扩大操作范围。在摆放截石位时，确保患者左腿高度略低于右腿，并牢固固定外支架固定鞘，以免支架、托腿架松动影响手术。对肿瘤位于直肠左右侧的患者则采用侧卧位，重视保护患者耳廓皮肤及腋下神经，且在双腿间放小枕，避免电灼伤。结果证实，经手术刺激后，患者肛门直肠静息压、最大窄缩压、直肠容量感觉阈值、最大耐受容量有所降低，但术后6个月大部分即可恢复正常。在静息条件下，80%ARP均由内括约肌张力收缩形成，剩余20%则由外括约肌张力收缩形成［9］。在主动收缩肛门括约肌出现窄缩压时，患者肛管压力上升，在静息下测定患者肛管压力可明确患者肛门内外括约肌功能［10］。而本组研究证实，术后3个月，患者ARP、MSP均较术前下降，术后6个月趋向正常，且MSP恢复速度更快，表示TEM对患者内括约肌影响较大。另，手术切除患者部分肌层、直肠黏膜，同时创面缝合对患者RVST、MTV均可能产生影响，因此术后患者RVST、MTV下降，6个月后基本恢复正常。

同时研究显示，术后3个月、6个月患者FISI功能较术前均明显提升。术前肛门功能减弱可能与直肠肿瘤自身影响相关。此外，与术前对比，患者术后3个月、6个月各维度生活质量评分均明显上升，证实TEM联合体位护理可改善患者肛门功能，提升患者术后生活质量，安全、可靠。

综上，采用TEM术治疗局限性直肠肿瘤疗效肯定，微创效果好，安全性高，配合手术体位管理，可降低术后并发症发生率，优化患者生活质量，临床应用价值高。

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