经肛门局部切除术在早期直肠癌患者中的远期效果观察*

黎炳尧 伍发时 李传业

（肇庆市广宁县人民医院 广东肇庆 526300）

近年来，我国结直肠癌的发病率和死亡率呈逐步上升趋势，成为危害我国居民健康的主要恶性肿瘤之一［1］。 据文献报道，2003～2007 年中国结直肠癌发病率为 28．808/万。直肠癌主要以低位为主，其中低位直肠癌占的比例高达 65%～75%［2］。直肠癌传统的手术方法是经腹会阴联合切除术或经腹前切除术，辅以放、化疗等综合治疗［3］。近年来，经肛门局部切除术（Trans-anal Resection，TAR）治疗早期直肠癌日趋受到人们的重视，越来越多的研究报道，局部手术切除早期直肠癌，可以获得良好的效果［4］。本研究为了探讨经肛门局部切除术在早期直肠癌患者中的远期治疗效果，选取了在我院接受治疗的早期直肠癌患者100例，分别给予了经肛门局部切除术和开腹根治术，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2010年1月至2012年12月在我院以直肠癌为诊断而收入院患者者100例，随机分为肛门局部切除术组（观察组）与开腹根治术组（对照组），每组各50例。纳入标准：①符合早期直肠癌诊断标准。②理解力正常，生活能自理者。③患者自愿参与本实验，并签署知情同意书。④早期结直肠癌（T1）界定于浸润型病变 ，尚无证据表明肿瘤细胞浸润超过黏膜下层，而不考虑是否存在血行播散和淋巴结转移，按照TNM分期为T1NxMx。排除标准：①合并严重心、肝、肾严重疾病者。②直肠癌全身多发转移者。③除直肠癌外还患有其他肿瘤者。④神志异常以及近2个月来接受过肠道手术者。其中观察组患者中男性29例，女性21例，年龄26～78岁，平均（53．6±9．8）岁，平均肿瘤大小（4．0±2．0）cm；对照组患者中男性30例，女20例，年龄26～77岁，平均（54．6±9．7）岁，平均肿瘤大小为（4．1±2．2）cm。两组患者在一般资料上的差异无统计学意义（P＞0．05），两组之间具有可比性。

1．2 手术方法 观察组：采用经肛门局部切除术。术前禁食 12 h，禁水 6 h，术前一日导泻，口服肠道抗生素，麻醉后常规留置导尿。一般选择连续硬膜外麻醉。老年人肛门括约肌比较松弛，连续硬膜外麻醉可达到很好的效果；年轻男性肌肉较发达，必要时酌情配合气管插管全身麻醉，确保术中良好的肌松效果。所有病例均取折刀位（头低臀高位），并于两侧臀部分别用两条宽胶布做皮肤牵引，固定于手术床两侧，充分显露肛门及会阴部。手术操作：（1）麻醉、摆体位及消毒后充分扩肛至可容纳 4～5指，用专用肛门拉钩充分显露直肠肿瘤，仔细探查肿瘤位置、大小、质地、基底情况及活动度。（2）先在肿瘤远端及近端距肿瘤 1．0～1．5 cm 处缝标记线，以便牵引。 再距肿瘤边缘 1．0 cm范围用电刀做切除范围标记。（3）用电刀切开肿物下极黏膜，用无损伤钳自肿瘤下极正常粘膜钳夹提起肿物，沿切除范围标记线正常组织内剥离，边切边止血。全层切除后创面应肉眼可见直肠周脂肪为准。（4）标本送快速冰冻病理，确保四周切缘与基底切缘阴性。本组有1例术中快速冰冻病理示切缘阳性，患者要求保肛，进一步行局部扩大切除术，再次送快速病理切缘阴性。（5）可吸收线全层间断横向缝合，防止术后瘢痕挛缩造成肠腔狭窄。（6）检查切口，无活动性出血，油纱条填塞肛门压迫止血。术后平卧 6 h，术后第一天可拔尿管，并取出肛门内填塞的油纱条，每日坐浴至少两次，并嘱其每次便后坐浴，坐浴液可为高锰酸钾液或中药坐浴。锻炼收缩肛门，术后第一天开始下床活动，不需要等待排气、排便后进食，麻醉清醒后无恶心、呕吐等麻醉并发症，即可少量饮水，适当静脉补液，第一天给予流食，第二天半流食，一般第三天可出院。

对照组：采用开腹根治性手术严格遵循Dixon术及Miles术操作规范施行，术后常规治疗。参考肿瘤部位、大小以及细胞分化程度决定具体手术方式。1．3 随访方法 对两组研究对象均实施3年随访研究。由项目组成员对所有研究对象进行详细登记，每年进行一次电话或者来院随访，进行相关指标复查，生活质量评分，肿瘤转移相关检查等，充分评估患者病情。

1．4 观察指标 对比两组患者手术时间、术后并发症、住院时间，评估患者肿瘤复发率、1年生存率、3年生存率及生活质量评分。在第3年随访时采用健康状况调查问卷SF-36（Short Form 36 Health Survey Questionnaire）进行生活质量的调查。SF-36由8个维度组成，共36个条目．包括：生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、总体健康（GH）、生命活力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）和精神健康（MH），评分时先将各条目进行争相化处理，按条目各项计分，再将得分按标准积分转换公式转换为0~100的标准分，得分越高生活质量越好。

1．5 统计学方法 本研究采用EXCEL进行数据的双录入，核查并纠错。数据分析采用SPSS13．0进行，计量资料采用均数±标准差进行表示，两组之间的比较采用t检验，计数资料采用率进行描述，计数资料的检验采用卡方检验，检验水准为α=0．05。

2 结果

2．1 两组患者住院期间情况的比较 观察组患者的手术时间显著短于对照组患者（P＜0．05），观察组患者的术后并发症发生率显著低于对照组患者（P＜0．05），观察组患者的住院时间显著短于对照组患者（P ＜0．05），详见表 1。

2．2 两组患者随访情况的比较 观察组患者与对照组患者的1年生存率与3年生存率差异无统计学意义（P＞0．05），两组患者的局部复发和远处转移发生率差异无统计学意义（P ＞0．05），详见表 2。

2．3 两组患者生活质量的比较 在随访的第3年对患者进行SF-36量表评分，观察组和对照组患者的SF-36量表各个维度评分差异无统计学意义（P＞0．05），详见表 3。

表1 两组患者住院期间情况的比较

表2 两组患者随访情况的比较

表3 两组患者生活质量的比较（x¯±s，分）

3 讨论

全直肠系膜切除 （TME）被认为是直肠癌手术治疗的金标准，但对于早期低位直肠癌来说，TME金标准似乎有过度治疗嫌疑，对于尚处于早期的直肠癌病变，能否采取经肛门局部切除是一个值得探讨的问题［5］。近年来，经肛门局部切除术（Trans-anal Resection，TAR）治疗早期直肠癌日趋受到人们的重视，越来越多的研究报道，局部手术切除早期直肠癌，可以获得良好的效果［6］。研究表明，早期低位直肠癌应用经肛门局部切除术可获得与传统根治术相似的生存效果，即可显著提高患者术后生存质量，经肛门局部切除术具有操作简便、侵袭性低、切除精确、疗效确切、并发症少、恢复快、且经济等诸多优点，受手术技巧及手术器械影响较小，可在基层医院广泛开展，是治疗低位直肠良恶性肿瘤的安全可行的手术方式［7、8］。

目前国内已有开展经肛门局部切除术治疗早期低位直肠癌的研究报道。王冬冬等［9］研究报道，经肛门局部切除治疗早期直肠癌（T1期）简单易行，并发症少，并有益于提高术后患者的生活质量。虽然国内开展了肛门局部切除术治疗早期直肠癌的研究，但所有的研究只局限于短期临床治疗效果的，而对于局部切除术的长期效果评估数据缺乏。

本研究的结果显示，观察组患者的手术时间显著短于对照组患者（P＜0．05），观察组患者的术后并发症发生率显著低于对照组患者（P＜0．05），观察组患者的住院时间显著短于对照组患者（P＜0．05），这提示了经肛门局部切除术治疗早期直肠癌能够获得更好的住院期间临床效果，这是因为对于早期的直肠癌患者，采取经肛门局部切除术进行治疗其手术范围比较小，对患者造成的创面也比较小，患者恢复的速度更快，并且能够降低围术期患者的并发症，减轻患者的经济负担。本研究的结果还表明，两组患者的1年生存率与3年生存率差异无统计学意义（P＞0．05），两组患者的局部复发和远处转移发生率差异无统计学意义（P＞0．05），两组患者的生活质量差异无统计学意义（P＞0．05），这提示了经肛门局部切除术治疗早期直肠癌能够获得与传统开腹根治术相同的远期效果。

综上所述，经肛门局部切除术在早期直肠癌患者中能有效缩短患者的住院时间、手术时间，降低并发症的发生率，并且能够取得与开腹手术相同的远期效果，值得推广应用。

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