太极拳对稳定期慢性阻塞性肺疾病患者康复影响的Meta分析

太极拳对稳定期慢性阻塞性肺疾病患者康复影响的Meta分析

田凌云李丽1张莹李映兰2

(安徽中医药大学护理学院，安徽合肥230000)

摘要〔〕目的Meta分析评价太极拳训练对稳定期慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的康复效果是否具有显著影响。方法计算机检索相关文献，按一定标准筛选文献，给予进行质量评价，共纳入5篇随机对照试验研究文献，采用Cochrane协作网的Rev-Manv4.2.2软件包处理，以肺功能〔FEV1、FEV1% 、FVC 、FEV1/FVC(%)〕；活动能力(6 min 步 行 试 验，即6MWT)；生活质量(SGRQ评分)三大个方面6个点进行Meta分析。结果在FEV1方面，太极拳干预组与对照组之间存在显著差异；而在FEV1% 、FVC 、FEV1/FVC(%)、6MVT、生活质量(SGRQ评分)方面，太极拳干预组与对照组之间差异无显著意义。结论患者在太极拳训练自身前后对照，各指标有一定的改善，但是该研究中干预组和对照组间较多指标间差异无统计学意义。要真正挖掘太极拳的重要性，今后应开展大规模的RCT研究。

关键词〔〕太极拳；慢性阻塞性肺疾病(COPD)；Meta分析

中图分类号〔〕R563.9〔文献标识码〕A〔

通讯作者：李映兰(1965-)，女，教授，主任护师，博士生导师，主要从事社会医学与卫生事业管理研究。

1中南大学湘雅医院急诊科2中南大学湘雅医院护理部

第一作者：田凌云(1988-)，女，硕士，助教，主要从事护理教育与临床护理研究。

太极拳是我国传统的民族体育运动项目，其呼吸运动的特点是在皮质中枢的调控下，以有节律的肌肉活动保证深而慢呼吸，明显提高机体氧摄入量，此为太极拳运动主要的保健康复功能之一，也是太极拳运动对慢性呼吸系统疾病防治功效的关键所在〔1～3〕。基于此，本文采用Meta分析方法对有关“太极拳干预对慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者疗效影响”这一问题的国内的随机对照试验研究进行综合分析，进一步明确太极拳干预对COPD患者疗效的影响。

1资料与方法

1.1资料检索通过计算机检索电子资料库，包括万方数据知识服务平台、中国期刊全文数据库(CNKI)、重庆维普中文科技期刊数据库、谷歌浏览器上已公开发表的中文文献。检索方式见下：以“COPD”* “太极拳” * Date:2001-2012检索万方数据知识服务平台、CNKI、重庆维普中文科技期刊数据库；“COPD 太极拳 随机对照 时间：2001-2012”检索谷歌数据库。同时手工检索相关的杂志、专业资料和网络信息，筛选有关采用太极拳对COPD患者进行干预的临床研究文献。

1.2纳入与排除标准

1.2.1文献纳入标准纳入的研究必须同时符合以下条件：①研究类型为随机对照试验(RCT)；②研究对象为COPD患者；③干预措施为实施太极拳训练；④有一般治疗或其他有效的针对性治疗作为对照研究；同时干预组也接受对照组中相同的COPD常规治疗和规范管理；⑤两组组间均衡较好，在年龄、性别、病情等方面具有可比性。

1.2.2文献排除标准 排除存在以下情况的研究：①干预组实施常规治疗和规范管理，而对照组未实施规范治疗；②非RCT研究；③重复收录的文献；④自身前后对照的基础研究；⑤综述类文献；⑥疗效判定指标不符合。

1.3疗效判定指标本研究以肺功能〔FEV1、FEV1% 、FVC 、FEV1/FVC(%)〕；活动能力(6 min 步 行 试 验，即6MWT)；生活质量(SGRQ评分)三大个方面6个点就太极拳干预对COPD患者疗效的影响进行判定。

1.4纳入研究特征描述和质量评价由2名评价员按照上述标准对纳入的研究文章各自独立地进行纳入研究特征描述和纳入研究质量评价，然后交叉核对，如有分歧通过讨论解决。纳入研究特征描述，即资料提取包括设计类型、研究对象人数、干预措施、结局指标、干预时间几方面。本研究主要使用修订的Jadad量表〔4〕对纳入研究进行质量评价，从随机序列的产生、随机化隐藏、盲法、撤出与退出4个方面进行计分，总分1～3分视为低质量，4～7分视为高质量。

1.5统计学方法采用Cochrane协作网提供的Rev-Manv4.2.2软件包。计量资料用权重的均差(WMD)表示，两者均用95%的可信区间(CI)表达。试验间异质性采用齐性检验P>0.1为研究间无统计学异质性。当研究间出现显著的异质性时，则使用随机效应模型，反之则采用固定效应模型。

2结果

摘要2.1文献筛选概况文献纳入过程如图1所示，共检索到相关文献63篇，通过阅读标题、，共排除文献46篇；进一步阅读全文，继续排除不符合要求的文献12篇(1篇重复)；1篇文献〔5〕疗效判定指标不在纳入范围之内；2篇文献〔6，7〕里的干预措施采用的是中医肺康复治疗(由吐纳训练、饮食药膳康复、胸部自我按摩康复、太极拳康复四个方面组成)，由于太极拳康复只是一部分较小的干预因素，所以排除；1篇文献〔8〕采用的是前后自身对照；1篇文〔9〕献采用的是护理干预方法，即认知干预、生活方式干预、指导正确使用呼吸机并及时处理并发症、呼吸机保养与维护，与纳入干预标准不符，排除；1篇文献〔10〕采用的是家庭护理干预方法，即认知干预、心理干预、行为干预等方面，实施疾病知识宣教，用药常识教育，调整家庭交流关系，解决不良行为问题等措施，与纳入干预标准不符，排除；5篇文献〔11～15〕采用的干预措施是健康教育，包括入院介绍、健康评估、治疗与护理指导、指导病人戒烟、指导病人进行耐寒锻炼、改善生活环境、饮食指导、康复锻练与排痰训练、指导病人安全用氧、用药指导、心理干预、出院指导、定期复诊、家属配合支持等，与纳入干预标准不符，排除；1篇为综述类文献〔16〕)，最终5篇RCT文献〔17～21〕纳入本研究。

2.2纳入研究特征描述张立华等〔19〕将90例稳定期COPD患者随机分为 A、B、C3 组，每组30例。A 组给予单纯药物治疗;B 组在药物治疗基础上配合缩唇呼吸及呼吸肌训练;C 组在药物治疗基础上配合缩唇呼吸、呼吸肌训练及二十四式太极拳综合治疗。鉴于本研究探讨的是太极拳对COPD的影响，所以在分析时只选择B、C两组。总体特征描述见表1。

2.3方法学质量评价5项研究里，有3项〔17,19,21〕研究对象无失访情况，就未涉及研究对象撤出或退出的数目和理由的描述，所以，此处不给予计分。所有文献均盲法恰当，文献〔20〕不清楚是否使用随机化隐藏，余4篇〔17～19,21〕均未使用随机化隐藏法；文献〔20〕随机序列的产生方法恰当，而余4篇不清楚；文献〔17～21〕的Jadad评分分别为3、5、6、3、3分，质量分别为低、高、高、低、低。

2.4研究结果

2.4.1肺功能指标

2.4.1.1FEV15项研究里有4项〔17～20〕报道了将“FEV1”作为太极拳干预效果的判断指标，其中有3项研究结果〔18～20〕显示太极拳干预组与对照组在该指标上比较差异无统计学意义；1项〔17〕结果显示差异有显著性意义。对上述4项研究进行Meta分析。Meta分析结果显示：4项研究具有同质性(异质性检验χ2= 3.15 ,P=0.37) ,合并效应量WMD采用固定效应模型,WMD 的合并效应量为0.09,其95%CI为(0.04 ,0.13),合并效应量的检验Z=3.93,P<0.000 1 。根据此分析结果,可认为太极拳干预组与无太极拳干预组比较,其FEV1的WMD有统计学差异,其WMD的95%CI横线落在无效竖线右侧,表明有太极拳干预组的COPD患者的FEV1评分高于无太极拳干预组的COPD患者。

图1　文献筛选流程图

表1纳入研究特征表

纳入研究设计类型例数(n) 干预措施 干预组 对照组干预组对照组结局指标干预时间 张立华等〔19〕RCT3030在药物治疗基础上配合缩唇呼吸、呼吸肌训练及二十四式太极拳综合治疗在药物治疗基础上配合缩唇呼吸及呼吸肌训练肺功能(FEV1、FEV1%、FEV1/FVC);活动能力(6min步行试验,即6MWT);生活质量(SGRQ评分)12个月谷刚〔18〕RCT3330给予常规的院外管理及简化24式太极拳锻炼给予常规的院外管理6MWT、步行前后的呼吸困难Borg评分、COPD临床问卷(CCQ)评分、肺功能指标(FVC、FEV1、FEV%、FEV1/FVC)3个月李青等〔20〕RCT3535在呼吸功能训练的基础上,进行太极拳训练呼吸操训练肺功能指标(FVC、FEV1、FEV1/FVC);生存质量(SGRQ评分);心理状态:采用症状自评量表(SCL-90);骨密度测定:6个月周勇等〔17〕RCT2323中医药服用治疗和太极拳训练中医药服用治疗康复状况:以治愈率和有效率为指标;呼吸功能(VC、FVC、MVV、FEV1、FEV1%);免疫功能:T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+)4个月姚彦萍〔21〕RCT4040常规治疗加陈氏太极拳训练常规治疗Borg量表评定呼吸困难指数;FEV1%、FEV1/FVC(%)、心率、呼吸次数3个月

2.4.1.2FVC5项研究里有3项〔17,18，20〕报道了将“FVC”作为太极拳干预效果的判断指标，3项研究结果均显示太极拳干预组与对照组在该指标上比较差异无统计学意义。对上述3项研究进行Meta分析结果显示:3项研究具有同质性(异质性检验χ2= 0.22,P=0.90) ,合并效应量WMD采用固定效应模型,WMD 的合并效应量为0.11,其95%CI为(-0.01,0.24),合并效应量的检验Z = 1.76,P= 0.08。可认为太极拳干预组与无太极拳干预组比较,其FVC的WMD无统计学差异。

2.4.1.3FEV1/FVC(%)5项研究均〔17～21〕报道了将“FEV1/FVC(%)”作为太极拳干预效果的判断指标，5项研究结果均显示太极拳干预组与对照组在该指标上比较差异无统计学意义。对上述5项研究进行Meta分析。Meta分析结果显示：5项研究具有同质性(异质性检验χ2=0.46,P=0.98),合并效应量WMD采用固定效应模型,WMD 的合并效应量为-0.09,其95%CI为(-1.34,1.15),合并效应量的检验Z=0.15,P=0.88。根据此分析结果,可认为太极拳干预组与无太极拳干预组比较,其FEV1/FVC(%)的WMD无统计学差异。

2.4.1.4FEV1%5项研究里有3项〔18，19，21〕报道了将“FEV1%”作为太极拳干预效果的判断指标，3项研究结果均显示太极拳干预组与对照组在该指标上比较差异无统计学意义。对上述3项研究进行Meta分析结果显示:3项研究具有同质性(异质性检验χ2=0.66,P=0.72) ,合并效应量WMD采用固定效应模型,WMD 的合并效应量为0.14,其95%CI为(-2.77,3.52),合并效应量的检验Z=0.23,P=0.81。根据此分析结果,可认为太极拳干预组与无太极拳干预组比较,其FEV1%的WMD无统计学差异。

2.4.2活动能力(6MWT)5项研究里有2项〔18,19〕报道了将“6MWT”作为太极拳干预效果的判断指标，1项研究〔18〕结果显示太极拳干预组与对照组在该指标上比较差异有统计学意义，1项〔19〕没有。对上述2项研究进行Meta分析结果显示:2项研究不具有同质性(异质性检验χ2= 15.14,P<0.000 1) ,合并效应量WMD采用随机效应模型,WMD 的合并效应量为50.90,其95%CI为(-45.70,147.51),合并效应量的检验Z=1.03,P=0.30。根据此分析结果,可认为太极拳干预组与无太极拳干预组比较,其6MWT的WMD无统计学差异。

2.4.3生活质量(SGRQ评分)5项研究里有2项〔19，20〕指出了将“生活质量(依据SGRQ评分)”作为太极拳干预效果的判断指标，2项研究结果均显示太极拳干预组与对照组在该指标上比较差异无统计学意义。对上述2项研究进行meta分析结果显示:2项研究具有同质性(异质性检验χ2= 0.19,P=0.67),合并效应量WMD采用固定效应模型,WMD 的合并效应量为-0.93,其95%CI为(-5.53 ,3.67),合并效应量的检验Z=0.40,P=0.69。可认为太极拳干预组与无太极拳干预组比较,其生活质量(依据SGRQ评分)的WMD无统计学差异。

3讨论

本结果显示：在FEV1方面，太极拳干预组与对照组之间差异显著；而在FEV1%、FVC、FEV1/FVC(%)、6MWT生活质量(SGRQ评分)方面，两组间无显著差异。

搜索国内多种数据库，最终符合标准的文献只有5篇，说明国内对太极拳治疗COPD患者的RCT研究尚不足。这也是有原因的。1997年美国胸科协会才明确肺康复的定义〔22〕，2003 年的GOLD 指南中才提出对于中度以上COPD 患者在常规治疗的同时应加上康复治疗〔23〕，2006 年ATS 和ERS 发布的肺康复指南才明确，肺康复适合于所有稳定期呼吸系统疾病患者，凡是有持续的呼吸系统症状、活动能力受限、经过最佳药物治疗仍达不到满意治疗效果的均可以实施肺康复治疗〔24〕。太极拳也是在近10年内被意识到也可以作为肺康复的手段之一，所以太极拳是否适合作为稳定期COPD 患者的康复治疗的手段才被加以研究。

慢性呼吸系统疾病患者经常进行太极拳锻炼，就可能在一定程度上增加肺组织的弹性和胸廓的活动力度，增强肺通气和换气功能，提高机体对氧的摄入和利用，缓解肺动脉高压状态，从而阻止或延缓疾病的进展，提高健康水平〔3〕。本研究中，对肺通气功能的动态指标FEV1、FEV1/FVC(%)、FEV1%、FVC分别进行了Meta分析，结果显示只有FEV1存在组间差异。刘笃涛等〔25〕对10名患有心血管慢性疾病的男性老年患者进行了为期4年的太极拳干预追踪研究，同时给予对照组对照，结果指出长期坚持太极拳锻炼的老年人在连续3年的肺测试中肺活量下降不显著,两组之间的每年测试比较差异显著。本研究中，太极拳干预的时间都较短，提示可能短时间的太极拳干预的效果很难突出表现，长时间的干预阳性结果也许会显现出来。同时不同研究对于太极拳干预的频次、单次锻炼时间、采取的太极拳术式也有不同，也有可能造成了阴性结果的出现。

本研结果中，有2个研究〔19，20〕采取圣乔治呼吸疾病问卷(SGRQ)评估生活质量这一指标。有研究指出慢性呼吸系统问卷(CRQ)比SGRQ 的敏感度更高〔26〕。Williams 等〔27〕研究了CRQ 问卷由患者自行报告和面谈之间的区别，结果发现两种问卷结果没有有意义的改变(P>0.05)，说明了自我报告问卷的敏感性良好，同时节约时间。所以，提示未来对于生活质量的研究，在生活质量问卷的选择上可能要加以比较。不管采取哪一个问卷，对于太极拳是否会改善患者生活质量，都还需要在以后的研究中进一步去验证。由于符合标准的RCT研究较少，不能绘制漏斗图，可能存在发表偏倚。而且由于能纳入的文献数量少，用于Meta分析的样本量和研究数量相对不够充分，影响本研究的可靠程度。本研究中干预组和对照组间较多指标间差异无统计学意义，间接说明太极拳还是有一定疗效的。如果要真正挖掘太极拳的重要性，今后应开展大规模的RCT研究。目前的RCT研究干预、随访时间相对较短，建议延长研究时间，规范化太极拳术式，采取合理的指标评判标准，进一步比较太极拳对于COPD患者的临床应用效果和对预后的影响。

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〔2013-11-08修回〕

(编辑赵慧玲/曹梦园)