非瓣膜性心房颤动病人血浆纤维蛋白原与缺血性脑卒中的相关性

2015-12-31禹萌,张道培,任雅芳等

中国老年学杂志 2015年5期

禹萌张道培任雅芳张淑玲

(郑州人民医院脑科医院神经内一病区，河南郑州450000)

摘要〔〕目的探讨非瓣膜性心房颤动(NVAF)病人血浆纤维蛋白原(FG)与缺血性脑卒中的相关性。方法2012年1月至2014年6月收集非瓣膜性NVAF合并缺血性脑卒中(NVAFIS)病例作为NVAFIS组，非瓣膜性NVAF无合并缺血性脑卒中作为NVAF组，健康体检患者作为对照组，比较各组凝血功能指标，并采用Logistic回归分析非瓣膜性NVAF发生缺血性脑卒中的危险因素。结果NVAFIS组与NVAF组、对照组比较FG平均水平均明显升高(均P<0.05)，D-二聚体(D-dimer)水平差异亦具有统计学意义(P<0.05)。AF病程(>1年)、FG、左心房内径(LAD)、左室射血分数(LVEF)等为缺血性脑卒中的独立危险因素。结论非瓣膜性NVAF病人血浆FG浓度升高是发生缺血性脑卒中的独立危险因素，临床应给予足够重视，早期进行抗凝治疗。

关键词〔〕心房颤动；缺血性脑卒中；纤维蛋白原

中图分类号〔〕R54〔文献标识码〕A〔

通讯作者：张淑玲(1966-)，女，主任医师，主要从事脑血管病及神经电生理、神经-肌肉病研究。

第一作者：禹萌(1979-)，女，硕士，主治医师，主要从事脑血管病、神经-肌肉病研究。

非瓣膜性心房颤动(NVAF)患者存在高凝状态，具有血栓形成风险，动脉粥样硬化(AS)特别是合并斑块形成时可以激活凝血因子，从而进一步促进高凝状态。 Framingham研究认为NVAF患者高凝状态形成可能更主要是由于其伴随的心血管危险因素或心血管疾病所致〔1〕。SPAF-Ⅲ研究发现主动脉粥样斑块是非瓣膜性NVAF患者发生左房血栓的危险因素，NVAF和AS可能共同导致凝血相关因子水平和血栓形成风险升高〔2〕。本研究旨在探讨血浆纤维蛋白原(FG)与缺血性脑卒中相关性。

1对象与方法

1.1研究对象经我院伦理委员会批准，2012年1月至2014年6月收集非瓣膜性NVAF合并缺血性脑卒中(NVAFIS)病例作为NVAFIS组，入选标准〔3〕：心电图或24 h动态心电图证实为NVAF；超声心动图检查结果不合并瓣膜性心脏病；影像学检查CT/磁共振成像(MRI)证实颅内有缺血性病变；缺血性脑卒中发病至就诊时间不超过48 h；NVAF先于缺血性脑卒中发病。排除标准：急性心肌梗死、肺部疾患等引起的可逆性NVAF；血液性疾病或有出血倾向者；消化性溃疡活动期；6个月内颅内出血；已知的或入院后被证实的严重肝肾疾病；脑、脊髓、眼科手术患者；活动性肝炎、活动性结核等传染病，甲状腺功能减低，妊娠期；2 w内未服用过华法林、肝素等抗凝药物及血管紧张素转化酶抑制剂类降压药和他汀类降脂药。同时选择非瓣膜性NVAF无合并缺血性脑卒中作为NVAF组，另选取健康体检者为对照组。共入选NVAFIS组患者39例，其中男25例，女14例；年龄45～78〔平均(57.4±8.5)〕岁；缺血性脑卒中病程0.5～48 h，平均(10.2±7.2)h；NVAF病史1个月～11年，平均(2.3±4.5)年。NVAF组40例，其中男22例，女18例；年龄38～79〔平均(58.2±9.1)〕岁；NVAF病史3 d～13年，平均(2.8±5.2)年。对照组40例，其中男23例，女17例；年龄40～75〔平均(57.8±10.1)〕岁。三组患者年龄、性别、房颤病史等一般情况均具有可比性(P>0.05)。

1.2研究方法所有入选患者均在接诊后立即进行凝血功能检查，并收集整理患者年龄、性别、NVAF病程等一般资料，既往病史如高血压、冠心病史、糖尿病、高脂血症〔甘油三酯>1.7 mmol/L和(或)总胆固醇>5.2 mmol/L)〕；超声心动图指标左心房内径(LAD)、左室舒张末期内径(LVDd)及左室射血分数(LVEF)。

1.3凝血功能检测真空枸橼酸钠抗凝采血管取肘静脉血10 ml立即混匀抗凝剂，2 500 r/min离心10 min，分离出上层血清，采用日本日立公司全自动凝血分析仪当天完成检测凝血酶原时间(PT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)和FG，D-二聚体(D-dimer)采用免疫比浊法测定。

2结果

2.1非瓣膜性NVAF合并缺血性脑卒中患者血浆FG水平及凝血功能分析NVAFIS组与NVAF组、对照组分别比较，FG平均水平均明显升高(t1=5.261，P1=0.013；t2=8.135，P2=0.006)，D-dimer水平差异亦具有统计学意义(t1=3.157，P1=0.028；t2=5.249，P2=0.011)。见表1。

2.2非瓣膜性NVAF合并缺血性脑卒中Logistic回归分析以NVAFIS组与NVAF组作为研究对象，将年龄、性别、NVAF病程、既往病史、超声心动图指标、凝血功能指标等多因素纳入Logistic回归分析，结果表明NVAF病程(>1年)、FG、LAD、LVEF等为缺血性脑卒中的独立预测指标。见表2。

组别nPT(s)APTT(s)FG(g/L)D-dimer(μg/L)NVAFIS组3912.2±1.431.2±2.14.8±1.21)2)567.2±98.21)2)NVAF组4011.4±1.533.4±3.83.6±1.4365.2±75.9对照组4010.8±1.134.3±2.92.4±1.4125.4±65.4

与NVAF组比较：1)P<0.05；与对照组比较：2)P<0.05

表2非瓣膜性NVAF合并缺血性脑卒中危险因素分析

项目β值OR值95%CIWald值P值AF病程1.6874.6981.358～12.5474.6590.021脑梗死/TIA1.9255.1241.458～11.5895.0120.018FG0.7593.2141.629～4.6595.3970.013LAD0.2382.0141.028～1.9527.8620.007

3讨论

非瓣膜性NVAF属于中老年患者常见的心律失常，发病率随年龄的增加而增加。NVAF最常见的严重并发症为血栓栓塞，美国Framingham研究结果表明非瓣膜性NVAF的栓塞危险性为年龄匹配正常人群的5.6倍，其卒中发生率、致残率和病死率均较非NVAF患者明显增加〔5〕。NVAF时血栓的形成可能与血液的高凝状态有关，多项研究均发现高凝状态的分子标志物水平在NVAF患者明显升高〔6〕。NVAF时由于心房收缩力下降，左心房收缩功能显著降低，心房输出量降低，导致左心房内径扩大，左心耳血流速度降低，正常心房内血流动力学紊乱，形成心房内湍流、涡流，继而造成血流动力学在局部和整体均发生改变〔7〕。NVAF造成的左心房收缩末期压力升高，肺血液回流障碍，导致肺静脉淤血引起血流动力学紊乱影响到肺血管床，致使肺血管床内皮功能紊乱，肺巨噬细胞产生肝细胞刺激因子反馈调节肝脏合成FG增加〔8〕。本研究同样证实非瓣膜性NVAF合并缺血性脑卒中患者存在更高水平的FG，与国内外近期报道相符合〔9〕。

NVAF本身可造成血液高凝和低纤溶状态的形成，是栓前状态存在的独立危险因素。缺血性脑卒中栓子的形成是一个血流动力学的过程，是在心内膜、血管壁病变损伤后，经过一系列瀑布式的酶促反应激活凝血酶原为凝血酶复合物，最后激活FG形成纤维交联完成凝血过程，其中凝血酶原、FG及血小板为血栓的主要成分〔10〕。NVAF状态下心房首先发生电重构，然后发生结构重构引起心房纤维化和心房肌丧失，心房扩大和丧失有效收缩导致心房内血流淤滞，并引起炎症反应，一氧化氮合成减少，心房内膜组织受损，激活血小板引发凝血纤溶机制失衡而处于高凝状态，而心房内膜组织受损胶原暴露导致局部血小板聚集、凝血酶原被激活、FG沉积，进而促进附壁血栓形成〔11〕。本研究亦证实NVAF中升高的FG与左房体积正相关。有研究发现在非瓣膜性NVAF左心耳排空和充盈流速之和<40 cm/s的低流速者血浆D-二聚体明显高于高流速组，其凝血系统激活更明显〔12〕。

综上所述，非瓣膜性NVAF病人血浆FG浓度升高是发生缺血性脑卒中的独立危险因素，临床应给予足够重视，早期进行抗凝治疗。

4参考文献

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