高龄肺癌围术期危险因素与术后心律失常的多因素分析

高龄肺癌围术期危险因素与术后心律失常的多因素分析

江吕泉高坤祥1郑建陈建吴昊陈林松

(武警江苏总队医院胸外科，江苏扬州225003)

关键词〔〕肺肿瘤;围术期;心律失常

中图分类号〔〕R734.2〔文献标识码〕A〔

通讯作者：高坤祥(1970-)，男，教授，主任医师，主要从事胸外科临床研究。

1第四军医大学唐都医院胸外科

第一作者：江吕泉(1962-)，男，主任医师，主要从事胸外科疾病研究。

年龄不再是肺癌患者的手术禁忌证，外科手术切除是唯一有可能根治非小细胞肺癌的一个有效方法，但高龄肺癌患者术后的并发症防治是决定手术成败的关键。尤其心律失常与肺癌术后患者的预后密切相关。据报道肺癌术后并发心律失常的病死率高达13%〔1〕。积极防治术后心律失常是手术成败的关键之一。本文回顾性分析≥70岁的肺癌手术患者术后心律失常的危险因素及预防措施。

1资料与方法

1.1一般资料我院2004年12月至2012年12月406例70岁以上非小细胞肺癌住院手术患者，其中男228例，女178例。手术方式为用硬膜外复合静吸全身麻醉，双腔气管插管以保证术侧单肺通气，行病肺楔切+叶切、全肺切。回顾性统计心律失常发生率。诊断标准：①根据术后原始病历中的心电图作出诊断；②诊断标准参照文献〔2〕；③术后72 h内连续发生3 min以上的心律失常。排除标准：①术前、后心律异常相同者。②术后窦性心动过速者。分为心律失常组(257例)和未发生心律失常组(149例)。

1.2统计分析采用SPSS13.0软件统计进行t检验和χ2检验及多因素Logistic回归分析。

2结果

心律失常总发生率为63.3%。吸烟史超过20年、肺功能减退〔1 s用力呼气量/最大肺活量(FEV1/FVC)<70%〕、术中低血压时间、手术方式(楔切+叶切、全肺切)、心包有无损伤、术后使用镇痛情况、是否有电解质紊乱是影响心律失常的相关因素，见表1。

将以上参数作为自变量，术后心律失常作为因变量进行Logistic回归分析，筛选影响术后心律失常的危险因素，保留在回归方程中的变量有：术前长期吸烟史、低血压时间、手术方式、心包损伤、术后镇痛、术后电解质紊乱等，见表2。

表1发生心律失常围术期相关因素的单因素分析〔n(%)〕

变量n心律失常χ2值P值性别 男228148(64.9)0.3260.342 女178109(61.2)术前并发症 有241155(64.3)0.9850.064 无165102(61.8)术前长期吸烟史 有240160(67.0)4.5230.028 无16697(58.4)FEV1 ≤1.5L230159(69.1)10.2620.045 >1.5L17698(55.7)术前新辅助化疗 有208135(64.9)0.5030.289 无198122(61.6)手术时间(h) ≥3188121(64.7)0.0890.458 <3218136(62.4)手术方式 楔形+肺叶303181(59.7)8.8970.010 全肺10376(73.8)心包损伤 有156109(69.9)16.9010.000 无250148(59.2)术中出血量(ml) ≥500195126(64.6)1.0340.213 <500211131(62.1)淋巴结清扫范围 N08448(57.1)0.3450.581 N113382(61.7) N2189127(67.2)术中有无输血 有222144(64.9)0.0130.538 无184113(61.4)术中低血压时间(min)≥10246181(73.6)20.0120.000 <1016076(47.5)术后镇痛 有17186(50.3)113.9870.000 无235171(72.8)术后电解质紊乱 有232166(71.6)14.3200.001 无17491(52.3)

表2影响术后心律失常的多因素非条件Logistic回归分析

指标βSEwaldP值OR95%CI术前长期吸烟1.4500.30222.8670.0004.2542.340-7.710手术方式0.7450.3494.5840.0312.0951.063-4.127心包损伤1.4590.39213.8290.0004.3242.996-9.393术中低血压时间1.0200.5123.9460.0452.7821.013-7.602术后镇痛-0.2730.3510.5940.0430.7610.381-1.720术后电解质紊乱1.2740.3979.9720.0013.5731.597-7.892

3讨论

高龄肺癌患者术后出现心律失常的原因多且复杂，往往是多种因素协同作用所导致的。心律失常的发生直接影响肺癌患者术后的恢复，也是肺癌围术期死亡的重要原因。本组总发生率较文献综合报道的34.3%〔3〕偏高，考虑为本组资料患者均为高龄患者(年龄≥70岁)的原因。高龄肺癌患者由于术后早期血流黏滞性明显增高，动脉弹性下降，心排血量下降，且多有心肌或传导系统方面的异常，冠状动脉血流量减少，呼吸系统发生退行性变化，肺活量减少，残气量增加，肺泡-毛细血管膜弥散量的减少，氧利用系数降低，开胸手术肺切除的侵袭，导致肺通气功能低下、缺氧，致术后易发生心律失常〔4〕。长期吸烟患者呼吸道黏液分泌增多，支气管黏膜清除能力下降及小气道狭窄， 使其术后痰量较多且排痰困难，进一步引起慢性阻塞性肺疾病，从而间接引起心血管系统病变，诱发心律失常，而且烟草中所含的一些物质直接影响心血管系统， 这些均是长期吸烟患者术后心律失常发生率升高的重要原因〔5〕。全肺切除后肺血管床显著减少，肺血管阻力增大，导致右心后负荷加重；此外，全肺切除术后由于残存肺的功能下降导致患者低氧血症，从而容易诱发术后心律失常。有作者〔6〕认为肺切除的范围将决定对心脏神经丛损伤的程度，全肺切除者较肺叶切除者易发生心律失常。大多数作者〔7〕认为，失血量>500 ml者是术后发生心律失常的危险因素，但本文失血量大于500 ml患者术后心律失常发生率虽较失血量小于500 ml患者增加，但无明显差异，可能因为是术中出血后补液、补血及时导致患者低氧血症时间短有关。术中低血压明显与麻醉、术中对心包及肺门刺激和术中失血量大有关。文献报道〔8〕肺癌术后电解质紊乱、酸碱失衡对心律失常的影响较少，本文结果提示术后电解质紊乱、酸碱失衡与术后发生心律失常密切相关，可能是酸碱失衡、电解质紊乱导致心肌自律性，传导性和兴奋性改变，从而易诱发心律失常，其中尤以细胞内缺钾可加快心肌细胞的自律性，降低阈电位，引起各种心律失常。本研究提示心包损伤是肺癌术后心律失常发生的危险因素，这与Shiono等〔9〕报道一致，其机制可能与手术对心脏直接刺激、创伤或术中切除肿瘤时损伤迷走神经，导致术后迷走神经兴奋性增加有关。本文显示，术后镇痛与肺癌术后发生心律失常的发生呈负相关，术后镇痛是心律失常的保护措施，可防止术后心律失常的发生，与Musher等〔10〕观点一致，许多学者对其原因进行研究，认为疼痛使患者烦躁、焦虑乃至恐惧，机体应激反增加，引起神经内分泌激素释放，血管紧张素含量增加，导致心肌自律性和应激性增强，极易发生心律失常， 另外，术后创伤疼痛一方面使患者因怕痛而不能有效咳嗽排痰，致使痰液聚积在气管、支气管引起肺炎、肺不张，术后有效地控制疼痛，可以改善肺功能，减轻术后应激反应，有效降低术后心律失常的发生率。有资料〔11〕还表明术前有重要器官基础疾病，如心脏病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、多发性肺大泡、甲状腺功能亢进等的患者，其术后发生心律失常的概率明显升高，可能是心肺功能储备差，当肺部分切除后，其心肺代偿能力较差，且多有不同程度的心血管或传导系统病变，其心血管应变能力明显减弱，传导系统功能易发生紊乱，术后心律失常发生率增高；文献报道〔12〕。新辅助化疗术后心律失常发生率明显增加。是由于化疗药物对心脏均有一定的毒性，化疗可能会对心肌细胞产生损害，增加了术后发生心律失常的危险性，但本组此两项均无统计学意义(P>0. 05)，可能与术前手术指证掌握较严格和术式选择有关。

综上，术前对高危病例采取积极的治疗措施，改善心肺功能；术中充分给氧、减少出血保持血压平稳，尽可能减少麻醉和手术时间，尽量减少对心肺牵拉及挤压，最大限度切除病变组织和保护正常肺组织；术后有效地控制疼痛及吸痰保持呼吸道通畅等均可明显地降低术后心律失常的发生〔13〕。

4参考文献

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〔2013-09-20修回〕

(编辑赵慧玲/张慧)