早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎

早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎

网络出版时间：2015-09-11网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150911.2251.014.html

林松挺, 陈正义

(海口市人民医院 消化内科, 海南 海口570208)

[摘要]目的： 研究早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎(SAP)的临床效果。 方法: 60例SAP患者均分为治疗组和对照组，两组患者入院后均接受相同常规治疗，待胃肠蠕动恢复后，治疗组给予早期肠内营养治疗(EN)，对照组给予肠外营养治疗(TPN)，疗程14 d；观察两组SAP患者治疗前、治疗14 d后的Ranson评分、APACHEII评分、体重以及白蛋白、血清前白蛋白水平，同时比较两组患者的并发症发生率、死亡率及平均住院时间。结果: 治疗组和对照组患者治疗后Ranson评分和APACHEII评分较治疗前均有明显改善(P<0.05)，治疗后两组患者Ranson评分和APACHEII评分比较差异无统计学意义(P﹥0.05)；两组患者治疗后血清白蛋白和前白蛋白较治疗前均有增加，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组血清白蛋白和前白蛋白较对照组改善更明显(P<0.05)；对照组患者并发症发生率、死亡率以及平均住院时间大于治疗组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论: SAP患者实施早期EN有助于改善临床症状以及营养状态，降低治疗过程中并发症发生率和死亡率，缩短平均住院时间。

[关键词]重症急性胰腺炎； 肠内营养； 肠外营养； 血清白蛋白； 血清前白蛋白； 疗效

[中图分类号]R576.1

Early Enteral Nutrition in the Treatment of Severe Acute Pancreatitis

LIN Tingsong, CHEN Zhengyi

(DepartmentofGastroenterology,People'sHospitalofHainanProvince,Haikou570208,Hainan,China)

Abstract[] Objective: To study the clinical effect of early enteral nutrition (EN) in the treatment of severe acute pancreatitis (SAP). Methods: Sixty patients with SAP were divided into treatment group and control group. Patients in the two groups were given the same routine therapy after admission. After gastrointestinal motility recovery, treatment group was treated with EN for 14 d, and control group was given parenteral nutrition (TPN) treatment for 14 d. Ranson scores and APACHEII scores, body weight and albumin levels, serum albumin levels were observed before and after treatment. Complication incidences, mortality and the average length of hospital stay were compared between the two groups. Results: Ranson scores and APACHEII scores in the two groups after treatment were obviously improved (P<0.05). No significant difference was found in Ranson scores and APACHEII scores between the two groups after treatment. Serum albumin and prealbumin levels after treatment were remarkably increased (P<0.05), the changes in treatment group were more significant than those in control group (P<0.05). Complication incidences and mortality in control group were higher and the average hospitalization time was longer than those in treatment group (P<0.05). Conclusions: Early EN can help to improve the clinical symptoms and nutritional status of patients with SAP, decrease incidence of complications and mortality, and shorten the average length of hospital stay.

[Key words] severe acute pancreatitis; early enteral nutrition; parenteral nutrition； serum albumin； serum prealbumin; curative effect

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一种由各种原因引起的胰酶激活，继而发生胰腺自身炎症反应，同时伴有全身多脏器功能障碍的疾病。发生SAP时，严重的炎症反应往往导致患者肠道屏障障碍，而肠道屏障功能的障碍会导致肠上皮细胞功能紊乱、更新障碍、细菌移位以及毒素进入循环等，引起全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)和多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)，甚至危及患者生命。因此SAP患者维持其肠道正常功能以及上皮细胞的正常更新显得极为重要。本研究选取SAP患者，分别实施早期EN治疗和TPN治疗，观察治疗效果，现报道如下。

1材料和方法

1.1研究对象

选取2013年1月～2014年12月诊断明确的SAP患者60例，男32例，女28例，平均(39.24±3.45)岁，SAP原因主要有胆源性(40例)、暴饮暴食(12例)以及其他(8例)，SAP严重程度评分系统Ranson评分为3～8分，APACHE(acute physiology and chronic health ealuation)评分系统≥8分，影像学Balthazar CT分级系统≥Ⅱ级，血钙﹤1.87 mmol/L。

1.2分组和方法

按照患者入院的顺序随机分为治疗组和对照组，各30例。治疗组中男性16例，女性14例，21～53岁，平均(40.14±2.69)岁，Ranson评分为(4.12±0.56)分，APACHEII评分(7.68±2.62) 分，发病时间1.5 h全身评分系统～2 d；对照组男15例，女15例，23～52岁，平均(41.02±3.15)岁，Ranson评分(4.23±0.48)分，APACHEII评分(7.62±2.58)分，发病时间1 h～2 d。两组患者年龄、性别、发病时间比较，差异无统计学意义(P﹥0.05)。两组患者入院后均给予胰腺炎的一般治疗，包括禁食、胃肠减压、抑制胰酶分泌、解痉、抑酸、抗感染、维持水电酸碱平衡等治疗。患者胃肠蠕动恢复时，治疗组给予肠内营养治疗(EN)，对照组给予肠外营养治疗(TPN)。两组患者均支持治疗14 d后再行评估。

1.3观察指标

统计治疗前、治疗14 d后的Ranson评分、APACHEII评分、CT影像学分级、体重、白蛋白以及血清前白蛋白等，记录两组患者的并发症发生率、死亡率、平均住院时间。

1.4统计学处理

2结果

2.1治疗前后Ranson评分及APACHEII评分

治疗组和对照组患者治疗后Ranson评分和APACHEII评分比治疗前均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者治疗后Ranson评分和APACHEII评分比较，差异无统计学意义(P﹥0.05)。

表1　两组SAP患者治疗前后Ranson

(1)与同组治疗前比较，P<0.05

2.2治疗前后血清白蛋白、血清前白蛋白及体重

与治疗前比较，治疗后两组患者血清白蛋白和前白蛋白均有明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗组患者血清白蛋白和前白蛋白比治疗前改善更明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2　两组SAP患者治疗前后血清白蛋白、

(1)与同组患者治疗前比较，P<0.05；(2)与对照组比较，P<0.05

2.3并发症发生率、死亡率以及平均住院时间

对照组患者在并发症发生率、死亡率以及平均住院时间均大于治疗组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表3　两组SAP患者并发症发生率、

(1)与治疗组患者治疗前比较，P<0.05

3讨论

SAP是临床上常见的死亡率高、并发症多、病情凶险的急腹症之一，是急性胰腺炎的一种特殊类型。SAP病因复杂，常由胆道疾病、暴饮暴食、酒精性、高血脂等引起，少数患者病因不明。在SAP的所有病因中，胆源性占了绝大部分，我国多个医疗中心大量病例研究显示，大约有58.7%的SAP患者是由胆道疾病引起[2]，且在原因不明的胰腺炎患者中约有20%～50%患者是由胆道微结石导致，有时其比例甚至高达60%～80%[3]。此外，暴饮暴食也是造成急性胰腺炎的重要原因之一。本组SAP患者中，有40例患者由胆源性引起，12例患者由暴饮暴食引起，另外8例患者原因不明，这与相关报道相似[4]。

SAP常造成患者肠屏障功能障碍，易导致细菌和(或)内毒素易位，引起SIRS和MODS。EN接近于生理途径，能够直接向肠道的黏膜细胞输送各种必需的营养物质，维持肠道上皮细胞的正常更换，从而保护其结构和功能[5]。相关研究显示，EN还有调节和改善肠道甚至全身免疫的作用[6]。因此，对SAP患者实施EN治疗，不但是输送能量和养分的方式，更能够减轻肠道的炎症反应以及维持正常的免疫功能。因SAP既存在局部病变，又有全身病变，同时还可伴发MODS，因此临床上最好将全身评分系统，局部和MODS评分结合在一起来评估患者的治疗效果及病情变化。全身病情变化主要使用Ranson评分系统和APACHE评分系统，局部病变主要使用Balthazar CT分级评分系统。Ranson评分系统是急性胰腺炎严重程度的估计指标，该评分系统包括入院时的5项临床指标和48 h的6项指标各项1分，合计11分，评分在3分以上时即为重症胰腺炎。3分以下的SAP患者病死率0.9 % ，3～4分为16 % ，5～6分为40% ，6分以上为100%。Ranson 评分系统由于是根据病人入院至48 h的病情的变化，不能动态观察并估计严重度，而且评分无病人的以往健康状况，与CT等影像学检查对比其特异性、敏感性均较差，故临床上常常与APACHE评分系统结合使用。APACHE评分系统包括12个急性生理指数综合年龄因素，慢性健康评分和Glasgow昏迷评分共15项，其优点为不但有急性指标和年龄参数，还有慢性健康评分，其次是不受病人入院后的时间限制，可反复评估严重度，评分降低表示病情好转，评分增加表示病情恶化，评分越高，病情越重。通常将Ranson评分在3分或3分以上，APACHE评分在8分或8分以上规定为重症胰腺炎。在本组研究中，两组患者在治疗前病情比较差异无统计学意义，治疗组在实施EN14 d后，患者的Ranson评分以及APACHEII评分较治疗前得到明显改善，这说明EN治疗能够显著改变SAP患者全身状态;SAP患者在EN治疗14 d后血清白蛋白和前白蛋白较TPN组改善更加明显，而且患者的并发症发生率、治疗期间的死亡率以及平均住院时间均明显低于对照组，这说明EN在不但在改善SAP患者营养上较TPN组更有优势，同时在症状改善和病情转归上也优于TPN组。SAP是存在的主要矛盾是一方面要是“胰腺休息”，另一方面要保持肠黏膜及肠屏障的功能，血清白蛋白和血清前白蛋白等营养指标主要反映肠道的吸收功能，而全身情况评分主要间接反映肠屏障的功能。本研究结果显示，EN组在治疗14 d后血清白蛋白和血清前白蛋白较TPN组改善更加明显，同时全身情况评分也明显优于TPN组，说明EN在SAP时能够有效保护肠道功能，改善全身症状，并不增加胰液的分泌。原因可能与EN有维持免疫调节作用以及远端EN并不增加胰腺炎时胰液的分泌有关。人体约75%的免疫功能都在肠道，而SAP患者常常肠道菌群失调、免疫紊乱，最终很容易导致全身炎症反应、败血症以及休克等。EN能够模拟生理饮食过程，不但输送能量，还能维持肠道上皮细胞的正常功能以及循环，能够有效地预防SIRS和MODS。此外，EN由于是直接将食物输送到屈氏韧带以下，能够有效地抑制由正常途径引起的促胰泌素和胆囊收缩素的大量分泌，而且还能刺激空肠释放许多胰液分泌抑制因子，如胰高血糖素[7-9]。

综上所述，SAP患者实施EN能够有效地改善患者的临床评分、影像评分以及营养状态，同时也能够降低患者并发症发生率、治疗期间的死亡率，缩短患者的平均住院时间，值得临床上推广使用。

4参考文献

[1] Schütz T1, Valentini L, Herbst B, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition-summary. Z Gastroenterol, 2006(8):683-684.

[2] Bai Y, Liu Y, Jia L, et al. Severe acute pancreatitis in China:eti-ology and mortality in 1976 patients[J]. Pancreas, 2007 (3):232-237.

[3] Culetto A, Bournet B, Haennig A, et al. Prospective evaluation of the aetiological profile of acute pancreatitis in young adult patients[J].Dig Liver Dis, 2015(15)：23-40.

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[5] Han G, Yu Z, Ma K. Current status of parenteral nutrition and enteral nutrition application: an assessment of nutritional prescriptions from 59 hospitals in the People's Republic of China[J].Ther Clin Risk Manag, 2015(11):201-207.

[6] Zou XP, Chen M, Wei W, et al. Effects of enteral immunonutrition on the maintenance of gut barrier function and immune function in pigs with severe acute pancreatitis[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2010(5):554-566.

[7] Stergaard MV, Shen RL, Sty AC, et al. Provision of Amniotic Fluid During Parenteral Nutrition Increases Weight Gain With Limited Effects on Gut Structure, Function, Immunity, and Microbiology in Newborn Preterm Pigs[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2015(3)：105-107.

吕培华.重症急性胰腺炎早期肠内营养预防胃肠功能衰竭.实用临床医药杂志， 2014(21)：190-191.

梁晓华，檀心广.早期肠内营养与肠外、肠内阶段性营养对重症急性胰腺炎的影响.实用临床医药杂志， 2013(21):182-185.

(2015-06-27收稿，2015-08-20修回)

中文编辑： 刘平； 英文编辑： 周凌