外科治疗巨大纵膈畸胎瘤合并心脏瓣膜病1例

外科治疗巨大纵膈畸胎瘤合并心脏瓣膜病1例

*通信作者 E-mail:tq02ixp@hotmail.com

网络出版时间：2015-09-11网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150911.2301.032.html

吴奎， 彭万富， 吴观生*

(贵州医科大学附院 心外科， 贵州 贵阳550004)

[关键词]畸胎瘤； 纵膈； 外科手术； 心脏瓣膜病

[中图分类号]R654.27； R734.5

纵膈畸胎瘤是一种发生在纵膈的生殖细胞肿瘤，有2个或3个胚层的几种不同类型的组织构成，这些组织可由成熟的、非成熟的或混合型成分所组成，在纵隔部位的畸胎瘤大部分为良性肿瘤，占儿童畸胎瘤的70%，成人为60%，该病可见于任何年龄组，无性别差异。纵膈畸胎瘤同时合并心脏瓣膜病者未见报道，对于合并二者时如何行手术治疗以及手术方式无统一观点。近期收治1例巨大纵膈纵膈畸胎瘤同期行心脏手术的患者，现报告如下。

1临床资料

患者，女，53岁，因“活动后乏力，气短12+年”入院。入院体查：左侧肺听诊呼吸音减弱，叩诊呈浊音，心界向两侧扩大，心率95次/min，房颤心律，二尖瓣听诊区可闻及双期杂音，主动脉瓣听诊区可闻及收缩期杂音；肝脏轻度肿大，双下肢轻度凹陷性水肿。超声心动图示风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄并轻度关闭不全，主动脉瓣中度关闭不全，左侧胸腔囊实性包块，心前区巨大肿瘤压迫心脏，心脏位置向左侧偏移心腔变形，其内可见点状强回声(图1)；胸片示心脏增大，合并纵膈病变待排除，左侧少量胸腔积液，左侧下肺明显受压，气管偏向右侧(图1)；CT报告提示，考虑纵膈占位，瘤内可见软组织以及部分点状高密度影，双肺多发渗出，左侧胸腔积液，心脏增大。诊断：(1)风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄并轻度关闭不全 ，主动脉瓣中度关闭不全， 房颤心律，心脏增大，心功能Ⅲ级；(2)纵膈占位(畸胎瘤？)。入院完善术前准备后行手术治疗：正中开胸，见纵膈内直径约15 cm× 15 cm×20 cm大小囊性肿块，紧贴胸壁、质硬、包膜完整，与周围组织分界清楚，压迫心脏及大血管根部。切开囊壁，囊壁厚度约1 cm，肿瘤内充满褐色黏稠液体、毛发、骨骼以及皮脂腺等，约1 300 mL，完全清除，小心分离囊壁；因与降主动脉粘连严重，完全切除风险较大，切除约2/3囊壁(图2)，残留囊壁予碘酒浸泡。术中冰冻切片提示囊性成熟性畸胎瘤。仔细冲洗胸腔，打开心包后，常规体外循环下行二尖瓣以及主动脉瓣机械瓣膜置换术。术后病理报告为纵膈病变符合囊性成熟畸胎瘤(图3)；二尖瓣以及主动脉瓣为增生并玻璃样变性之纤维组织，伴粘液变性。术后恢复好，无手术并发症，术后14 d痊愈出院，2个月后复查CT提示肺膨胀不全,切除组织为实性填充，右侧胸腔积液，不符合畸胎瘤CT表现，不考虑为畸胎瘤复发,未给予特殊处理，长期华法林抗凝治疗。术后6个月随访，病人心肺功能恢复正常。

2讨论

本例患者为纵膈畸胎瘤合并风湿性心脏病，既往未见报道。纵膈畸胎瘤手术治疗原则为完整切除肿瘤[1-4]，但该患者肿瘤侵犯降主动脉，强行剥离容易引起不能控制的出血风险，故完全清除肿瘤后，切除2/3囊壁，并对残余囊壁行碘酒烧灼。

心脏手术为无菌手术，考虑同期手术并且先行瓣膜置换术，在心腔关闭后行肿瘤切除，但开胸后发现畸胎瘤压迫心脏导致位置偏移，对心脏手术产生风险，决定先切除肿瘤，在切除肿瘤组织后仔细冲洗胸腔，更换吸引器以及使用过的手术器械。这样处理有以下优点，可以减轻患者损伤，节省患者费用，同时可以避免二次开胸手术时胸骨后粘连所产生的手术风险。但同时具有以下风险，行纵膈肿瘤摘除时，抽吸肿瘤内容物时可能会污染手术野，在建立体外循环时可能会进入血液内产生栓子以及引起肿瘤的全身转移。本例畸胎瘤为巨大畸胎瘤，手术时不能完整剥离囊壁，为避免引起囊壁破裂，污染整个手术野，手术方式上选择首先打开囊腔吸出内容物后再次行囊壁剥离[4-6]。

图1　巨大纵膈畸胎瘤患者术前心脏超声及胸部X片 Fig.1　Heart ultrasound and chest X-ray picture of patients with giant mediastinal cystic tumor

图2　手术切除的纵膈畸胎瘤　　　图3　纵膈畸胎瘤组织病理图片(HE，×100) 　　Fig.2　Mediastinal tumor of surgical excision 　Fig.3　Pathological section of mediastinal cystic tissue

本例报道为纵膈畸胎瘤合并风湿性心脏病例，可行同期手术，在同期手术中肿瘤未压迫心脏的前提下可以先行瓣膜置换术，关闭心腔后再行肿瘤切除术；如果纵膈肿瘤过大甚至压迫心脏导致心脏位置改变，为了心脏手术的安全性，可考虑本报道所采取的手术方式。

3参考文献

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(2015-06-03收稿，2015-08-07修回)

编辑： 文箐颍