血液灌流联合连续性静脉-静脉血液滤过治疗高脂血症性胰腺炎的疗效

血液灌流联合连续性静脉-静脉血液滤过治疗高脂血症性胰腺炎的疗效

具贤淑姜南霍鹏飞刘天戟赵忠岩

(吉林大学中日联谊医院重症医学科，吉林长春130033)

摘要〔〕目的探讨血液灌流(HP)联合连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)技术治疗高脂血症性胰腺炎(HLP)的临床疗效。方法将19例HLP患者随机分为两组，联合治疗组10例采用HP+CVVH治疗，对照组9例采用常规CVVH治疗，比较两组治疗前后甘油三酯(TG);肿瘤坏死因子(TNF)-α、白介素(IL)-1、IL-6等细胞因子水平及急性生理与慢性健康评分(APACHE)Ⅱ和存活率。结果联合治疗组治疗7 d后TG、TNF-α、IL-1、IL-6及APACHE Ⅱ评分均呈下降趋势，与对照组比较差异显著(P<0.05);联合治疗组存活率7/10(70%)明显高于对照组5/9(55.6%)。结论HP联合CVVH治疗能迅速降低血脂，有效调整炎症因子水平，改善HLP患者预后，提高存活率。

关键词〔〕高脂血症性胰腺炎 (HLP);血液灌流(HP);连续性静-静脉血液滤过(CVVH)

中图分类号〔〕R57〔文献标识码〕A〔

通讯作者：赵忠岩(1966-)，女，副主任医师，硕士生导师，主要从事急症医学研究。

高脂血症性胰腺炎(HLP)发生与血清甘油三酯(TG)水平密切相关，快速降脂和清除炎症介质是治疗重症HLP的重要环节。血液净化可阻断急性胰腺炎与重度高脂血症形成的恶性循环，使血清TG水平迅速下降，清除或下调循环血中炎症介质并吸附内毒素，阻断全身炎症反应和胰腺的持续坏死。本文比较了组合式血液净化与单纯血液净化治疗HLP的临床效果。

1材料与方法

1.1一般资料2011年11月至2014年11月我院重症医学科收治的HLP患者19例，患者均于发病24 h内入院，男10例，女9例,年龄50～68岁，诊断标准依据《中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海)》：(1)符合急性胰腺炎的诊断标准；(2)TG≥11.3 mmol/L或TG 5.65～11.3 mmol/L，但血清呈乳状；(3)排除其他病因；(4)急性生理与慢性健康评分(APACHE)Ⅱ>15分；(5)知情同意。随机分为对照组和联合治疗组。

1.2分组及治疗方法常规内科治疗：重症监护、胃肠减压、鼻空肠管肠内营养、腹腔引流、抑制胰液分泌、抗炎、活血化瘀、改善胰腺循环等。对照组：常规内科治疗+连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗，CVVH采用深静脉穿刺留置双腔导管,采用金宝公司Prismaflex床旁血液净化器，血流速度180～250 ml/min，改良PORT 配方(根据血气分析调整外周碳酸氢钠输入量及置换液的离子浓度)，置换液量1 500～2 500 ml/h,根据患者尿量、血容量、血压、输入液体量及心功能决定超滤液量。根据活化部分凝血酶原时间(ACT)确定肝素钠的使用剂量。结合患者各项炎性因子及化验指标，采用连续或间隔1天进行1次CVVH，治疗3次以上。联合治疗组：常规内科治疗+血液灌流(HP)+CVVH治疗，HP应用珠海健帆HA330树脂灌流器进行血液灌流,血流速度150～200 ml/min，2 h后停止灌流，利用原有深静脉通道行上述对照组中的CVVH治疗。结合患者各项炎性因子及化验指标，采用连续或间隔1天进行1次CVVH，治疗3次以上。

1.3观察指标①测定治疗前后两组患者TG水平；②ELISA方法测定治疗前后两组患者血清肿瘤坏死因子(TNF)-α、白介素(IL)-1、IL-6水平；③评价治疗前后两组患者APACHE Ⅱ评分；④统计治疗组与观察组的存活率。

1.4统计学处理采用SPSS13.0软件进行t检验及χ2检验。

2结果

两组治疗7 d后TNF-α、IL-1、IL-6、血脂水平及APACHE Ⅱ评分均明显降低，且联合治疗组治疗后与对照组比较差异显著(P<0.05)，见表1。联合治疗组存活率7/10(70%)明显高于对照组5/9(55.6%)。

组别n时间TNF-α(ng/L)IL-1(ng/L)IL-6(ng/L)TG(mmol/L)APACHEⅡ评分联合治疗组10治疗前418±26.26614.90±23.97643.20±39.4633.35±6.4917.20±3.68治疗后347.29±33.831)2)428.53±42.011)2)513.84±51.651)2)8.50±6.701)2)12.10±1.881)2)对照组9治疗前416.78±28.22550±35.94652.89±46.2634.52±6.0918.78±1.56治疗后389.84±12.561)487.13±36.241)625.97±24.081)14.71±7.931)14.92±1.711)

与同组治疗前比较:1)P<0.05；与对照组同期比较:2)P<0.05

第一作者：具贤淑(1990-)，女，在读硕士，主要从事急症医学研究。

3讨论

尽快清除TG及炎性因子成为治疗ALP的关键〔1，2〕。但是，

如果先行CVVH治疗，然后行HP，或者单纯行CVVH治疗均会因高脂血症造成的血液黏滞度增加而很快导致滤器凝血或者体外循环管路凝血，从而使整个血液净化治疗中断，不仅降低了治疗的效率，还增加了患者的治疗费用。本文中使用的血液灌流器为中性合成树脂，中性大孔吸附剂是近几年在国内临床上应用非常广泛的一种新型吸附剂，具有吸附速率快、吸附容量大、血液相容性好、机械强度高、对人体无害等优点。吸附能力取决于树脂纵横交错微孔结构,孔径13～15 nm,无数的微孔构成了巨大的表面积,决定了巨大的吸附容量,通过物理吸附和疏水基因作用发挥吸附效果〔3〕。中性大孔树脂吸附剂对TNF-α、IL-1、IL-6等炎性因子具有很高的清除能力，先行灌流降低血脂后，血液黏滞度会有一定程度的降低，大大减少滤器凝血和管路凝血的发生率；而血液净化具有稳定的血流动力学，可以稳定、持续地控制电解质及氮质血症及水盐代谢，而且能够不断清除血液中的中分子物质及毒素，而且还可按照患者病情需要提供肠外营养及药物治疗。二者的序贯治疗能有效地吸附清除TG、TNF-α、IL-1、IL-6等，降低由此造成的各脏器损害，从而改善患者的预后。本研究结果表明HP联合CVVH能够有效清除TG，阻止TG对胰腺功能的进一步损伤，并且能够减轻瀑布样炎性反应、下调各种炎性介质的水平，从而达到改善预后、降低死亡率、稳定内环境的重要作用。

重症急性胰腺炎(SAP)发生后病情进展快，早期即可出现全身炎症反应综合征(SIRS)乃至多器官功能障碍综合征(MODS)，并发严重感染，病死率高〔4，5〕。本文说明HLP患者在综合治疗的基础上早期采用HP+CVVH治疗能使患者早受益。但HLP致病机制复杂，任何一种单一的临床治疗方法都很难彻底解决这一医学难题。关于血液净化治疗开始与结束的时机、治疗量的选择以及如何选择性清除有害的炎性介质等问题还需要进一步研究〔6〕。

4参考文献

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3钱明江,高飞,陈淼,等.血液灌流联合CVVH 治疗高脂血症性重症急性胰腺炎的临床观察〔J〕.中国医药科学,2013;18(3):16-8.

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6Syed H，Bilusic M，Rhon&a C，etal.Plasmapheresis in the treatment of hypertriglyceridemia-induced pancreatitis：a community hospital's experience〔J〕.J Clin Apher，2010;25(4)：229-34.

〔2015-02-19修回〕

(编辑徐杰)