早期血液灌流和高容量血液滤过对重症急性胰腺炎炎性因子及氧代谢的临床观察

尚德民

（张掖市人民医院，甘肃 张掖 734000）

早期血液灌流和高容量血液滤过对重症急性胰腺炎炎性因子及氧代谢的临床观察

尚德民

（张掖市人民医院，甘肃 张掖 734000）

早期血液灌流；高容量血液滤过；重症急性胰腺炎

重症急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）是临床常见的急腹症，病死率高[1]。血液滤过可以清除过多的炎症介质，因此已用于全身感染的治疗，持续高容量血液滤过（HVHF）能降低血浆中炎性介质的水平[2]。近年来，血液灌流（HP）对于炎性因子的特异性吸附治疗也越来越受到关注，为进一步探讨持续HVHF和HP对于重症急性胰腺炎患者的有效性和安全性，我们观察了79例重症急性胰腺炎持续HVHF治疗和间断HP治疗前后炎性因子及氧代谢等指标，现介绍如下。

1 临床资料

1.1 病例资料

按完全随机设计原则将本院2012年1月至2014年1月收住我院重症医学科的79例SAP患者按入院顺序分为HP治疗组40例和HVHF治疗组39例。经上腹部增强CT检查证实，胰腺均有不同程度坏死，符合SAP诊断标准。HVHF治疗组中男30例，女9例；年龄25～62岁，平均年龄42岁；AP（急性胰腺炎）分型：非胆源性9例，胆源性30例。HP治疗组中男28例，女12例；年龄20～68岁，平均年龄44岁；AP分型：非胆源性14例，胆源性26例。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规治疗 患者确诊后给予内科中西医结合保守治疗，禁饮、禁食，持续胃肠减压及积极使用抗生素，给予奥曲肽0.6 mg/d输液泵持续静脉输注，留置鼻肠管，根据肠道情况早期行肠内营养，并根据中心静脉压积极补液，维持水、电解质及酸碱平衡。

1.2.2 持续HVHF治疗 金宝prismflex血液净化机及配套管路，采用股静脉留置导管，持续72小时行床旁高流量静脉—静脉血液滤过（HVCVVH）。置换方式前稀释75%，后稀释25%，血流量150～250 ml/min，局部枸橼酸抗凝，4%枸橼酸钠动脉段输注，数值比例1∶1.2～1.5（4%枸橼酸钠：血流量），监测泵中钙的浓度在0.3～0.5 mmol/L，治疗量30～45 L/kg。置换液配方为科室自行配置（含生理盐水、5%葡萄糖、5%碳酸氢钠、灭菌注射用水以及离子，其中钙离子从静脉端泵入）。

1.2.3 HP治疗 德国贝朗CRRT（连续肾脏替代疗法）机，采用股静脉留置导管，灌流器为珠海健帆330型，每次治疗时间2小时，间隔24小时，持续3次，血流量120～150 ml/h，抗凝同HVHF治疗组。

1.3 观察指标

检测两组患者治疗前及治疗后24小时、72小时血液中炎性介质（TNF-α、IL-8、IL-6、IL-10）的含量；氧代谢参数（VO2、DO2、O2ER）；检测两组在治疗前及治疗后24小时、72小时血淀粉酶、凝血功能等指标、APCHEⅡ评分。

氧代谢指标计算公式：（1）DO2[ml/（min·m2）]=CO×1.36× Hb×SaO2×10；（2）VO2[ml/（min·m2）]=CO×（A-V）×DO2×10；（3）O2ER=VO2／DO2。

2 结果

（1）与治疗前相比，HP组、HVHF组在治疗后24小时、72小时炎性因子TNF-α、IL-6、IL-8有显著性下降（P＜0.05），IL-10有显著升高（P＜0.05）；HP组和HVHF组治疗后24小时、72小时TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10组间比较，均有显著性差异（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后血浆炎性因子水平变化（±s，ng/L）

表1 两组治疗前后血浆炎性因子水平变化（±s，ng/L）

注：与治疗前相比，#P＜0.05；与治疗后24小时相比，*P＜0.05

指标H P组H V H F组治疗后2 4小时 治疗后7 2小时 治疗前 治疗后2 4小时 治疗后7 2小时T N F -α I L -6 I L -8 I L -1 0治疗前3 4 . 5 7 ± 6 . 3 9 4 7 6 . 2 1 ± 9 6 . 9 0 5 2 1 . 1 9 ± 1 4 0 . 7 0 2 4 . 8 8 ± 1 2 . 5 4 2 4 . 7 4 ± 5 . 9 5#4 1 4 . 4 8 ± 8 7 . 2 4#4 5 6 . 5 6 ± 1 3 7 . 3 5#2 9 . 2 3 ± 1 0 . 4 3#1 6 . 1 4 ± 3 . 6 5#*2 9 0 . 8 8 ± 3 4 . 6 6#*3 2 2 . 1 2 ± 1 0 2 . 3 7#*3 2 . 7 8 ± 1 5 . 3 8#*3 5 . 7 1 ± 4 . 9 9 4 7 6 . 2 1 ± 9 6 . 9 0 5 2 1 . 1 9 ± 1 4 0 . 7 0 2 2 . 5 3 ± 9 . 3 2 2 9 . 6 5 ± 4 . 9 6#4 4 4 . 5 8 ± 6 7 . 4 7#4 9 6 . 5 6 ± 1 2 2 . 5 7#2 7 . 2 6 ± 1 1 . 2 8#2 7 . 3 4 ± 3 . 4 3#*3 8 0 . 2 6 ± 4 5 . 2 5#*4 1 6 . 8 9 ± 9 7 . 4 7#*3 0 . 2 5 ± 1 3 . 5 7#*

（2）与治疗前相比，HP组、HVHF组在治疗后24小时、72小时氧代谢参数DO2、VO2、O2ER均有下降，但在治疗后72小时的下降与治疗前相比，有显著性差异（P＜0.05）；HP组和HVHF组在治疗后24小时、72小时DO2、VO2、O2ER组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组治疗前后氧代谢参数的变化（±s）

表2 两组治疗前后氧代谢参数的变化（±s）

注：与治疗前相比，#P＜0.05；与治疗后24小时相比，*P＞0.05

指标H P组H V H F组治疗前 治疗后2 4小时 治疗后7 2小时 治疗前 治疗后2 4小时 治疗后7 2小时D O2[ m l /（m i n · m2）] V O2[ m l /（m i n · m2）] O2E R（%）7 9 6 . 0 ± 1 1 3 . 0 2 4 9 . 0 ± 6 1 . 0 3 4 . 7 ± 5 . 4 7 7 4 . 0 ± 1 0 9 . 0 2 2 7 . 0 ± 5 3 . 0 2 6 . 5 ± 4 . 8 6 3 2 . 0 ± 8 3 . 0#*1 8 9 . 0 ± 5 4 . 0#*2 1 . 6 ± 4 . 6#*7 7 3 . 0 ± 1 2 6 . 0 2 5 3 . 0 ± 8 7 . 0 3 5 . 6 ± 7 . 1 7 2 4 . 0 ± 1 3 1 . 0*2 1 9 . 0 ± 7 3 . 0*2 9 . 7 ± 5 . 6*6 6 5 . 0 ± 1 1 9 . 0#*1 9 3 . 0 ± 5 2 . 0#*2 3 . 2 ± 4 . 7#*

（3）与治疗前相比，HP组、HVHF组在治疗后24小时、72小时APACHEⅡ评分均有明显下降（P＜0.05），但两组APACHEⅡ评分治疗后24小时、治疗后72小时组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组治疗前后APACHEⅡ评分的变化（±s，分）

表3 两组治疗前后APACHEⅡ评分的变化（±s，分）

注：与治疗前相比，#P＜0.05；与治疗后24小时相比，*P＞0.05

（4）与治疗前相比，HP组、HVHF组在治疗后24小时、72小时ACT、血小板均有显著性变化（P＜0.05），APTT变化无显著性差异（P＞0.05）；两组ACT、APTT、血小板治疗后24小时、治疗后72小时组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组治疗前后凝血指标参数的变化（±s）

表4 两组治疗前后凝血指标参数的变化（±s）

注：与治疗前相比，#P＜0.05；与治疗后24小时相比，*P＞0.05

指标H P组H V H F组治疗前 治疗后2 4小时 治疗后7 2小时 治疗前 治疗后2 4小时 治疗后7 2小时A C T（s）A P T T（s）血小板（× 1 09）1 1 4 . 0 ± 2 2 . 0 3 2 . 7 ± 5 . 4 1 8 4 . 0 ± 2 1 . 0 1 7 6 . 0 ± 3 8 . 0#3 8 . 6 ± 9 . 4#1 3 2 . 0 ± 1 9 . 0#1 9 4 . 0 ± 4 3 . 0#*3 4 . 1 ± 9 . 6*1 1 8 . 0 ± 1 7 . 0#*1 0 2 . 0 ± 2 2 . 0 3 1 . 4 ± 4 . 4 1 7 3 . 0 ± 2 7 . 0 1 6 7 . 0 ± 3 4 . 0#2 8 . 7 ± 5 . 2 1 2 8 . 0 ± 2 2 . 0#1 8 8 . 0 ± 3 9 . 0#*3 4 . 8 ± 6 . 1*1 2 3 . 0 ± 1 9 . 0#*

3 讨论

急性胰腺炎（AP）是临床上常见的急腹症，发病凶险，病死率高达10%，长期以来认为是胰蛋白酶的自身消化作用引起的急性化学性炎症，但发病机制还未完全清楚。AP时体内单核巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞等产生多种细胞因子，如白细胞介素-1（IL-1）、IL-4、IL-6、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素等。这些细胞因子参与内毒素血症形成，并与胰腺炎的严重程度密切相关[3]。

（1）连续高容量血液滤过对胰腺炎治疗的机理：HVHF作为连续性血液净化治疗（CBP）的一种方式，除了常规血液滤过的特性外，还可通过对流机制及滤器的吸附清除大量细胞因子。炎症介质大多属中分子肽类，连续性血液净化治疗应用高通量和高生物相容性滤器可清除中分子的炎症介质，故可希望通过CBP来减轻或缓解炎性反应，改善重症胰腺炎患者的预后。但目前国内外的研究表明[4]，常规的治疗剂量难以达到清除炎性因子的效果，现在认为35 L/kg的治疗剂量可以明显达到清除炎性因子的效果，同时，高于35 L/kg的治疗剂量与35 L/kg的剂量对比，没有显著性差异（P＞0.05）。

（2）血液灌流对胰腺炎治疗的机理：HP能有效吸附清除内毒素及一些大、中分子的炎性物质，HA330属中性大孔吸附树脂，能够吸附多种血液中游离的炎症介质，最常见的是TNF-α、LI-6、LI-8。肿瘤坏死因子被认为是炎症介质及链反应中的核心因子[5]，起到下调全身炎症反应的作用。HP对炎性因子的清除具有饱和性，饱和时间一般在1.5～2小时。此外，HA330血液灌流器除了可以清除炎性因子外，对于高脂血症引起的重症急性胰腺炎也有明显的治疗作用，对血脂的清除效果尤其明显。目前，关于灌流的开发研究已经从单一的血液灌流到血浆灌流，一直发展到目前的双重血浆吸附，但对炎性物质清除的机理没有变化，只是在对炎性因子清除的基础上，避免了诸多并发症，所以这也是血液灌流以后发展的趋势。

（3）本文通过HP与HVHF在重症急性胰腺炎炎性因子清除中的临床疗效来看，两组患者的数据均显示，不管是高容量血液滤过还是血液灌流，炎性因子均较治疗前有变化，但从两组的组间分析来看，血液灌流效果要明显优于高容量血液滤过。分析原因，可能与两者对溶质清除的原理不一样有关。有人研究在CRRT过程中，不同时间检测各种炎症介质后得出结论：TNF-α、IL-1、NO的清除方法主要是吸附作用而不是对流转运，适时更换血滤器有助于这些介质的清除[6]。通过清除炎性因子，两组患者的APACHEⅡ评分较治疗前均有明显降低（P＜0.05），氧输送和氧耗均较治疗前有明显下降（P＜0.05），其下降的机理可能和HP、HVHF调节炎性反应的平衡有关，而APACHEⅡ评分则更加明确了二者对急性重症胰腺炎的治疗效果。虽然血液灌流对于急性重症胰腺炎的治疗优于连续性高流量血液滤过，但基于血液灌流的饱和性和治疗时间的局限性，所以二者联合对于急性重症胰腺炎的治疗效果可以起到叠加作用，在经济条件允许的情况下可以推荐使用。

由此可见,在急性重症胰腺炎常规治疗的基础上,早期血液灌流联合连续性高流量血液滤过（本组所有患者均在发病72小时内接受应用血液灌流）对于清除大、中分子的炎症介质起到优势互补的作用，在一定程度上可以达到缓解或减轻全身炎症反应的目的，从而终止炎症介质的瀑布反应，控制MODS（多器官功能障碍综合征）的发展，降低急性重症胰腺炎患者的病死率[7]。因此，尽早及时应用血液灌流是治疗急性重症胰腺炎的一种积极有效的措施。

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[3]Sttorz P，Toker A.NF-kappa B signaling-an alternate pathway for oxidative stress response[J].Cell Cycle，2003，2（1）：9.

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1671-1246（2015）06-0150-02