老年慢性肾脏病患者肾小球滤过率估测法的临床应用

老年慢性肾脏病患者肾小球滤过率估测法的临床应用

孟瑚罗惠民

(云南省第一人民医院肾内科，云南昆明650032)

摘要〔〕目的探讨适用于老年人群的准确、方便的肾功能评估方法。方法234例患者以99mTc-DTPA动态显像法测定的肾小球滤过率为标准，比较Cockcroft-Gault(CG)公式、简化MDRD公式、基于胱抑素C的Levey 1 和Levey 2公式的相关性，准确性，诊断效能。结果15%和30%的相对准确性排序均为Levey 1 公式>Levey 2公式>Cokecroft-Gault公式>MDRD公式。结论在老年人群中，Levey1和 Levey2公式应用价值更高。

关键词〔〕慢性肾脏病；半胱氨酸蛋白酶抑制剂C；Cockcroft-Gault公式；MDRD公式

中图分类号〔〕R692.6〔

第一作者：孟瑚(1975-)，女，硕士，主治医师，主要从事肾脏病研究。

肾小球滤过率(GFR)是评估肾小球滤过功能最重要的参数。检测GFR的金标准为菊粉清除率,但一般仅用于实验研究。而临床常用的血清肌酐在老年人群中不是一个值得信赖的指标〔1〕。用放射性标记物作为滤过标志物来检测GFR虽然准确，但不适用于孕妇和哺乳期妇女，且检查费用较高，需要一定的机器设备，开展不普遍。本研究以99mTc-DTPA动态显像法测定的GFR为标准，探讨适于评估老年人肾功能的方法。

1对象和方法

1.1研究对象2010年1月至2011年7月在我科住院的老年慢性肾脏病(CKD)患者234例，其中男114例，平均年龄(68.96±5.68)岁，女120例，平均年龄(69.65±6.13)岁。入选病例符合美国肾脏病基金会(NKF)2002年发表的肾脏病指南(K/DOQI)诊断标准。根据CKD分期标准，按99mTc-DTPA动态显像法测定的GFR将病例分为CKD1期：GFR≥90 ml/min，11例；CKD2期：GFR 60～89 ml/min，64例；CKD3期：GFR 30～59 ml/min，90例；CKD4期：GFR 15～29 ml/min，51例；CKD5期，GFR<15 ml/min，18例。

1.2试验方法①均空腹采血3 ml测尿素、肌酐(酶法；日本第一化学)、胱抑素C(颗粒增强透射免疫比浊；宁波美康生物科技有限公司)。②99mTc-DTPA肾动态显像测定方法：用弹丸方式静脉注99mTc-DTPA(江苏省原子医学研究所江原制药厂)10 mCi，以2 s/帧采集30帧后，又以15 s/帧采集80帧。用生产厂家提供的软件作图像和数据处理，输入患者身高、体质量及注射前后计数器计数，按Gates公式计算GFR(mGFR)值，并用体表面积矫正。使用仪器为飞利浦precedence SPECT/CT机。①以肌酐为参数进行GFR估算。Cockcroft-Grault(CG)公式： eGFR(ml/min)=〔(140-年龄)×体重×(0.85女性)〕/(72×血肌酐)；简化MDRD公式：eGFR(ml/min)=186×血肌酐(mg/dl)-1.154×年龄 -0.203；②以胱抑素C为参数进行GFR估算。Levey 1 公式：eGRF(ml·min-1·1.73 m-2)=76.7×胱抑素C(mg/L)-1.19；Levey 2 公式：eGRF(ml·min-1·1.73 m-2)=127.7×胱抑素C(mg/L)-1.17×年龄-0.13×0.91(女性)×1.06(黑人)。

1.3统计学分析采用Pearson相关系数分析、一致性检验、受试者工作曲线(ROC曲线)分析及t检验。

2结果

2.1不同方法和mGFR之间的相关性各种方法GFR估算值均和mGFR显著相关(P<0.001)，其中以 MDRD公式和GFR的相关性最强，相关性从大到小依次为MDRD，Levey 1，CG，Levey 2。MDRD公式法偏差较小，和mGFR相符性较高。但包括MDRD公式在内，所有公式都低估了GFR的实际水平。见表1。

表1　不同方法和mGFR之间的相关性及偏差

2.2准确性与一致性范围15%公式和30%准确性均以Levey1公式最高，其次是Levey2公式，而MDRD公式的15%准确性最低，只有70%。4种方法的50%的准确性之间没有差别。4种方法中以MDRD的一致性范围最大，而 Levey1公式的一致性范围最小。见表2。

表2　一致性检验

2.3CKD各分期，几种估算公式的ROC曲线下面积在CKD1期，各种方法的曲线下面积均在0.9以上，准确性较高；CKD2期各种方法的曲线下面积也接近0.9；CKD3期以后开始下降，在3期尚有一定准确性；CKD4期和5期，各种方法的准确性均较低。见图1，表3。

图1　各期受试者工作曲线

方法 CKD1期 CKD2期 CKD3期 CKD4期 CKD5期 曲线下面积P值95%CI曲线下面积P值95%CI曲线下面积P值95%CI曲线下面积P值95%CI曲线下面积P值95%CICG公式0.9110.0000.860～0.9630.8890.0000.848～0.9300.7010.0060.578～0.8240.6490.0410.524～0.7730.5650.3700.452～0.678MDRD公式0.9090.0000.851～0.9680.8710.0000.827～0.9150.7010.0060.593～0.8080.6440.0490.536～0.7510.5980.1800.496～0.699Levey1公式0.9590.0000.931～0.9870.8650.0000.822～0.9120.7030.0050.578～0.8240.6520.0370.537～0.7660.5770.2890.468～0.686Levey2公式0.9480.0000.913～0.9830.8650.0000.819～0.9100.7120.0040.585～0.8210.6440.0480.534～0.7540.5780.2810.470～0.687

2.4不同公式对CKD不同分期测量的GFR结果在CKD1和2期，MDRD公式比其他公式更接近mGFR；在GFR正常时，MDRD公式低估了GFR的实际水平，在2期和3期，MDRD公式高估了GFR的实际水平，在3期以下，MDRD公式低估了GFR的实际水平，而且随GFR的增加，偏差逐渐增大。其他公式在CKD各期均低估GFR。见图2。

图2　不同公式对CKD不同分期测量的GFR

3讨论

本试验结果和国内外学者研究结果一致〔2〕。MDRD公式在肾功能不同受损程度时不同的表现相互抵消。仅用相关回归分析作为一致性评价方法存在明显缺陷。15%的准确性和30%的准确性是反映评估方法和真值一致性的重要指标。一致性范围是另外一个反映测定值和真值差别的指标，克服了人为规定准确性范围百分数的局限性，更能反映各种方法偏离真值的程度，一致性范围越大说明离散程度越大。本研究结果说明用MDRD公式估测的eGFR和99mTc-DTPA法测定的mGFR一致性最差。CG公式被普遍认为在老年人群中会低估GFR〔3〕，与本研究结果一致。针对CKD各个分期，对不同方法诊断效能用ROC曲线评价，结合15%符合率，30%符合率及一致性范围，发现Levey1公式来评估老年人的肾功能更准确。

本实验还发现各种方法在CKD1期和2期诊断效能都较好，但3期以后即开始下降，到5期时，各种方法的准确性均较低，几乎没有诊断价值。这一变化趋势可能和实验选择的标准，即肾动态显像法(Gates法)本身的不足之处有关。肾动态显像会因很多因素产生误差,如患者存在脱水或水肿、紧张而导致输尿管痉挛或肾血管收缩、心功能不全、膀胱过度充盈、放射性药物的纯度及蛋白结合率、注射剂量大小、肾脏深度的测量、肾脏感兴趣区(本底ROI)的勾画、衰减的矫正及数据处理时间段的选取等。其中肾脏深度的测量及本底矫正的准确与否对检查结果影响最大。有研究报道肾脏深度变化1 cm，GFR将出现16%的差异〔4〕，重度肾功能不全和(或)老年患者大多伴有双肾萎缩,肾萎缩会导致肾脏和体表距离的计算结果与实际值之间的误差增大。此外,研究〔5〕证实肾功能受损时，肾脏ROI内的计数可能包含部分滞留于肝脾的计数，而肾脏外下缘本底ROI未包含肝脾在内，因而计数低于肾脏的真正本底计数，致本底减除过少,测得值较实际值偏高。另一方面，99mTc-DTPA血浆蛋白结合率为 3%～ 5% ,使测得的mGFR比真实值低20%,真实GFR越高,偏差越大,故mGFR在 CKD早期表现出过低估计真实GFR值,在中晚期,由于GFR值较小,这种影响表现的不显著〔6〕。多篇国内外报道均指出肾动态显像检查在评估重度肾功能不全患者的GFR时产生的偏差较大〔7，8〕。现普遍认为肾动态显像检查适用于轻、中度肾功能不全患者GFR的评估,但在重度肾功能不全患者中,其测量结果的准确性有待进一步提高。故本实验的结果虽然显示各种估算公式随GFR的下降诊断效能也下降，但并不能得出各公式在肾功能重度受损时一定没有诊断意义的结论。肯定的结论应以菊粉清除率或双血浆法99mTc-DTPA清除率为标准得出。

4参考文献

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〔2014-03-01修回〕

(编辑安冉冉/杜娟)