直肠癌患者术后止痛效果与吻合口功能不全的相关性

直肠癌患者术后止痛效果与吻合口功能不全的相关性

孙梦喆李晓涛1毕胜1

(佳木斯市中心医院，黑龙江佳木斯154002)

摘要〔〕目的探讨直肠癌患者术后服用阿片类及非阿片类止痛药后止痛效果与吻合口功能不全的相关性。方法97例直肠癌切除术后患者按照对舒芬太尼止痛敏感程度，分为阿片类止痛药有反应组和无反应组，观察两组术后疼痛强度、药物使用量、术后恶心呕吐的发生率、首次排便时间、住院天数，吻合口功能状况。结果无反应组与有反应组年龄、体重指数、性别、手术时间、美国麻醉师协会(ASA)评分均无统计学差异(P>0.05)。无反应组初始疼痛、术后6、12、24和48 h的疼痛强度，二线止痛药及非阿片类药物的使用量均高于有反应组(P<0.05)。两组术后恶心呕吐的发生率、首次排便时间、住院天数均无统计学差异(P>0.05)。术后吻合口功能不全者共12例(12.4%)，有反应组3例，无反应组9例，两组吻合口功能不全情况有显著差异(χ2=4.85;P<0.05)。结论对阿片类止痛药物无反应及二线止痛药使用量大是直肠癌患者术后吻合口功能不全的危险因素。

关键词〔〕直肠癌;术后疼痛;吻合口;舒芬太尼

中图分类号〔〕R619+.9〔

基金项目：黑龙江省自然科学

通讯作者：毕胜(1981-)，男，主治医师，主要从事神经免疫学疾病的发病机制研究。

1佳木斯大学附属第一医院

第一作者：孙梦喆(1979-)，男，主治医师，主要从事常见肿瘤的发病机制研究。

直肠癌患者术后疼痛常见，可能是由于外科手术过程中局部组织损伤，导致前列腺素、组胺、缓激肽等炎症介质释放〔1〕。缓解术后疼痛能够减少直肠癌术后并发症的发生率并缩短患者住院日。直肠癌术后止痛普遍采用单独或联合使用阿片类止痛药及非阿片类止痛药。阿片类止痛药常见的不良反应是恶心、呕吐、肠麻痹。肠麻痹能够增加直肠癌术后吻合口功能不全的发病风险。本文旨在评估直肠癌患者术后阿片类及非阿片类药物的止痛效果与术后吻合口功能不全的相关性。

1资料与方法

1.1一般资料2010～2014年我院直肠癌术后患者97例。术前内镜病理证实为腺癌。均签署知情同意书，除外对阿片类止痛药过敏者及不合作者，术前1 w使用非甾体类抗炎镇痛药和(或)阿片样物质，除外回肠造瘘术患者。

1.2手术方法及评估指标 患者于术前肠道灌洗，并于睡前口服地西泮。预防性应用抗生素〔氨苄青霉素3 g和甲硝唑(灭滴灵)0.5 g〕。手术后12 h内给予双倍剂量的抗生素。均在全麻下行手术治疗，丙泊酚(2 mg/kg)和舒芬太尼的组合(2 μg/kg)进行麻醉。直肠癌采用线性及圆形缝合。术后经直肠灌洗以明确吻合效果。在术后第二天开始流食，术后第三天去除骨盆引流管，术后第四天开始正常饮食。评估住院时间、第一次排便时间、吻合口情况。

1.3术后疼痛的处理及评估术后硬膜外滴注舒芬太尼止痛(100～150 μg/d)，50 mg布比卡因持续硬膜外给药。根据病人的需要给予非甾体类抗炎药物及阿片类止痛药。采用ATC/ DDD方法评估药物使用量。在手术后1，2，3，4，5，6，12，24，36和48 h采用视觉模拟评分(VAS)评估疼痛强度(0～100 mm)。在术后的第一个6 h内，评价止痛效果，按照使用止痛药后疼痛缓解程度>50%为标准，分为有反应组(n=53)和无反应组(n=44)。有反应组只需硬膜外给予舒芬太尼。无反应组需要加用非阿片类镇痛药以缓解疼痛。两组年龄、体重指数、性别、手术时间、美国麻醉师协会(ASA)评分无统计学差异，见表1。

1.4吻合口功能不全的定义及治疗患者出现盆腔疼痛、发热症状；辅助检查示白细胞增多或C-反应蛋白(CRP)及(或)降钙素原浓度升高；骨盆引流出不洁物质；腹部和骨盆CT扫描均可提示吻合口功能不全。吻合口功能不全可分为重度功能不全及轻度功能不全。重度功能不全是指并发腹膜炎和败血症，需要外科手术干预。轻度功能不全是指伴有少量外渗伴有或不伴有临床症状，由内镜治疗控制，每天可行肛门灌洗。术后吻合口功能不全患者均需接受静脉抗生素治疗至少5 d。

1.5统计学方法使用SPSS18.0统计软件进行t、χ2检验。

表1　两组一般情况

2结果

2.1两组术后止痛效果无反应组初始疼痛、术后6、12、24和48 h的疼痛强度，二线止痛药及非阿片类的使用量均高于有反应组(P<0.05)。两组术后恶心呕吐的发生率、首次排便时间、住院天数均无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2　两组术后止痛效果及止痛药的使用情况 ± s)

2.2两组的吻合口功能不全情况术后吻合口功能不全者共12例(12.4%)，有反应组3例，其中重度1例，轻度2例；无反应组9例，其中重度4例，轻度5例。两组吻合口功能不全情况差异显著(χ2=4.85;P<0.05)。

3讨论

吻合口功能不全大大增加了直肠癌术后并发症的发生率，已有研究发现直肠癌术后吻合口功能不全比率为3%～21%〔2，3〕，男性、肥胖、切口吻合程度差及术中大量失血均能够增加术后吻合口功能不全的风险〔4～6〕。本研究证实对阿片类止痛药物无反应及过多摄入二线止痛药的直肠癌患者术后吻合口功能不全的发生率高。早期诊断吻合口功能不全并早期紧急干预能够有效地降低术后并发症的发生率。

本研究发现，同样剂量的舒芬太尼对不同患者的止痛效果不同，疼痛强度的差异可能与遗传易感性有关〔7〕。舒芬太尼的止痛效果与μ-阿片受体1(OPRM1)的基因多态性有关。μ-阿片受体1(OPRM1)118 G/G与携带等位基因OPRM118A的个体相比，其疼痛强度更强， 更多的阿片类药物使用量更大，不良反应发生率更高。故μ受体基因型影响舒芬太尼的药物治疗效果〔8〕。参与阿片类药物转运蛋白的基因多态性也与药物的止痛效果有关。例如P-糖蛋白，多药耐药基因(MDR)1的基因表达产物。MDR1基因多态性与P-糖蛋白底物有关，间接影响呈浓度依赖性的舒芬太尼的药效〔9〕。Terao 等〔10〕发现人脑中有P-糖蛋白的表达。儿茶酚胺氧位甲基转移酶(COMT)的基因多态性影响人体阿片类药物治疗后儿茶酚胺的代谢。基因型met/met同val/met、val/val型人群相比，其服用止痛药后疼痛缓解程度更小。val158基因变异的患者表现出对疼痛更高的敏感性和更多的负面情绪〔11～13〕。本研究提示，在手术前评估患者基因型及遗传倾向，对于降低吻合口功能不全和评价疾病预后具有重要意义。

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〔2014-05-19修回〕

(编辑苑云杰)