左西孟旦治疗难治性右心衰竭患者的临床疗效

左西孟旦治疗难治性右心衰竭患者的临床疗效

余淑华陈晖刘毓

(郑州大学附属中心医院老年心内科，河南郑州450000)

摘要〔〕目的探讨左西孟旦治疗难治性右心衰竭患者的临床效果及不良反应。方法符合纳入标准的80例在该院老年心血管内科住院治疗的难治性右心衰竭患者。随机分为常规治疗+左西孟旦组和常规治疗+米力农组，观察两组治疗前后的临床疗效，测定N末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)、Tei值、右室射血分数(RVEF)等指标，并进行安全性分析。结果左西孟旦组用药后呼吸困难明显改善，与米力农组比较有统计学差异(P<0.05)，左西孟旦治疗在降低NT-proBNP、Tei值、改善RVEF方面均优于米力农(P<0.05)，两组不良反应发生率差别无统计学意义(P>0.05)，未发生严重的不良事件，常见的不良反应为头痛、低血钾、低血压。结论左西孟旦治疗难治性右心衰竭患者，可明显改善其血流动力学指标，提高心功能，改善右心衰竭的症状，且安全性及患者耐受性良好。

关键词〔〕左西孟旦；右心衰竭；N末端B型利钠肽前体；Tei值；右室射血分数

中图分类号〔〕R54〔

第一作者：余淑华(1975-)，女，主治医师，主要从事冠心病相关研究。

目前对右心衰竭和右心功能的研究缺乏循证医学证据及相关指南，临床上右心衰竭治疗效果不如左心衰竭，对强心、利尿、扩血管治疗反应差。左西孟旦作为一种新型Ca2+增敏剂，在不增加心肌耗氧量的情况下增强心肌收缩力，扩张外周血管和冠脉血管，改善心衰的血流动力学效应〔1，2〕，明显改善患者的临床症状。本研究以磷酸二酯酶抑制剂(米力农)为对照，观察左西孟旦对难治性右心衰竭患者的疗效及安全性。

1资料与方法

1.1研究对象2012年6月至2014年6月在本院老年心血管内科住院治疗的难治性右心衰竭患者80例，随机分为两组，其中左西孟旦组40例，男24例，女16例，平均年龄(69±9)岁；米力农组40例，男25例，女15例，平均年龄(67±10)岁。左西盐旦组与米力农组年龄、性别、左室射血分数(LVEF)〔(47.32±9.34)% vs (48.64±8.43)%〕、缺血性心肌病(18例 vs 19例)、慢性肺栓塞(9例 vs 8例)、瓣膜性疾病(4例 vs 3例)、肺源性心脏病(8例 vs 9例)、右室心肌病(1例 vs 1例)和心功能分级(Ⅲ/Ⅳ级，12/28例 vs 13/27例)等方面的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

入选标准：①有心功能不全表现，符合纽约心功能分级Ⅲ～Ⅳ级，右室舒张末期内径(RVEDD)>23 mm伴有肝淤血，双下肢水肿，伴或不伴肺动脉高压；②基础性疾病为缺血性心肌病、慢性肺栓塞、瓣膜性疾病、肺源性心脏病、右室心肌病等；③确诊右心衰竭患者在经过常规抗心力衰竭药物治疗(β受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂，洋地黄制剂，利尿剂，螺内酯，血管扩张剂)3 d效果不佳患者。

排除标准：①排除非心源性病因；②明确的恶性肿瘤、自身免疫性疾病及近期(≤3个月)内有外科手术及创伤者；③卧位收缩压<90 mmHg或>180 mmHg；④肝肾功能不全；⑤有休克或低血压等而不能使用血管扩张剂。

1.2治疗方法左西孟旦组给予左西孟旦(规格：5 ml，12.5 mg/支，齐鲁制药有限公司生产)。初始负荷量为10 μg/kg，注射时间10 min，随即以0.1 μg·kg-1·min-1持续静脉泵入24 h；米力农组予米力农(规格：5 mg/支，鲁南制药有限公司生产)初始负荷量为50 μg/kg，注射时间10 min，而后以0.75 μg·kg-1min-1持续静脉点滴24 h。使用上述药物期间患者可根据病情需要应用抗血小板药物及洋地黄、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、螺内酯、利尿剂、血管扩张剂等药物。患者需要进行呼吸困难程度评估(平卧位1分，夜间阵发性呼吸困难2分，半卧位3分，端坐呼吸4分)及全身临床状况(肺部啰音，颈静脉怒张，肝肿大，水肿各为1分)的评估。

1.3仪器设备 采用GEVIV17彩色多普勒显像仪，所有研究对象均行常规超声心动图检查，采取左侧卧位，经胸进行超声探查，在心尖四腔观用Sinpson法测量右室射血分数(RVEF)；启动TD I模式，于心尖四腔观、右心室流入道长轴观将取样容积分别置于右室游离壁、室间隔、前壁和后壁近三尖瓣环处，获取各位点组织多普勒频谱，测量舒张晚期Am波末至下一舒张早期Em波起始的间期(a)收缩期Sm波的间期(b)，则a-b代表等容收缩期与等容舒张期之和，通过(a-b) /b计算Tei指数)。取4个位点Tei指数均值作为右室整体作功指数，所有的参数均测量3个心动周期的值，取其平均值。两组患者均于用药前24 h内和用药后48 h内由超声室同一医师用相同方法测量RVEF及Tei指数。

1.4全血N末端B型利钠肽前肽(NT-proBNP)水平测定两组患者均于用药前1 h内和用药48 h后进行抽血测定。

1.5统计学方法应用SPSS15.0软件行t及χ2检验。

2结果

2.1两组用药前后呼吸困难程度、全身状况评估比较两组用药后24 h与用药前呼吸困难程度和全身状况评估比较均有统计学差异(P<0.05)，左西孟旦组和米力农组用药后24 h呼吸困难程度比较有统计学差异(P<0.05)。见表1。

2.2两组用药前后Tei值、RVEF、NT-ProBNP指标比较左西孟旦组在降低NT-ProBNP、Tei值、改善RVEF方面均优于米力农组(P<0.05)。见表2。

表1　两组用药前后呼吸困难、

与用药前比较：1)P<0.05；与米力农组比较：2)P<0.05；下表同

表2　两组用药前后Tei值、RVEF、NT-ProBNP等指标比较

2.3安全性分析左西孟旦治疗组发生不良反应有心慌1例，低血压2例，头痛2例，血钾偏低2例。米力农组发生头痛2例，窦性心动过速2例，室性早搏2例，低血压2例。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。发生低血压者静脉使用多巴胺后血压升至90/60 mmHg以上症状好转，其余不良反应均对症处理后好转，未停止用药。两组均未发生严重室性心律失常、心衰及严重肝肾功能不全等不良反应。

3讨论

左西孟旦最初被用于治疗急性失代偿性心力衰竭，2005年欧洲急性心衰指南建议在周围低灌注，例如出现低血压或肾功能下降伴或不伴肺水肿，且对利尿剂或血管扩张剂反应不佳时应用正性肌力药物。左西孟旦用于收缩功能不全所致无严重低血压的症状性低心输出量心衰患者〔3〕。由于左西孟旦可降低肺毛细血管楔压，因此，理论上可用于治疗可逆性肺血管压力升高和右心功能不全的患者。Poelzl等〔4〕研究表明左西孟旦改善右心血流动力学是通过增强心肌收缩力实现的。右心功能不全患者虽有低血压、下肢水肿、颈静脉怒张等临床表现，但诊断的敏感性较低，常规超声心动图是测量心脏结构和功能最常用的无创性检查手段，但因右心室的几何形状不规则评价其功能十分困难〔5〕。上述特点使右心功能不全在临床上容易被忽视，其准确诊断往往需要辅以血流动力学检查，尤其是创伤性介入检查，病人常难以接受。超声诊断技术的发展为准确评价右心室功能提供可能，利用TD I技术测量右室Tei指数可评价右心室整体功能(包括收缩和舒张功能)，该方法不依据右心室形态及血流影响进行检测，在评价右心室功能方面较具有优势。同时计算Tei指数可在一个心动周期内完成，因此受心率影响因素少〔6〕。心功能不全患者心室收缩功能下降时，等容收缩时间延长，射血时间缩短，而舒张功能下降又使等容舒张时间延长，射血时间缩短，导致Tei指数显著增加。Chockalngam等〔7〕的结果证实，Tei指数可将右心功能不全量化并能准确评价其改善程度。本研究表明应用左西孟旦治疗耐受性及安全性良好。

综上所述，左西孟旦注射液治疗难治性右心衰竭的疗效确切，可明显改善胸闷、气喘、下肢水肿等心衰症状，提高心肌细胞收缩功能，且其不良反应的发生率较低，安全性及患者耐受性良好，将成为治疗难治性右心衰竭的一个重要药物。

4参考文献

1Ukkonen H，Sarastc M，Akkila J，etal.Myocardial efficiency during levosimendan infusion in congestive heart failure〔J〕.Clin Pharmcol Ther，2000；68(5)：522-31.

2Nanas JN，Papazoglous PP，Terrovitis JV，etal.Hemodynamic effects of levosimendan added to dohutamine in patients with decompensated advanced heart failure refractory to dobutamine alone〔J〕.Am J Cardiol，2004；94(10)：1329-32.

3Nieminen MS，Bohm M,Cowie M,etal.Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure〔J〕.Ital Heart J Suppl，2005；6(4)：218-54.

4Poelzl G，Zwick RH，Grander W，etal.Safety and effectiveness of levosimendan in patients with predominant right heart failure〔J〕.Herz，2008；33(5)：368-73.

5王新房，李治安，邓又斌，等.超声心动图学〔M〕.第3版.北京：人民卫生出版社，1999：293-6.

6孙轶，许迪，陆凤翔，等.组织多普勒成像测量Tei指数评价右心功能不全〔J〕.东南大学学报(医学版)，2008；27(1)：17-9.

7Chockalngam A，Gnanavelu G，Alagesan R，etal.Myocardial perfomance index in evaluation of acute right ventricular myocardial infarction〔J〕.Echocardiography，2004；21 (6)：487-94.

〔2014-09-17修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)