右美托咪定用于老年患者无痛纤维肠镜息肉切除术的效果

右美托咪定用于老年患者无痛纤维肠镜息肉切除术的效果

李爽高明潘奇正冷亚书张伟王云芸

(吉林大学中日联谊医院麻醉科，吉林长春130033)

摘要〔〕目的探讨老年患者无痛纤维肠镜息肉切除术的麻醉效果及安全性。 方法拟行择期无痛纤维肠镜下息肉切除术的老年患者(65～80岁)60例，随机均分为右美托咪定联合丙泊酚组(D组)30例，芬太尼联合丙泊酚组(F组)30例，比较两组术前10 min基础值(T0)、术前5 min(T1)、进镜时(T2)、开始切息肉时(T3)、退镜时(T4)各个时间点的收缩压(SBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)变化，记录两组各自所用丙泊酚总量、手术时间、苏醒时间、苏醒后视觉模拟评分(VAS)及观察不良反应发生情况。 结果D组丙泊酚使用总量、苏醒时间明显少于F组(P<0.05)，手术时间、苏醒后VAS无统计学差异(P>0.05)；T2～T4时D组心率(HR)、收缩压(SBP)显著低于F组，两组HR、SBP显著低于T0(P<0.05)；T1、T2、T3 F组SpO2显著低于D组。体动、呼吸抑制的发生率及丙泊酚追加次数D组显著低于F组(P<0.05)。结论右美托咪定用于老年患者无痛纤维肠镜息肉切除术，术中呼吸循环稳定，减少丙泊酚用量，缩短苏醒时间，降低不良反应的发生率，用于麻醉更加安全有效。

关键词〔〕右美托咪定；无痛肠镜息肉切除术

中图分类号〔〕R971.2；R574.6〔文献标识码〕A〔

通讯作者：高明(1966-)，男，主任医师，硕士生导师，主要从事临床麻醉学研究。

第一作者：李爽(1990-)，女，在读硕士，主要从事麻醉学研究。

无痛结肠镜检查技术在临床上广泛应用,内镜操作下切除结肠息肉过程中肠管牵拉、刺激，肠腔的扩张、痉挛等可兴奋中枢神经系统，引起血流动力学的强烈波动和不良反应，强烈刺激时甚至可引起心搏骤停〔1〕。老年人的结肠病变发生率比较高，多合并各种心脑血管、呼吸系统等疾病，大大增加了麻醉手术的危险性。右美托咪定具有中枢性抗交感和抗焦虑作用，能产生近似自然睡眠的镇静作用〔2〕；同时具有一定的镇痛效应，对呼吸无明显抑制，对心、肾和脑等器官功能可能具有一定的保护特性，这些特性尤其适用于老年患者〔3〕。本研究拟观察右美托咪定用于老年患者无痛肠镜息肉切除术的临床效果。

1资料与方法

1.1一般资料2014年3月至2015年5月我科完成的择期无痛纤维肠镜下息肉切除术的老年患者60例，年龄65～80岁，体重45～75 kg，身高153～170 cm，美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级。随机分为右美托咪定联合丙泊酚组(D组)、芬太尼联合丙泊酚组(F组)各30例。排除标准：有严重心室功能障碍、心脏传导阻滞及低血容量患者；严重冠心病、高血压、中枢神经系统及糖尿病患者；既往有精神疾病病史，严重认知功能障碍，长期大剂量使用镇静、镇痛药物患者；严重凝血功能障碍及酒精滥用史；右美托咪定、丙泊酚乳剂过敏史，严重胃潴留，各类原因导致无法配合或者全麻禁忌证患者。已获本院医学伦理委员会批准，均知情同意。

1.2麻醉方法 麻醉前常规禁食、禁饮、导泻，无术前用药。开放上肢静脉，患者取左侧卧位，监测血压(BP)、心率(HR)及血氧饱和度(SpO2)，面罩吸氧(3 L/min)。D组于术前10 min内缓慢静脉滴注右美托咪定0.5 μg/kg，F组术前3 min静脉滴注芬太尼0.5 μg/kg，术前1 min两组均以20 mg/10 s的速度静注丙泊酚1.5 mg/kg，待患者进入睡眠状态、睫毛反射消失、肌肉松弛时开始肠镜操作。操作者为同一内镜医师。退镜后不再静注上述药物。检查过程中根据体动反应、BP、HR变化适量缓慢静脉推注丙泊酚20～30 mg；如HR<50次/min，给予阿托品0.3 mg；平均动脉压(MAP)<20%基线时出现低血压时给予麻黄素3 mg静脉注射；当 SpO2<90%时，提高吸氧流量，托下颌手法开放气道，无升高则使用面罩加压给氧纠正缺氧。检查结束后继续面罩吸氧至苏醒。离院标准：生命体征稳定；意识、定向力恢复正常；无恶心或呕吐、坐起后无明显眩晕；肢体感觉和肌张力恢复正常。离院后2 h内有成人陪同。

1.3观察指标记录术前10 min基础值(T0)、术前5 min(T1)、进镜时(T2)、开始切息肉时(T3)、退镜时(T4)各个时间点的收缩压(SBP)、HR、SpO2；记录两组各自所用丙泊酚总量、术中追加丙泊酚次数、苏醒时间(术毕至呼之睁眼)、手术时间(开始进镜至退镜)、苏醒后10 min视觉模拟评分(VAS)；观察术中、后不良反应发生情况：包括体动、呼吸抑制(指脉搏SpO2低于90%)、围术期药物干预(HR<50/min，给予阿托品0.3 mg；MAP<20%基线时出现低血压时给予麻黄素3 mg静脉注射)、恶心呕吐、头晕。VAS，0分为无痛；1～3分为有轻微疼痛，能忍受；4～6分为疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分为疼痛剧烈，难忍。行手术操作前向患者解释疼痛评分标准，取得其配合。苏醒后10 min询问患者疼痛程度对其评分并记录。

1.4统计学方法采用SPSS19.0软件进行t检验、方差分析及χ2检验。

2结果

2.1两组基本情况、麻醉效果的比较两组年龄、性别、体重等基本情况无统计学意义。D组丙泊酚用量明显少于F组(P<0.05)，D组苏醒时间短于F组(P<0.05)，两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组基本情况、麻醉效果的比较

与F组比较：1)P<0.05

2.2两组血流动力学比较T0两组SBP、 HR、SpO2差异不显著(P>0.05)。T1～T4 D组HR显著慢于F组(P<0.05)； T2～T4 D组SBP明显低于F组，两组HR、SBP显著低于T0(P<0.05)；T1、T2、T3 F组SpO2显著低于T0和D组。见表2。

表2　两组患者血流动力学的比较 ± s, n=30)

与同组T0时比较:1)P<0.05；与同时间点F组比较:2)P<0.05

2.3两组术中、后不良反应发生情况比较D组体动(2 vs 10例)、呼吸抑制发生率(4 vs 13例)显著低于F组(P<0.05)；D组术中丙泊酚追加次数(11 vs 20次)显著低于F组(P<0.05)。F组恶心呕吐3例，头晕2例。D组围术期阿托品、麻黄素干预2例。

3讨论

肠息肉属于癌前病变，患病率随年龄增长而上升，患者年龄越大癌变率越高，临床上应尽早切除并按时复查。麻醉状态下患者的肛门括约肌松弛、肠蠕动减弱，纤维肠镜下观察更清晰、准确，便于诊断降低漏诊误诊率，镜下的治疗更容易直接选准部位，避免误伤正常黏膜组织，缩短检查、治疗时间〔4〕。

以往常使用芬太尼与丙泊酚联合用于无痛肠镜，芬太尼作为一种短效的阿片类镇痛药，起效快，一般剂量不引起呼吸抑制，可弥补丙泊酚的镇痛不全。方廷华〔5〕在300例研究中证实在无痛胃肠镜中联合使用芬太尼、丙泊酚可以适当减少术中丙泊酚的用量，取得较好的镇痛、镇静效果。但仍可能发生阿片类药物相关不良反应如恶心呕吐、呼吸抑制等。

右美托咪定作用于脑干蓝斑区的 α2-A 肾上腺素受体，产生镇静催眠和抗焦虑作用；作用于脊髓的 α2-C肾上腺素受体，产生镇痛作用〔6〕，研究〔7〕证实右美托咪定在缓解术后疼痛方面，能减少阿片类药物的用量，并降低阿片类的副作用。同时具有抗交感神经作用，抑制应激反应〔8〕。Seybold等〔9〕研究中得出丙泊酚、右美托咪定复合用于喉镜检查、气管镜检查能提供足够的镇静麻醉，并且不引起循环、呼吸抑制。右美托咪定提供稳定的呼吸状态的优势使其迅速成为监护性麻醉中的首选〔10，11〕。本研究中表明单剂量的右美托咪定不会产生呼吸循环抑制；使用丙泊酚后两组都有一定程度的循环抑制，右美托咪定对丙泊酚的循环抑制有协同作用。负荷剂量的右美托咪定可使HR减慢，但其下降程度在可接受的范围内，不需要药物干预。丙泊酚可能引起了一过性的呼吸抑制，而芬太尼对这种呼吸抑制可能有协同作用，导致术中持续SpO2偏低，也可能与术中体动追加丙泊酚有关，相比之下右美托咪定对呼吸有较好的稳定作用，降低了呼吸抑制的发生率，提高了术中安全性〔12〕。

综上，老年患者无痛纤维肠镜下息肉切除术，术前应用单次、小负荷剂量右美托咪定复合丙泊酚麻醉能保证血流动力学的稳定，降低呼吸抑制的发生率，减少丙泊酚的用量，缩短苏醒时间，提供较好的镇静镇痛效果。但考虑到右美托咪定剂量相关性的低BP、心动过缓，在选择给药剂量及给药速度时要谨慎小心，同时术前要全面了解老年患者的身体情况及禁饮禁食时间，评估其是否存在麻醉禁忌证，术中要加强生命体征监护，持续的面罩低流量吸氧，备好抢救药物及设备，备好麻醉机，防止意外发生。

4参考文献

1杨昕，刘立新.无痛肠镜在老年患者中应用的临床观察〔J〕.临床医药实践,2009;18(5)：347-9.

2中华医学会麻醉学分会.右美托咪定临床应用指导意见(2013)〔J〕.中华麻醉学杂志，2013;10(33):1165-7.

3Bekker A,Haile M,Kline R,etal.The effect of intraoperative infusion of dexmedetomidine on the quality of recovery after major spinal surgery〔J〕.J Neurosurg Anesthesiol,2013;25:16-24.

4丁惠，吕勇.无痛肠镜临床应用体会〔J〕.现代中西医结合杂志2009;18(9):1031.

5方廷华.无痛胃肠镜300例麻醉应用效果评价〔J〕.中国现代药物应用,2012;6(13):46-7.

6Bhana N,Goa KL,McClellan KJ.Dexmedetomidine〔J〕.Drugs,2000;59:263-8.

7Jakob SM,Ruokonen E,Takala J.Efficacy of dexmedetomidine compared with midazolam for sedation in adult intensive care patients〔J〕.Br J Anaesth,2014;112：581-2.

8Pasin L,Greco T,Feltracco P,etal.Dexmedetomidine as a sedative agent in critically ill patients:a meta-analysis of randomized controlled trials〔J〕.PLoS One,2013：8：e82931.

9Seybold JL,Ramamurthi RJ,Hammer GB.The use of dexmedetomidine during laryngoscopy,bronchoscopy,and tracheal extubation following tracheal reconstruction〔J〕.Paediatr Anaesth,2007;17：1212-4.

10Cardiotti KA，Bergess SD，Bokesch PM，etal.Monitored anesthesia care with dexmedetomidine:a prospective，randomized，doubleblind，multieenter trial〔J〕.Anesth Analg,2010;110(12) :47-56.

11Aliaksandra P,Sam S,Marc C.Role of novel drugs in sedation outside the operating room:dexmedetomidine,ketamine and remifentanil〔J〕.Curr Opin Anesthesiol,2014;27：442-7.

12Guen M,Liu N,Tounou F,etal.Dexmedetomidine reduces propofol and remifentanil requirements during bispectral indexguided closed-loop anesthesia:a double-blind,placebocontrolled trial〔J〕.Anesth Analg,2014;118:946-55.

〔2015-01-19修回〕

(编辑杜娟)