腹腔镜治疗Mirizzi综合征36例临床分析

尹克宁　卓凡

[摘要] 目的 探讨腹腔镜手术治疗Mirizzi综合征的经验。 方法 回顾分析1999年10月～2015年5月我院腹腔镜治疗Mirizzi综合征36例临床资料。 结果 33例采用腹腔镜手术治疗：Ⅰ型10例行单纯胆囊切除术，Ⅱ型23例中3例行单纯胆囊切除术，12例行胆囊大部切除术加胆管瘘修补术，8例行胆囊大部切除术加胆管瘘修补“T”型管引流术。Ⅲ型和Ⅳ型3例为中转开腹手术。随访6～60个月，无胆道狭窄和结石残留等并发症。 结论 腹腔镜手术治疗Mirizzi综合征Ⅰ型、Ⅱ型在技术上切实可行，适宜于腹腔镜技术较成熟的医院开展。

[关键词] 腹腔镜；Mirizzi综合征；胆囊管；结石；胆囊切除术

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）32-0041-04

[Abstract] Objective To summarize the experience of laparoscopic treatment of Mirizzi syndrome. Methods The clinical data of 36 patients with laparoscopic treatment of Mirizzi syndrome from October 1999 to May 2015. Results 33 cases of iaparoscopic surgery： TypeⅠ10 cases underwent with simple cholecystectomy， 3 cases in typeⅡ23 cases underwent simple cholecystectomy， 12 patients underwent resection of the gallbladder most bile duct fistula repair； 8 patients underwent resection of the gallbladder majority and bile duct fistula repair type “T” tube drainage. 3 cases of type Ⅲ and type Ⅳ for the transfer to laparotomy. Followed up for 6 to 60 months after operation， there were no bile duct stenosis and residual stones and other complications. Conclusion Laparoscopic treatment of Mirizzi syndrome typeⅠand typeⅡ is technically feasible， and appropriate to be carried out in sophisticated unit.

[Key words] Laparoscopic； Mirizzi syndrome； Cystic duct； Stone； Cholecystectomy

Mirizzi综合征（Mirizzi syndrome，MS）是指因胆囊颈或胆囊管结石长期嵌顿和压迫肝总管（胆总管）而引起的胆管梗阻性疾病，临床上表现为以胆管炎、梗性黄疸和肝功能损害等为特征的临床症候群[1]。MS因其术前诊断困难，手术操作复杂，术中处置不当易导致胆道损伤，所以在腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy， LC）早期被列为腹腔镜手术的禁忌证[2]。但随着医学的发展和微创外科的进步，腹腔镜手术经验不断积累、手术技术不断提高及手术器械的不断更新，腹腔镜手术在处理MS方面已经有了较大的成功。我院自1999年10月～2015年5月共行腹腔镜手术治疗36例MS患者，取得了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

自1999年10月～2015年5月共施行LC 3865例，经术中证实MS 36例，患病率0.93%。本组男11例，女25例，年龄29～81岁，平均56岁。病程3个月～25年，平均65个月。均有腹痛、腹胀及消化道症状。入院时胆绞痛伴发热者6例，胆绞痛伴黄疸者9例，有黄疸病史者18例。术前影像学检查均提示胆囊结石。手术结果证实本组为MS，按1989年Csendes分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型23例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例。合并高血压病9例，糖尿病6例。

1.2 手术方法

常规全麻LC四孔技术，建立CO2气腹，压力维持在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。先提起胆囊管进行观察，若术中见胆囊壶腹部、胆囊颈部或胆囊管部位有结石嵌顿，并且有直接压迫肝总管（胆总管）的现象，再结合临床症状和术前检查即可确诊为MS。术中操作根据具体情况进行，先仔细观察结石嵌顿和胆囊三角解剖情况，明确结石嵌顿部位后应先从胆囊壶腹部位进行处理，若胆囊三角结构清晰，手术操作简单，分离顺利，即可直接常规切除胆囊。如胆囊三角解剖结构不清，粘连严重并致密，没有安全的分离间隙，这时不应强行操作分离，而是采取“顺、逆结合，顿、锐结合”的方法，仔细分离肝总管（胆总管）与胆囊颈部的粘连，分离时紧靠胆囊壶腹进行操作，用吸引器上下左右钝性推吸分离，首先处理胆囊壶腹部表面浆膜层，将粘连组织剥离，充分显露胆囊管及三角区，严重粘连处可谨慎使用超声刀或电钩处理，最后用分离钳尽量分清胆囊管右侧及后部结构，辨认清楚解剖以避免损伤肝总管及胆总管。对于嵌顿的结石如有可能应先将其推入胆囊内，若遇胆囊结石嵌顿紧密，固定于胆囊颈部或胆囊管壁内无法推动，则应于胆囊颈或胆囊管前壁纵行切开，将结石取出，再大部切除胆囊，电凝烧灼残余胆囊黏膜。若术中疑似有胆囊结石掉入肝总管（胆总管）内，即自胆管瘘口处置入胆道镜探查，或于下方切开胆总管行胆道镜探查，如发现有结石可采用取石篮取石。MS胆管瘘口应根据术中情况分类型进行处理，若瘘口较小可给予直接缝合修补，用4-0可吸收线间断或“8”字或荷包缝合胆囊管开口处，若瘘口较大应使用肝圆韧带或残留的胆囊壁进行瘘口修补，修补后如感觉不满意或防止造成术后胆管狭窄，应切开下端胆总管放置18～20号“T”型管行支撑引流。遇到胆管瘘口很大腔镜下修补困难，或胆囊三角严重粘连无法在腔镜下完成操作者，则应立即中转开腹手术。术后常规于小网膜孔处放置腹腔引流管。

2 结果

10例Ⅰ型MS患者全部行单纯LC；23例Ⅱ型MS患者中3例行单纯LC，12例行胆囊大部切除，经胆囊管处胆道镜探查胆总管（其中3例取石），胆管瘘修补术，8例行胆囊大部切除，下端胆总管切开胆道镜探查（其中1例取石），胆管瘘修补，放置“T”型管支撑引流；3例Ⅲ型、Ⅳ型MS患者均中转开腹手术，行胆管空肠Roux-Y吻合术。术后发生短期胆漏3例，均为Ⅱ型MS患者，经引流治愈（1例胆漏量约30～100 mL/d，7 d后无胆漏；2例胆漏量约200～500 mL/d，10～14 d后无胆漏）。本组36例患者无死亡，全部治愈。术后经随访6～60个月，症状均消失，复查MRCP无胆道狭窄和结石残留，无其他手术相关并发症。

3 讨论

1948年阿根廷外科医师Mirizzi根据手术中胆道造影的结果进行分析，首次报道了Mirizzi综合征（MS）。MS是胆囊结石、慢性胆囊炎疾病的少见并发症，经大宗资料研究在同期胆囊切除手术中，MS发生率占1.0%～2.7%[3]，本组发生率为0.93%。虽然发病率低，但由于其在术前诊断困难，术中处理麻烦，术后并发症及死亡率高，所以MS是胆道外科中较为棘手的临床问题。1989年Csendes等[4]结合临床情况，依据是否存在内瘘及其对胆管壁造成的损伤程度，将MS分为4型：①Ⅰ型为胆囊颈部结石或胆囊管结石嵌顿，并单纯压迫肝总管或胆总管尚未形成胆囊胆管内瘘，即为MS原型；②Ⅱ型为结石的长期压迫已形成内瘘，胆囊胆管内瘘口径小于胆管周径的1/3；③Ⅲ型为内瘘形成，胆囊胆管内瘘口径已超过胆管周径的1/3，但尚未累及胆管周径的2/3；④Ⅳ型为胆囊胆管瘘形成并完全破坏了胆管壁结构。

MS早期临床表现多为单纯胆囊结石疾病的症状，无特异性表现，常被忽视，近年来随着对MS认知的不断深入，其诊断率明显有所提升。在本组36例患者中，术前诊断明确者12例，占33.3%，其余为术中确诊。根据本组资料显示，临床上有以下特点的应考虑诊断为MS[5]：①反复性右上腹疼痛伴黄疸；②发病时有直接胆红素升高、肝功能损害；③B超提示：胆囊结石较大、并位于胆囊颈部或胆囊管内，胆囊管、肝总管（胆总管）、门静脉三管并行，呈所谓的“三管征”表现；④CT提示：肝内胆管扩张、胆囊管扩张。目前已有ERCP和MRCP等先进的影像学诊断技术，使诊断水平显著提高[6]。本组中9例行MRCP检查，6例行ERCP检查，其中在MRCP和ERCP检查中各发现6例胆管出现“偏侧性狭窄”，可见边缘光滑的圆形充盈缺损影，有人称之为“反C征”。

由于MS患者随着时间的延长病情会愈加复杂，所以必须及早进行外科手术治疗。我们采取的手术原则为：切除病变胆囊组织，取尽胆囊及胆管内结石，解除胆道压迫梗阻，修复胆管瘘口缺损，通畅引流胆汁[7]。其核心问题是：修补已形成的胆囊胆管瘘口，并避免或减少术中胆管的再损伤[8]。因为MS手术具有一定的独特性，我们在术中除遵循上述原则外，还必须牢记以下两点：①对于Ⅲ型、Ⅳ型MS患者，因胆总管瘘口大，修复较困难，同时周围纤维粘连严重，处理难度较大，术中一经证实后，必须果断中转开腹进行手术[9]，不应强行腔镜下操作，以避免造成不必要的副损伤，使下一步的修复增加难度。本组中3例MS的Ⅲ型、Ⅳ型患者，因胆囊管已消失，胆管瘘口巨大已使胆管壁结构破坏，并且胆囊三角处组织粘连致密，我们均采取中转开腹手术，行胆肠Roux-en-Y吻合。②对于Ⅰ型、Ⅱ型MS患者虽然可行腹腔镜手术治疗，但前提条件是操作者及助手腹腔镜操作经验应非常丰富，腔镜下缝合技术熟练，并有腹腔镜下胆总管切开取石“T”型管引流经验，及胆道镜下取石篮取石经验，两镜联合使用及团队配合要默契，最重要的是强调腔镜下缝合修补必须可靠，只有这样才能提高胆管瘘口修复的成功率。我们单位要求团队人员相对固定，遇到MS患者必须由高年资腹腔镜手术经验丰富者进行操作。

总结本组36例MS治疗经验，我们的体会是：①当胆囊三角致密性粘连时，不要盲目简单地使用分离钳或电凝。操作时应采取“顺、逆相结合，钝、锐相结合”方式，并遵循“破胆保肝，伤胆保管”原则[10]。分离时可先自胆囊颈管右侧及后侧进行，用吸引器仔细、耐心地紧贴胆囊颈进行推吸分离[11]，即所谓的“贴沿走壁”法，操作手法要轻柔，待找到安全间隙后，再仔细使用分离钳分离胆囊管及胆总管（肝总管）。②充分考虑和认识到解剖变异，MS由于长期的结石嵌顿压迫形成胆囊胆管内瘘，造成胆囊管变异萎缩甚至消失，所以在处理胆囊三角，特别是胆囊颈、胆囊管时很关键，注意辨认“三管一壶腹”的关系，谨防误伤胆管。③对于Ⅰ型MS病例，因其胆囊颈、胆囊管与肝总管之间纤维粘连相对较疏松，往往有一定的间隙，在辨别胆囊三角的解剖关系后，可直接细致分离胆囊三角周围组织。并在认清胆囊管、胆总管（肝总管）及胆囊动脉的情况下，于结石远端的胆囊管处上钛夹后切断，然后取出结石。结石近端由于长期嵌顿压迫，Baer等[12]认为长期的嵌顿、炎症反应和纤维化已使近端胆囊管闭塞，无胆汁漏出，不必再上钛夹。如遇巨大结石嵌顿于胆囊管远端，也可先将结石推挤入胆囊内，然后再进行处理。本组10例Ⅰ型MS患者均采取此法行单纯LC获成功。④对于Ⅱ型MS患者，当结石嵌顿紧密不能推动时，也不要强行进行勉强推挤，因过度用力挤压结石可致其破碎，若结石碎片掉入胆管可造成胆管内结石。这种情况下可在结石的前方纵行切开胆囊颈管，从胆管一侧进行挤压结石，将结石取出[13]。术中如发现有胆管瘘口，并且术中怀疑有碎裂结石掉入胆管内，必须经胆管瘘口置入胆道镜探查，或经下端胆总管切开行胆道镜探查，了解胆管内有无结石和胆管狭窄情况，以免造成术后结石残留和漏诊[14]。本组有4例Ⅱ型MS患者于术中胆道镜探查时发现胆道内有结石或结石碎片残留，及时用胆道镜取出结石，避免了术后并发症。我们认为术后胆总管结石残留可引起胆道内压力增高，是造成缝合口漏的重要原因之一，需特别重视。⑤关于如何处理胆管瘘口，有学者[15]提倡MS患者采取胆囊大部切除（次全切除）术，用血运良好并且抗胆汁的胆囊壁修补大的瘘口，此方法简单且效果良好。我们认为若胆管瘘口较小并且瘢痕组织不重时，可将瘘口进行直接缝合修补，本组3例Ⅱ型MS行单纯LC后，直接用4-0可吸收线间断或“8”字缝合瘘口，术后效果良好无胆漏；若胆管瘘口较大，进行直接缝合修补瘘口有困难，或修补后可能造成胆管狭窄时，就不要勉强采取直接缝合修补，而应采用肝圆韧带或残留的胆囊壁进行瘘口修补。我们在操作时因考虑到要修补瘘口，所以刻意保留了部分胆囊壶腹，采用胆囊大部切除术，用剩余胆囊壶腹修复瘘口。但如修复瘘口后感觉不满意，为防预修补口渗漏，应于瘘口的下方再切开胆总管，放置T型管支撑引流，注意T型管不宜直接经修补处或瘘口引出，否则术后易发生胆漏，另外使用T型管至少进行支撑引流3个月以上[16]，以避免远期胆管狭窄。我们一般术后放置T型管引流6个月～1年，平均8个月。本组20例Ⅱ型MS均使用残留胆囊壁进行瘘口修补，其中8例于修补口的下方切开胆总管，放置T型管进行支撑引流，效果满意。⑥另外我们体会腹腔镜治疗MS优势在于：微创手术痛苦小，术后恢复快；手术视野更清晰，操作更精准；术后感染、肠粘连、肠梗阻发生率低。

综上所述，我们认为对于MS的手术治疗应具体问题具体分析。只要术者经验丰富、胆大心细，并且腹腔镜手术技术操作娴熟，团队协作得力，使用腹腔镜进行治疗Ⅰ型、Ⅱ型MS完全可行，并且安全有效，具有微创优势。但同时我们强调，当腹腔镜手术经验和技术缺乏时，并且胆总管肝总管严重狭窄，或胆囊三角呈“冰冻状”，或瘘口较大腹腔镜下修复困难者，为避免不必要的副损伤和并发症，应采用传统的开腹手术治疗MS较为明智和安全。

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（收稿日期：2015-08-18）