冠心病病因病机理论研究概述

2015-12-28卢红蓉,杜松

环球中医药 2015年2期

冠心病病因病机理论研究概述

卢红蓉杜松

【摘要】冠心病为临床常见病、多发病，中医药防治冠心病，临床研究成果丰硕，为促进和提高对冠心病病因病机的认识，本文用普赖斯定律根据文章重要性和影响力筛选出核心作者58位，主要论文142篇，其中关于冠心病的病因病机观点有血瘀学说、瘀毒从化说、痰瘀学说、阳虚血瘀说、络病学说、心脾痰瘀相关说、热毒说以及络风说等。不同冠心病病因病机观点阐发的角度不同，但实质基本一致。冠心病的发生发展主要与痰浊、瘀血、毒、虚等有关，属本虚标实之证，病位在心、心脉，与肝、脾、肾、肺四脏有关，脏腑气血阴阳亏损，尤其是心气血阴阳不足为本，痰浊、血瘀、热毒为标，痰浊、血瘀闭阻心脉，热毒损伤心脉，致心脉不通或心脉失荣而发病。在疾病发展过程中，标本互为因果，因虚可致实，因实亦可致虚。

【关键词】冠心病；病因病机；普赖斯定律

作者单位：100700 北京，中国中医科学院中医基础理论研究所

冠心病(coronary heart disease，CHD)是严重危害人类健康的常见病和多发病，属中医胸痹、心痛范畴，目前多认为其病因有正虚、寒凝、痰浊、气滞、瘀血之不同，心脉瘀阻为基本病机。学者在过去几十年的研究中，对冠心病病因病机的认识进一步深入，取得了大量的研究成果。笔者依据公开发表的期刊论文，对冠心病中医病因病机认识成果进行总结，展示多年来冠心病病因病机研究进展概貌，以促进和提高对冠心病病因病机的认识。

1数据来源和统计对象

关键词依据中国知网“中国学术期刊网络出版总库”，以“冠心病”、“病机”、“中医药”为主题词或，检索1979～2014年冠心病相关中医病因病机阐发的文章4552篇，其中不含简讯、会议摘要、声明、通知、研究进展、综述等。鉴于文献重要性原则，本文只对被引频次≥8的论文及作者进行了统计，共计论文765篇。检索日期：2014年7月15日。

【中图分类号】R541.4

基金项目：中国科学院院级自主选题(YZ-1202，YZ-1302)

作者简介：卢红蓉(1977- )，女，博士，副研究员。研究方向：中医基础理论及临床应用研究。E-mail：luhr2000@163.com

收稿日期：(2014-09-15)

2冠心病病因病机研究核心作者确定

在文献计量学中，用于测评核心作者的指标通常有2个，一是发文量(重要性评价)，二是被引量(影响力评价)。普赖斯定律兼顾此两点，对文献计量学发展作出了杰出贡献。普赖斯(Price)是著名的科学家与科学史学家，他在其代表名著《小科学，大科学》一书中有这样的论述：“在同一主题中，半数的论文为一群高生产能力作者所撰，这一作者集合的数量上约等于全部作者总数的平方根。”本文应用普赖斯定律，兼顾论文重要性和影响力，综合作者发文量和被引量，对中医药诊疗冠心病领域内核心作者进行筛选。

2.1依据普赖斯定律确定1979-2014年冠心病病因病机核心作者候选人[1]

2.2依据h指数确定核心作者候选人

根据普赖斯定律，研究样本共有50篇论文的被引频次大于等于50，因此，h指数为50，50篇文章来自于44位作者(此处仅指独立作者或第一作者)。

2.3核心作者候选人的确定结果

依据普赖斯定律和h指数对核心作者候选人样本进行查重统计后，最终确定研究样本的核心作者候选人为58位，这些核心作者候选人共计发文142篇。58位核心作者为王阶、何庆勇、吴焕林、张明雪、徐浩、韩学杰、曹洪欣、王显、林谦、国家中医药管理局胸痹急症协作组、郑峰、徐梓辉、邢雁伟、吴以岭、王师菡、王东生、史大卓、林晓忠、李洁、李杰、陈伯钧、姜萍、方显明、戴国华、于涛、沈绍功、邹旭、郭艳、何剑平、何银辉、胡东鹏、蒋丹、鞠镐、李东晓、李军、李赛美、刘淑娟、刘小斌、刘永明、鲁明源、孟国凡、倪量、钱之平、丁书文、唐建业、仝小林、王广基、蔡师敏、王琦、王文健、谢海波、程小曲、徐瑛、于蓓、于俊生、赵林、衷敬柏、朱晓岚。

3冠心病病因病机

因冠心病相关中医文献较多，本文没有进行穷尽式总结研究，仅对所筛选出的58位核心作者的病因病机观点进行了比较、归类。其中有些学者来自同一个研究团队或属于同一学术流派，或观点类似，本文对将其归入同类中，进行了简要论述。综合核心作者和不同研究团队对冠心病病因病机观点阐述，冠心病中医病因病机主要观点有8种。

3.1血瘀学说

血瘀学说是近30年中医界研究最为活跃的研究领域之一，血瘀学说在临床各科都有深入研究和应用。20世纪70年代，以陈可冀院士为代表的研究团队开始血瘀证研究，提出冠心病的基本病机为血脉瘀滞，并将血瘀证从宏观辨证延伸到微观辨证。血瘀证不仅包括胸前刺痛、痛处固定、舌有瘀斑、舌下脉络迂曲等临床表现，还包括微观病理改变，以循环障碍为主，包括血小板黏附、聚集，血栓形成，微循环障碍，动脉内膜增厚，脂质沉积，血管狭窄、血液理化性状改变、炎症、免疫等多方面的病理、生理变化等，并指出治疗当活血化瘀。此外，还在血瘀理论基础上，创制了复方冠心II号，已广泛运用于临床[2]。

血瘀是冠心病的基本病机，并且贯穿于冠心病发生发展的始终，此观点得到人们的广泛认同，随着研究的深入，血瘀学说得到进一步完善，发展了气虚血瘀、气滞血瘀、阳虚血瘀、痰瘀互阻等临床不同血瘀类型，创立血瘀证诊断标准和冠心病心绞痛诊断及疗效评价标准，成功研制了活血化瘀治疗心脑血管疾病多种新药，如芎芍胶囊，愈梗通瘀汤等，形成了理论阐发、治则治法、方剂用药的血瘀说体系[3]。

3.2瘀毒从化说

以陈可冀院士为代表的科研团队不仅首先提出了冠心病血瘀论，治疗当活血化瘀，在此基础上，结合具体病证，相继提出益气活血、化浊通腑法治疗急性心肌梗死，活血化瘀方药干预冠心病介入治疗后再狭窄等观点。近年来，此科研团队采用病证结合方法，把心血管血栓性疾病发病的病理改变及临床特点与中医“毒”邪致病起病急骤、传变迅速、直中脏腑和腐肌伤肉等特点相结合，提出心血管血栓性疾病“瘀毒”病因学说，认为“瘀”、“毒”从化联合致病是冠心病的主要病因，“毒瘀”互结，坏血损脉，贯穿心血管血栓性疾病的整个过程，并据此提出了采用活血解毒治法稳定动脉粥样硬化斑块的思路[4]。

徐浩等[5]进一步阐发了瘀毒从化说，认为瘀毒从化是稳定期冠心病发生急性心血管事件的主要病因和关键病理机转。若瘀久化热、酿生毒邪，或从化为毒，可致瘀毒内蕴，“瘀”中有“毒”，“毒”中有“瘀”，“瘀”、“毒”互生互结，如迁延日久、失治误治，则正消邪长，一旦外因引动、蕴毒骤发，则蚀肌伤肉，进而毒瘀搏结、痹阻心脉，导致病情突变，出现不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、心源性猝死等急危重症。

3.3阳虚血瘀说

冠心病的发生，血瘀是标，正虚为本。曹洪欣、张明雪等人重点强调了阳虚在冠心病中的作用。冠心病病位在心，心之阴阳气血失调是冠心病发病的主要机制，其中心阳虚是冠心病的重要病理基础。胸为清阳所聚部位，诸阳皆受气于胸中，而心为阳中之阳。血液之所以能在脉中循环不休，全赖心阳推动和温煦。因此，心发生病变，首先是阳气亏虚，其次才是血脉有所损害。心阳不足，无力推动血行，则血运迟缓而致瘀血内阻心脉；心阳不足，不能下温肾水，则气化失职，水气内停，火不温土则脾阳衰微，运化失职，其上焦阳虚，肺失温煦，不能宣发肃降、通调水道下输于膀胱则水液内停，湿聚成痰，导致痰浊停聚心脉，阳气不足则阴寒之邪乘虚侵袭，寒邪凝滞气机，收引血脉，致心脉拘缩挛急而突发剧痛[6-7]。

3.4痰瘀学说

冠心病除血瘀外，痰浊因素是冠心病发病的另一个重要因素。临床有一部分患者可以表现出既有胸痛明显、舌质暗紫、舌下脉络迂曲等血瘀之象，又有形体肥胖、舌苔腻等痰浊之象，但有一部分仅以痰的证候为主，而瘀的表现不明显；或以瘀的证候为主，而痰的表现不明显，或冠心病病程较长、久病难愈者，但单纯选用化痰或活血化瘀药效果不明显者。于是，临床学者根据此类冠心病特点，提出冠心病痰瘀互结病机说。韩学杰等[8]提出痰浊瘀血是冠心病的始动因素，在冠心病心绞痛发生与发展中起到促进和加重病情的作用。方显明等人提出冠心病“脏气虚于内、痰瘀痹于中”病机学说，五脏诸虚皆可为病。脏气不足，气化失调，津血营运不畅，以致津液凝聚成痰，血液涩滞成瘀，痰瘀闭阻，心脉不通遂发为冠心病[9-10]。

痰瘀同治是痰瘀互结型冠心病的重要法则，实验研究也表明，痰瘀互结型冠心病具有脂质代谢紊乱，微循环功能障碍，痰瘀互结共致血管内皮损伤。痰瘀同治可有效保护血管内皮，祛除病理代谢产物[11-12]。

3.5心脾相关、痰瘀相关说

冠心病发病正虚为本，痰瘀为标，已成为学界共识。国医大师邓铁涛教授特别强调了脾胃在冠心病发病中的重要性。邓铁涛教授结合具体临床实际和岭南地域特色，提出冠心病病机为“心脾相关”、“痰瘀相关”学说。邓铁涛教授认为广东人体质较之北方人略有不同，岭南土卑地薄，气候潮湿，冠心病以气虚痰浊型多见。脾气虚在前，而后生痰致瘀，痰是瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展。脾胃运化失司，脾蕴生湿，聚湿成痰，痰浊上犯，阻滞胸阳，闭涩心脉则胸痹疼痛乃生。痰为先导，由痰致瘀，以痰为主[13]。治疗应当健脾化痰为主，佐以化瘀，化痰为先，祛瘀为辅[14-15]。吴焕林等[16]在邓铁涛教授关于冠心病心脾学术观点的影响下，在脏腑相关、脏腑辨证论治层面对冠心病心绞痛的病机及证治进行了研究，明确了广州地区冠心病心绞痛患者以心脾气虚、痰瘀阻络证为主的证型规律。益气健脾、化痰活血的调脾护心法作为冠心病心绞痛的主要治法。

3.6热毒说

关于冠心病毒病机，还有一种说法是热毒说。丁书文等认为因气候环境恶化、工作生活压力的增加、饮食失调，摄取的热量过剩、保健品滥用以及痰湿、阳盛体质人群的增多，导致人体内脂毒、糖毒、浊毒、瘀毒蓄积蕴结，日久变生热毒为患。动脉粥样硬化属痰瘀交阻、热毒内蕴，损伤脉络之证。络脉具有渗灌血气，互渗津血，贯通营卫的功能，络中滞气、血瘀、痰浊均为有形实邪，能阻碍气机，郁而化火。热毒伤及心络营阴，不通或不荣则痛，发为冠心病胸痹[17-18]。

3.7络病说

冠心病络病学说是近十年来冠心病病机另一个发展热点。吴以岭、田书彦等人将络病学说的理论引入冠心病心绞痛的治疗，解释冠心病心绞痛的发病规律及病机特点。络病学说认为胸痹心痛病本在心气虚乏，病位在心之络脉，病性属本虚标实，心绞痛不仅由于心之络脉瘀滞不通而引起，还可因心之络脉挛急、绌急而造成卒然不通而痛。这与现代医学认为冠心病心绞痛不但因冠状动脉硬化阻塞引起，而且与近年正引起医学界重视的冠脉痉挛学说相吻合。补益心气、活血通络、解痉止痛是冠心病心绞痛的有效治法[19]。

3.8络风说

基于络病学说，王显等提出急性冠脉综合征络风内动说。急性冠脉综合征发病急骤，临床表现变化多端，类似中医风证；其病位在心络，由动脉粥样硬化斑块中痰瘀、湿浊、水气、热毒郁蒸腐化，凝聚成毒，化热生风；或实热毒邪结聚日久，久病入络，脉络空虚，血虚生风所致。毒热生风或血虚之风均属络风。络风之根源在于痰瘀湿浊。络风内动则发作为急性冠心病，如络风之根源在于痰瘀湿浊[20-21]。

4讨论

综合近几十年冠心病中医临床诊疗所取得的科研成果，关于冠心病的不同病因病机学说，阐发的角度各有侧重，有强调正虚者，有强调邪实者，但认识本质上是基本一致的。仔细研读冠心病的每一个病因病机观点，均从虚、实两个方面展开论述，均从不同层面认识到正虚、邪实(血瘀、痰浊、瘀毒、热毒)是冠心病发生、发展中关键因素。

强调正虚者，突出了正气在冠心病发病中的重要作用。正气虚包括心阳虚、心气虚、心阴虚、心血虚，同时也包括肝、脾、肾、肺诸脏虚，通过五脏相生相克关系、经脉关系影响及心，导致心之正气亏虚。

心之气血阴阳亏虚，是冠心病发病的先决条件。心主血脉，心气血阴阳亏虚，鼓动无力，则出现心脉瘀阻，症见胸痹心痛。冠心病病位在心，同时与肝、脾、肺、肾功能失调有关，肝、脾、肺、肾功能失调，可导致心阳不振、气机郁滞、痰浊内生而发病。强调正气者，都突出了冠心病因虚而致痰、致瘀，先虚而后导致痰、瘀内生，痰、瘀又反为病因，闭阻心脉导致冠心病发生。因而治疗时扶正为重要法则，或健脾益气，或温补心阳，同时兼以活血化瘀。

强调邪实者，突出了血瘀、痰浊、瘀毒、热毒、因热动风在冠心病发生、发展中的作用。冠心病血瘀学说、络病学说主要强调了血瘀在冠心病发病中的关键作用，冠心病血瘀学说自20世纪70年代提出以来，已被广大临床学者认可。冠心病血瘀学说在强调血瘀关键病机的基础上，同时十分注重气血相关、病邪相兼及脏腑气机生化，在活血化瘀治法的基础上衍化出理气活血、化痰活血、益气活血、温阳活血等多种治法，并非单一使用活血化瘀药物。

络病学说则主要强调了两个方面：一是冠心病血瘀病机，二是冠心病的病位在心络。关于冠心病病位目前有两种说法：一病位在心、心脉，二病位在心之络脉。病位在心者，即我们通常所讲中医五脏之一——心，主血脉之心。病位在心脉、心之络脉者，这里的心脉、络脉即心之血脉，而不是心之经络。心之血脉、心之络脉即相当于现代医学中冠状动脉血管。病位在心、心脉与病位在心之络脉，二者没有本质不同，只是说法的差异。

痰浊因素在冠心病发病中的作用在《黄帝内经》中已有相关论述，《金匮要略·胸痹心痛短气》指出：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹心痛。”阐发了心阳虚，痰浊阴邪上乘于心，致心脉闭阻而发为胸痹心痛的观点。痰与瘀常相互胶结为病。从痰、瘀生成来源讲，痰、瘀同源而异物，同为阴邪，可相互促进、相互滋生，因而，二者容易相互抟结，相互影响，痰瘀互结，成为冠心病发生发展的重要因素。

持冠心病痰瘀观点者，也有强调正虚与邪实的差异。强调邪实者，认为痰瘀是痰浊瘀血是冠心病心绞痛发生与发展的起因，而且在演变中起促进和加重病情的作用，是冠心病的始动因素，是致病因素[22]。而心气虚、心阳虚是因痰瘀阻脉、心失所养所导致的病理结果[8]。强调正虚者，如冠心病“正气虚于内，痰瘀痹于中”学说，突出五脏虚损是冠心病发病的内在病理基础，因脏气不足，气化失调，津血营运不畅，以致津液凝聚成痰，血液涩滞成瘀。“心脾相关、痰瘀相关”说则突出了脾胃虚弱是冠心病痰瘀内生的关键因素，因脾胃虚弱，脾气虚，导致津液运化不利，津液停滞聚湿生痰，痰浊内阻，血脉不畅而生瘀。

冠心病“毒”说，是冠心病病机学说之一。发病暴烈、病情顽固持久、多发、具有内损性、有强烈传染性者都称之为毒。急性心血管事件的发病特点及临床表征与“毒”邪致病特点多有相似之处，如起病急骤、传变迅速、病变复杂、病势酷烈、凶险多变、顽固难愈等特点，冠心病“瘀毒”、“热毒”说的产生正是基于此而提出。冠心病“络风”说则从冠心病发病快、发病急、时发时止，具有中医“风”的特点而提出，其关键是痰浊瘀毒内阻于内，化热化毒生风，或病程日久，痰浊瘀毒生热生毒，耗气伤阴，阴虚动风而致冠心病突然发作。

总结而言，冠心病为本虚标实之证，病位在心、心脉，心之气血阴阳亏虚为本，痰浊、血瘀、热毒为标。痰浊、血瘀、热毒致心脉不通或心脉失荣，则胸部疼痛。心与其他脏腑密切相关，相互影响，互生互克，肺、脾、肾、肝四脏气血阴阳盛衰可通过五脏五行关系影响心之气血阴阳，同样，心之气血阴阳变化也可通过五行五脏作用于其他四脏，冠心病病位虽在心，但与五脏均有关。在疾病发展过程中，标本互为因果，因虚可致实，因实可致虚。

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