利用PASS对住院医嘱中黑色指示灯医嘱的调查分析

2015-12-28马红芳朱小丽陈赫军夏晨辉

河北医科大学学报 2015年7期

关键词：调查医院

马红芳，朱小丽，陈赫军，夏晨辉

(衡水市哈励逊国际和平医院药学部，河北衡水 053000)

利用PASS对住院医嘱中黑色指示灯医嘱的调查分析

马红芳，朱小丽，陈赫军，夏晨辉*

(衡水市哈励逊国际和平医院药学部，河北衡水 053000)

[摘要]目的探讨医师对合理用药监测系统(prescription automatic screening system,PASS)的认可程度。方法利用PASS系统抽取2013年1—12月所有住院患者的问题医嘱，对其中黑色指示灯的问题医嘱进行分析。结果共监测到问题医嘱15 463条，其中黑色指示灯问题医嘱为535条(3.46%)，问题医嘱提交率为22.8%。黑色问题医嘱类型主要包括药物与药物相互作用、给药途径监测、不良反应、儿童警告、剂量审查、国内注射液体外配伍及禁忌证7个方面。结论PASS系统对提高医院合理用药水平，保证患者用药安全、高效起到重要作用，但是该系统存在一定的局限性，有待进一步加强。

[关键词]药物监测；给药系统，医院；调查

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.032

我院使用的合理用药监测系统(prescription automatic screening system,PASS)是美康医药软件研究开发公司与全球最权威的合理用药软件及数据库开发商美国第一数据银行公司合作，引进其先进的技术和数据库，结合我国的医药信息数据实际，开发完成的合理用药软件系统。根据临床合理用药专业工作的基本特点和要求，采用计算机数据库组织原理和技术，将科学、权威和更新的医学、药学和相关学科知识进行信息标准化处理，可实现对医嘱进行审查和医药信息查询，帮助医生、药师等临床专业人员在用药过程中及时有效地掌握、利用医药知识，预防药物不良事件(adverse drug event,ADE)的发生。

1资料与方法

1.1资料来源采用回顾性调查方法，对我院2013年1—12月住院患者PASS监测的问题医嘱利用Excel表格导出，根据监测类型针对其中的黑色指示灯医嘱进行分析。

1.2指示灯级别的分类PASS对医嘱进行监测后，根据可能对患者造成伤害的严重程度和临床用药时应该给予的关注程度，以不同颜色的警示灯标识方式突出显示在每一条医嘱的前端，用以提示医务人员。警示灯分为黑色、红色、橙色和黄色。黑色灯，绝对禁忌、错误或致死性危害，严重关注；红色灯，慎用或较严重危害，高度关注；橙色灯，慎用或有一定危害，较高度关注；黄色灯，危害较低或尚不明确，适度关注。绿色灯，安全[1-2]。因黑色灯为严重关注，因此本分析专门对黑色指示灯所显示的问题进行分析。

2结果

2.1监测结果统计PASS共监测到问题医嘱15 463条，其中黑色、红色、橙色指示灯问题医嘱分别为535条、12 808条、2 120条。黑色指示灯医嘱所占比例为3.46%(535/15 463)，较唐海英等[3]研究发现的黑色问题医嘱比例7.25%低。黑色问题医嘱类型主要包括药物与药物相互作用、给药途径监测、不良反应、儿童警告、剂量审查、国内注射液体外配伍及禁忌证7个方面。问题较多的前4位是禁忌证、国内注射液体外配伍、剂量审查、儿童警告，见表1。

表1　黑色指示灯根据监测类型统计

*指虽然指示灯为黑色，但仍然执行的医嘱

2.2各监测类型具体情况

2.2.1药物与药物相互作用的监测结果药物相互作用是2种或2种以上药物同时或间隔一段时间使用，导致药效增强或拮抗、药物毒性增强等，本研究中检测到的苯巴比妥注射液+奥硝唑注射液可导致药物不良反应的发生[4]，见表2。

2.2.2给药途径监测结果药物的合理剂型决定药物的给药途径，随意破坏药物合理的剂型或改变药物的给药途径，都会影响到药物的疗效，甚至会引发不良反应[5]，见表3。

表2　药物与药物相互作用监测结果

表3　给药途径监测结果

2.2.3不良反应监测结果如果医生处方的药物可能引起某种不良反应，而患者恰好存在相似的疾病情况时，系统会发出警告，以提醒医生注意药物的不良反应可能使患者原有病情加重。监测结果主要涉及到的药物有庆大霉素、阿米卡星、顺铂、吉西他滨、伊替立康，不良反应主要是肾损害和贫血，见表4。

2.2.4儿童警告监测结果对于年龄<18周岁者PASS均默认为儿童，监测结果涉及到的主要药物见表5。

表4　不良反应监测结果

表5　儿童警告监测结果

注：P为《新编药物学》中页数

2.2.5给药剂量审查结果检查输入的药品用法用量是否处于参考资料所提示的正确的范围内。能对最大、最小剂量(次剂量、日剂量)、极量(次极量、日极量)、用药频率、用药持续时间、终身累积量进行审查，但只是提供一个药品的正常使用范围，不考虑适应证和用药类型。监测结果有苯巴比妥注射液、尼克刹米注射液和阿托品注射液，见表6。

2.2.6国内外注射液体外配伍结果注射剂药物配伍使用时，检查是否存在理化相容或不相容，如颜色改变、沉淀、混浊、微粒增加、酸碱性变化等，其所占比例为30.09%(161/535)，监测结果主要涉及到的药物见表7。

表6　剂量审查结果

表7　国内注射液体外配伍结果

2.2.7禁忌证审查结果将患者的疾病情况与药物禁忌证关联起来，如果处方药物的禁忌证与患者疾病情况相关时，说明患者存在使用某个药物的禁忌证，系统即发出警告提醒医生可能需要调整患者的药物治疗方案，其所占比例为37.0%(198/535)。监测结果主要涉及的药物有低分子肝素钙注射液、复方氨基酸18AA-IV注射液、50%葡萄糖注射液、注射用硝普钠和康艾注射液，见表8。

表8　禁忌证结果

3讨论

3.1临床不合理用药情况分析不合理用药主要集中在“国内注射液体外配伍”和“禁忌证”方面，分别占不合理用药的30.09%(161/535)和37.01%(198/535)。而全年黑色指示灯问题医嘱修改率为77.20%(413/535)，修改率较高的为剂量审查90.77%(59/65)，其次为药物与药物相互作用83.33%(5/6)；修改率较低的为不良反应、国内注射液体外配伍、禁忌证，分别为71.88%(23/32)、73.29%(118/161)、75.76%(150/198)。说明医生对上述3种情况重视力度不够，需加强合理用药的宣传。

3.2黑色医嘱监测结果分析

3.2.1药物与药物相互作用奥硝唑注射液的药品说明中明确注明巴比妥类药、雷尼替丁和西咪替丁等药物可使奥硝唑加速消除而降效并可影响凝血，因此应禁忌合用。有学者利用PASS监测住院医嘱时发现关于药物相互作用黑色医嘱中主要由西咪替丁联合奥硝唑注射液产生的[7-8]。本监测结果显示苯巴比妥注射液+奥硝唑注射液(表2)。同时应用苯巴比妥等诱导肝微粒体酶的药物，可加强奥硝唑代谢，使血药浓度下降，而苯巴比妥排泄减慢。为进一步观察患者具体用药及用药后的情况，提交1例患者具体情况，苯巴比妥钠注射液为手术前给药1次肌内注射，而奥硝唑为长期医嘱，静脉给药，未出现合并用药情况。

3.2.2给药途径肌内注射低分子量肝素钙注射液和注射用低分子肝素钠频次较高，共14次(表3)，其中有3条医嘱未修改。金献萍[9]报道皮下注射低分子肝素钙在脂肪层的生物利用度接近100%，而肌肉层的生物利用度会下降，同时引起肌内注射部位血肿。通过追踪3次未修改医嘱，发现肌内注射部位血肿1例，未发现其他不适症状，通过采取必要手段护理，约2 d时间血肿逐渐消退。

3.2.3不良反应监测结果涉及比较多的为氨基糖苷类和肿瘤化疗药物，氨基糖苷类中阿米卡星和庆大霉素合计11次但未提交；而肿瘤化疗药顺铂和吉西他滨合计10次，提交了4次；通过回顾性的回访，均为患者化疗方案的需要，未引起高度关注。因此，提醒医师对化疗药物的联合使用引起的不良反应应引起高度重视。

3.2.4儿童警告我们将审查结果与第17版《新编药物学》进行比对，发现对于地西泮注射液、咪达唑仑注射液，PASS系统虽然指示灯为黑色，但未检出不合理用药信息，而《新编药物学》中对地西泮有明确规定，新生儿禁用，而咪达唑仑对于儿童用药有相关用药剂量；泮托拉唑注射液，《新编药物学》与PASS系统监测结果不相符。因此，PASS系统应及时不断更新，以便更好地指导临床合理用药。

3.2.5剂量审查结果显示抢救药物容易出现超极量或超过常规用药频率。提示在抢救患者的同时应警惕超剂量用药，避免给患者造成损害。

3.2.6国内注射液体外配伍主要存在2个方面的问题：一是理化性质发生变化占76.40%，对于理化性质的改变有时肉眼很难观察，但其后果相当严重，因此医师对其重视度有待加强；二是中西药的联合应用占23.60%，按照《中成药临床应用指导原则》尽可能选择不同的给药途径(如穴位注射、静脉注射)，必须同一途径用药时，应将中西药分开使用，谨慎考虑2种注射剂的使用间隔时间以及药物相互作用，严禁混合配伍。近年来有研究显示随着中药注射剂品种的增加，中药注射剂不良反应发生率越来越高，仅次于抗菌药物[10]。中药注射剂的合理使用应该引起临床医生和药师的注意。

3.2.7禁忌证涉及到药品主要有低分子肝素钙、复方氨基酸18AA-IV、50%葡萄糖、硝普钠和康艾注射液。提示临床医师应结合患者的病情，选用药物时注意药品的用药禁忌，以提高用药的安全性。低分子肝素钙，PASS系统参考文献为达纳肝素，而低分子肝素钙的说明书禁忌中未提及难以控制的高血压患者禁用；复方氨基酸18AA-IV说明书中失代偿性心功能衰竭为慎用；50%葡萄糖为1例糖尿病患者发生低血糖口服给药；硝普钠中6例患者均为高血压、极高危，未发现代偿性高血压患者；康艾注射液药品说明书中未见相关禁忌证，虽然系统提示，未高度关注，也未见相关临床症状。

此次我们重点关注PASS系统中绝对禁止的黑色医嘱。PASS系统对我院用药医嘱的初步审核起到了重要作用，临床药师应对PASS的监测结果及时分析和总结，并将汇总结果及时向临床发布，以指导临床合理用药。同时该系统还是一部内容详尽的医药工具书，可以随时查阅大量的文献资料，对于促进临床药师合理用药、提高药学服务水平起到了的推动作用，对提高我院合理用药水平、保证患者用药安全和高效起到重要作用。国内已有越来越多的医院开始使用合理用药软件，并收到了良好的效果。PASS系统值得推广应用。

需要指出的是，在目前医院临床药师数量紧缺的环境下，PASS系统虽然能有效初筛医嘱中的不合理用药和实时监测，对有效阻止一部分不合理用药的发生起到重要作用，但由于其功能限制仅从药物使用方面考虑，致使出现一些无效的监测结果和重复监测的现象，也不能甄别大量的实际药物联用中存在的时间间隔对药物相互作用的抵消。由于患者个体差异导致对药物反应性的差异，PASS提示的用药问题未必会在临床药物治疗中都表现出来，对药物治疗安全构成威胁。药学知识日新月异，PASS系统应加快更新速度，并不断提高其智能化程度。

[参考文献]

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[2]刘丽娜,马红芳.利用合理用药监测系统对我院住院医嘱调查分析[J].河北医药,2011,33(23): 3647-3648.

[3]唐海英，马金华，李莎莎.依据PASS监测分析住院患者不合理用药情况[J].解放军药学学报,2012,28(4):360-361.

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[5]袁丽华，陈陆根.随意改变药物给药途径不合理性分析[J].临床合理用药，2010,3(5):74-75.

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[7]王秀琴,钱秋玉,佟艳春,等.利用PASS系统对我院住院用药医嘱的监测与分析[J].中国药物应用与监测，2011，8(1)：52-54.

[8]杨晓荣，周燕萍，李焕.我院住院患者黑色预警药疗医嘱分析[J].中国药业,2012,22(17):51-52.

[9]金献萍.皮下注射低分子肝素钙不良反应的护理进展[J].医学信息，2010，23(8)：3050-3051

[10]褚晓华，吴立梅.156例药品不良反应报告分析[J].临床荟萃，2011,26(7)626-627.

(本文编辑：许卓文)