肥胖早孕者无痛人工流产麻醉用药效果观察

2015-12-28赵聪伟张亚欣

河北医科大学学报 2015年7期

关键词：肥胖症流产人工

王　强，赵聪伟，王　兰，李　帅，张亚欣，赵　静

(1.河北省安国市医院麻醉科，河北安国 071200；2.河北省安国市医院妇产科，河北安国 071200)

肥胖早孕者无痛人工流产麻醉用药效果观察

王强1，赵聪伟2，王兰2，李帅2，张亚欣2，赵静2

(1.河北省安国市医院麻醉科，河北安国 071200；2.河北省安国市医院妇产科，河北安国 071200)

[摘要]目的探讨肥胖早孕者无痛人工流产术麻醉药物应用的效果和安全性。方法肥胖早孕8～10周孕妇共200例。纳入标准：初产妇，年龄18～32岁，体质量指数(body mass index，BMI)30～40。随机分为对照组和观察组各100例。对照组单纯应用丙泊酚1～2 mg/kg缓慢静脉注射。观察组术前1 h阴道后穹窿放置米索前列醇200 μg，芬太尼1 μg/kg缓慢静脉注射，之后丙泊酚1～2 mg/kg缓慢静脉注射。比较2组丙泊酚用量、镇痛效果、宫颈松弛情况、手术出血量、并发症情况。结果观察组镇痛效果优于对照组(P<0.01)，丙泊酚用量少于对照组(P<0.01)，出血量、宫颈松弛情况、手术时间、并发症少于对照组(P<0.05)。结论肥胖早孕者联合用药用于无痛人工流产麻醉效果好，安全性高。

[关键词]肥胖症；流产，人工；麻醉

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.030

随着社会生活水平的提高，肥胖人群日益增加，肥胖早孕者亦逐年增多。由于肥胖人群的呼吸、循环较普通人群有较大不同，在麻醉状态下更易发生呼吸困难、循环抑制。因此，在无痛人工流产术过程中麻醉对肥胖者呼吸、循环的影响已经引起麻醉医生的关注，用药不慎可导致严重后果[1]。肥胖早孕者不仅麻醉风险较大，而且手术难度增加、手术时间延长。为了解决这一难题，本研究尝试以几种药物联合应用对肥胖早孕者施行无痛人工流产术，以期找到一种安全有效且不良反应小的麻醉方法。

1资料与方法

1.1一般资料选取河北省安国市医院门诊2010年10月—2014年10月自愿要求在静脉麻醉下行人工流产术的18～31岁早孕妇共计200例，纳入标准：ASA Ⅰ～Ⅱ级，B超证实宫内胚芽，孕周均为8～10周，体质量指数(body mass index，BMI)30～40。排除标准：手术和药物禁忌，产褥期或是哺乳期子宫者；带宫节育器怀孕者；经检查除肥胖外存在其他严重呼吸系统、心血管系统、血液系统、肝肾疾病者；术前监测体温(间隔4 h)2次高于37.5 ℃者；有精神类疾病不能与医生良好配合者。随机分为对照组、观察组各100例。对照组年龄18～30岁，平均(24.2±5.5)岁，身高(170.1±10.1)cm，体质量(90.3±8.1)kg，BMI 32.8±3.2；观察组年龄19～31岁，平均(24.6±5.2)岁，身高(165.2±9.9)cm，体质量(89.5±8.0)kg，BMI 34.1±2.3。2组一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有早孕患者行无痛人工流产术前均填写麻醉手术知情同意书、禁食水6～8 h，术前排空膀胱，进入手术室后开放静脉输入复方林格液并且以6 L/min面罩吸氧，连续监测脉搏、血压、血氧饱和度。对照组单独丙泊酚(西安力邦制药有限公司，批号：20100526,20131109)1～2 mg/kg静脉缓慢注射；观察组术前1 h阴道后穹窿放置米索前列醇(湖北葛店人福药业有限责任公司，批号：100704,131125)200 μg，芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号：1101023)1 μg/kg静脉缓慢注射,然后丙泊酚1～2 mg/kg静脉缓慢注射。2组均以睫毛反射消失、呼之不应后，停止注射，开始手术，术中视体动与疼痛反应追加丙泊酚用量，追加量不超过首剂量的一半。

1.3观察指标①镇痛效果：优，手术期间无肢体动作出现；良，手术期间存在不影响手术的肢体动作；差，手术期间肢体动作明显，影响手术进行。按世界卫生组织疼痛的分级标准将镇痛效果分为以下4级：0级，患者完全无痛感，无记忆；1级，术中肢体无意识肢体轻微活动，但对手术过程无影响，无痛感，无记忆；2级，患者有疼痛感，呻吟，有明显肢体活动，对手术过程有影响；3级，患者疼痛感明显，难以忍受，需停止手术。0级为优，1级为良。②宫颈松弛情况：术中根据孕周或孕囊大小选择对应的吸管号。有效，选择等于或大于吸管号数半号的宫颈扩棒进入宫颈管内无任何阻力；无效，选择等于吸管号数的宫颈扩棒不能直接进入宫颈内，需从小号宫颈扩棒依次扩张宫颈者。③丙泊酚用量、手术时间，不包括留院时间。④手术出血量，以吸引器瓶中出血量为准。经吸管将肝素化了的生理盐水500 mL吸入引流瓶中，放置30 min测量总液体量，滤网滤出胚胎及绒毛组织。总液体量=(出血量+500) mL。⑤人工流产综合征定义及诊断标准：在人工流产的手术过程中或术毕，患者突然出现呼吸、循环系统异常的一系列综合征，包括心律失常、血压下降、恶心、呕吐、面色苍白、大汗、头晕、胸闷、乏力等，严重者甚至会发生昏厥或者抽搐。术后月经复潮情况以及是否有宫腔、粘连发生，所有患者术后随访至少1次正常月经来潮。⑥术后观察30 min，待患者彻底清醒，观察脉搏、血压、腹痛情况及阴道出血量，如阴道流血量少，测血压，脉搏正常并记录，方可离院。⑦随访：手术后10 d，电话通知患者返院行阴道B超检查，记录术后阴道流血持续的时间；40 d再次电话随访，记录人工流产后月经复潮时间(40 d仍无月经复潮的，10 d后再次电话随访)，询问有无术后并发症(人工不全流产、漏吸、月经量过少；宫腔或宫颈粘连及感染等症)并记录。

1.4统计学方法应用SPSS 16.0统计软件进行数据分析。计量资料比较采用成组设计的t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

观察组镇痛效果优于对照组(P<0.05)。观察组丙泊酚用量、手术时间、出血量少于对照组(P<0.01)。观察组扩宫例数、呼吸抑制例数少于对照组(P<0.01)，对照组发生人工流产并发症6例(人工流产不全或漏吸3例，子宫穿孔1例，术后闭经1例，感染1例),观察组无人工流产并发症发生，观察组人工流产并发症少于对照组(P<0.05)。见表1～3。

表1　2组镇痛效果比较　(n=100，例数,%)

表22组丙泊酚用量、手术时间、出血量比较

组别丙泊酚用量(mg)手术时间(min)出血量(mL)对照组146.01±25.745.86±0.9025.34±1.56观察组104.11±20.463.26±0.6810.11±1.45t70.4116.24320.142P0.0000.0000.000

表3　2组其他情况比较　(n=100，例数，%)

3讨论

随着人们生活水平的不断提高，饮食结构、工作性质及活动方式的改变，肥胖早孕者也日益增多，给无痛人工流产术带来挑战，即使是有经验的麻醉医生对此也会担心麻醉管理中的呼吸管理问题。根据BMI的数值可判定早孕者为肥胖症，无痛人工流产术麻醉药物的用量与BMI呈明显正相关[1-2]。肥胖因素直接影响药物的用量，肥胖者由于体内脂肪含量明显高于正常体质量者，也就增加了药物的用量及在体内蓄积的可能。肥胖早孕者应用麻醉药物行无痛人工流产术，出现呼吸抑制、呼吸道梗阻等并发症发生率大于正常体质量早孕者。在无痛人工流产药物应用上，丙泊酚由于其具有苏醒快、恶心呕吐发生率低等特点，目前已成为门诊各项无痛诊疗技术的首选麻醉药物，但是丙泊酚缺乏镇痛作用，故多需复合其他药物使用[3]。丙泊酚的临床效果与给药剂量有明显关系[4]，单独使用丙泊酚满足人工流产的用量比较大，丙泊酚对心血管、呼吸系统抑制作用是剂量相关性的，随着剂量的增大，呼吸和循环系统抑制增强。单纯应用丙泊酚于肥胖早孕者，出现呼吸抑制概率增大。芬太尼是一种强效的、应用较早较广泛的阿片类药，此药价格低廉，适合基层使用，丙泊酚和阿片类药物合用对阿片类药物代谢有抑制作用，由此增加阿片类药物的血药浓度，两者是协同作用[5-6]，所以丙泊酚与芬太尼联合应用，互相协同能显著增加镇静和镇痛作用[7]，并且二者用药量均能减少。米索前列醇可以刺激子宫颈纤维组织，促进胶原酶及弹性蛋白释放，加速宫颈胶原裂解，导致胶原纤维丢失，从而起到软化扩张宫颈作用。此药给药途径有多种，文献报道提前通过阴道后穹窿放置，直接由阴道黏膜吸收，药物作用发挥迅速，效果明显[8]。其用药1 h即可达到软化扩张子宫颈的作用，手术中扩张宫颈概率降低，自然也就缩短了手术时间，减少了宫颈损伤。米索前列醇还有E型前列醇作用，利于子宫收缩，减少出血量，能减少麻醉药(丙泊酚)用量，提高手术安全性[9-11]。

本研究结果显示，对照组使用丙泊酚的剂量、手术时间、呼吸抑制发生率多于或高于观察组。这与单独使用丙泊酚直接相关。由于丙泊酚没有镇痛作用，肥胖者手术时间较长，需要增加麻醉药丙泊酚的用量才能达到麻醉效果。本研究中对照组镇痛效果明显比观察组差，且出血量较观察组明显增多。观察组加用米索前列醇和有镇痛作用的芬太尼，米索前列醇能有效软化宫颈，无需扩宫，减少了手术时间，同时芬太尼镇痛作用增加了镇痛效果，也减少了麻醉药(丙泊酚)的用量，避免了2种药物在体内的蓄积。因静脉麻醉药物用量减少，术中发生呼吸抑制、气道梗阻的风险也相应降低。

总之，加用米索前列醇和芬太尼，可减少丙泊酚用量，缩短手术时间，减少扩宫例数和手术出血量，呼吸抑制、呼吸道梗阻发生率降低，为临床肥胖早孕者提供了一种新的、有效、安全的麻醉方式。因此，对肥胖早孕者进行无痛人工流产时，必须考虑到肥胖因素与个体差异，尽量联合用药，发挥每种药物的优势，使其作用互补，相互协同，减少药物的不良反应，这样才能提高手术麻醉的效果和安全性。

[参考文献]

[1]殷竹红，张茂琴，齐世明.无痛人工流产中丙泊酚诱导量与体质量指数的相关分析[J].河北医科大学学报，2011，32(8)：919-921.

[2]Reed AP,Yudkowitz FS.临床麻醉病例[M].3版.李文志，曾因明，主译.北京：北京大学医学出版社，2008:218.

[3]邓小明，姚尚龙，于布为，等.现代麻醉学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2014：475-483.

[4]黄守印，岳修勤.地佐辛复合丙泊酚用于无痛人工流产术的最佳剂量探讨[J].中国医师杂志，2012，14(9)：1171-1174.

[5]徐亚君.丙泊酚联合小剂量芬太尼应用无痛人流术的临床观察[J].实用中西医结合临床，2012，12(2)：49-50.

[6]徐翠珠.流产方法的最新进展[J].中国临床医生，2010，38(4)：10-12.

[7]卜庆丽，王明玲，帅训军，等.SNAP指数监测国产丙泊酚复合阿芬太尼用于无痛人工流产术的临床观察[J].河北医科大学学报，2013，34(4):469-471.

[8]赵聪伟，王强.米索前列醇在初孕妇无痛人流术中的应用[J].河北医药，2012，34(23):3620.

[9]张冬香.药物流产的安全性与临床分析[J].中国现代医药应用，2012，6(13)：17-18.

[10]李满茹，杨秋颖.米索前列醇在人工流产前应用的临床探讨[J].中国医药科学，2011，1(5)：53，85.

[11]于小津，吴秀英.丙泊酚、依托咪酯复合咪达唑仑、芬太尼用于无痛人工流产术的临床研究[J].实用药物与临床，2014，17(4)：424-429.