64排螺旋CT冠状动脉成像在变异型心绞痛诊断中的临床应用价值

2015-12-28侯迎秋

河北医科大学学报 2015年7期

关键词：体层摄影术变异性心绞痛

侯迎秋

(河北省乐亭县医院CT室，河北乐亭 063600)

64排螺旋CT冠状动脉成像在变异型心绞痛诊断中的临床应用价值

侯迎秋

(河北省乐亭县医院CT室，河北乐亭 063600)

[摘要]目的探讨64排螺旋CT冠状动脉成像在变异型心绞痛(variant angina pectoris，VAP)诊断中的临床应用价值。方法回顾性分析27例VAP患者64排螺旋CT冠状动脉成像及冠状动脉造影的影像特点。结果依据VAP发作时心电图ST段抬高与相应痉挛冠状动脉的关系，痉挛发生在右冠状动脉15例，左冠状动脉前降支11例，回旋支1例。4例患者64排螺旋CT冠状动脉成像未见异常。其余23例共发现33个狭窄节段，其中21个节段狭窄<50%，7个节段狭窄50%～74%，5个节段狭窄≥75%；非钙化性斑块19个节段，混合性斑块12个节段，钙化性斑块2个节段。冠状动脉造影10例未见异常，其余17例共发现19个狭窄节段，其中8个节段狭窄<50%，6个节段狭窄50%～74%，5个节段狭窄≥75%。64排螺旋CT 与冠状动脉造影诊断痉挛冠状动脉差异无统计学意义(23/27vs17/27，χ2=3.471，P=0.062)。结论64排螺旋CT冠状动脉成像能够准确的判断VAP是否存在斑块，以及斑块的部位、范围和斑块的成分，可以更好地指导临床确定治疗策略。

[关键词]心绞痛，变异性；体层摄影术；冠状血管造影术

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.029

变异型心绞痛(variant angina pectoris，VAP)是由于冠状动脉一过性痉挛收缩产生的急性心肌缺血，可能导致晕厥、急性心肌梗死、严重心律失常，甚至猝死。近年来通过冠状动脉造影和血管内超声检查发现大部分VAP患者是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生的痉挛[1-2]。本研究主要分析VAP 的64排螺旋CT的影像特点，旨在提高64 排螺旋CT在VAP诊断及治疗方面的应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料选择2011年2月—2014年4月临床确诊的VAP患者27例，所有患者均经64排螺旋CT及冠状动脉造影检查。男性21例，女性6例，年龄48～72岁，平均(61.5±9.8)岁；总胆固醇(3.77±0.53)mmol/L，三酰甘油(2.21±0.72) mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(1.42±0.51) mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(3.03±0.48) mmol/L；吸烟16例(59.3%)，高血压18例(66.7%)，糖尿病11例(40.7%)，冠心病史5例(18.5%)，伴发劳力性心绞痛6例(22.2%)，晕厥和先兆晕厥5例(18.5%)。

1.2VAP临床诊断标准根据世界卫生组织命名专题组制定的“缺血性心脏病的命名和诊断标准”[3-4]：静息状态下心绞痛发作，发作时心电图标准导联或动态心电图监测到一过性ST段抬高，心绞痛缓解后ST段回落至基线，心肌酶正常。排除急性心肌梗死超早期心电图改变及其他各种非心源性胸痛。

1.3按以下原则判断心电图ST段抬高与相关痉挛冠状动脉的关系[5]①前间壁、前壁、前壁加高侧壁或加下壁，这些导联的ST段的抬高对应前降支。②前侧壁导联的ST段抬高对应回旋支。③下壁导联的ST段抬高对应右冠状动脉。④下壁加后壁和(或)侧壁导联的ST段抬高时选其优势的冠状动脉，即右优势型对应右冠状动脉，反之对应回旋支。

1.4CT扫描及重建技术患者心率<70次/min，应用64排SOMATOM Definition AS+螺旋CT机，采用后心电门控扫描模式，电压120 kV、电流160 mAs、时间0.3 s、螺距因子0.18、视野(field of view，FOV)200 mm×200 mm～250 mm×250 mm。对比剂碘海醇(350 mg/mL)70～80 mL使用高压注射器肘前静脉以5～5.5 mL/s注射。注射完毕后追加注射20～30 mL生理盐水。CT图像后处理方式，最大密度投影、多平面重组、曲面重组、容积再现。窗宽600～900 Hu，窗位150～350 Hu。

1.5冠状动脉分段及狭窄评价标准[6]按照纽约心脏协会冠状动脉节段定义共分15个节段。管腔狭窄程度的判断：正常(无冠状动脉狭窄)、管腔不规则(<25%狭窄)、轻度狭窄(<50%狭窄)、中度狭窄(50%～74%狭窄)、重度狭窄(≥75%狭窄)、闭塞(100%狭窄)。按斑块大体组织构成分为非钙化性斑块、钙化性斑块、混合性斑块，非钙化性斑块指CT值<130 Hu的斑块，钙化性斑块是指CT值>130 Hu的斑块，混合性斑块是指非钙化斑块成分超过50%。所有患者冠状动脉造影狭窄程度和冠状动脉CT狭窄程度由均2名放射学副主任医师目测判定。

1.6统计学方法应用SPSS13.0统计学软件进行数据处理，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

27例患者冠状动脉CT中具有典型征象仅1例(3.7%)。依据VAP发作时心电图ST段抬高与相应痉挛冠状动脉的对应关系，痉挛发生在右冠状动脉15例(55.6%)，左冠状动脉前降支11例(40.7%)，回旋支1例(3.7%)，未发现存在2支冠状动脉痉挛的患者。与心电图ST段抬高无相关的冠状动脉未在本统计之内。4例患者痉挛的冠状动脉CT未发现异常，其余23例患者痉挛的冠状动脉共发现33个节段的狭窄，其中10支痉挛冠状动脉存在2个节段的狭窄。<50%狭窄21例，50%～74%狭窄7例，≥75%狭窄5例；非钙化性斑块19例，混合性斑块12例，钙化性斑块2例。本组2例钙化性斑块均与非钙化性斑块存在同一支痉挛的冠状动脉中，未发现仅以钙化性斑块出现在痉挛的冠状动脉中。见表1。

表1　27例VAP患者冠状动脉CT狭窄节段的

冠状动脉造影正常10例，其余17例共发现19个狭窄节段，有2支痉挛冠状动脉存在2个节段的狭窄，15例痉挛冠状动脉存在1个狭窄节段。<50%的狭窄8例，50%～74%的狭窄6例，≥75%的狭窄5例。

64排螺旋CT 与冠状动脉造影诊断冠状动脉狭窄比较差异无统计学意义(χ2=3.471，P=0.062)。

3讨论

VAP是不稳定性心绞痛的一种特殊类型，以冠状动脉一过性痉挛导致心肌缺血并伴有短暂ST段抬高为特征，可进一步发展为急性心肌梗死、严重心律失常、猝死。其病理机制尚不清楚，可能与血管内皮功能不全导致一氧化氮缺乏和Rho激酶途径介导的血管平滑肌收缩功能增强有关。该病以男性患者居多，吸烟是其主要的危险因素。引发冠状动脉痉挛的原因非常复杂,其中冠状动脉粥样硬化与血管痉挛密切相关，血管内皮损伤是冠状动脉痉挛最重要的诱发因素。

VAP常在凌晨发作，具有不可预知性，持续数分钟以内，冠状动脉造影必须在发作过程中才能发现痉挛的血管。虽然冠状动脉内注射乙酰胆碱或麦角新碱激发试验对VAP诊断有重要价值，但是产生的并发症也不容忽视，如恶心、呕吐、腹部绞痛、心律不齐、血压过高、血压过低等，甚至发生心室颤动、急性心肌梗死、死亡等一系列严重并发症，因此不易为患者所接受。而且这种激发试验必需在有一定的安全条件和严密监护下进行，故限制了在临床上的广泛应用[7]。

随着64排螺旋CT在临床的应用，这种无创检查逐步成为冠心病筛查和诊断的首选检查方法[8]。大部分VAP是在动脉粥样硬化的基础上发生的冠状动脉痉挛，64排螺旋CT在VAP的检查及指导治疗方面有着广阔的前景。本组27例患者中，4例患者CT检查未发现异常(14.8%)，存在狭窄的23例患者的33个狭窄节段中，21个节段管腔狭窄<50%，12个节段管腔狭窄≥50%。综合以上数据分析发现冠状动脉痉挛血管更常发生在非显著性狭窄的冠状动脉中，与国内顾晴等[9]、尹春琳等[10]的结论基本一致。徐明珠等[11]通过冠状动脉造影与血管内超声对比发现VAP患者冠状动脉目标斑块以偏心性斑块为主，管腔狭窄程度多为轻、中度狭窄，冠状动脉造影往往低估这种病变的狭窄程度。然而冠状动脉血管造影显示正常，并不意味着冠状动脉全无病变，轻度的狭窄或者偏心性斑块可因投照角度而不被发现。本组冠状动脉造影为10例正常，而冠状动脉CT仅4例正常；冠状动脉造影发现8个节段管腔狭窄<50%，冠状动脉CT发现21个节段管腔狭窄<50%；冠状动脉造影与64排螺旋CT对痉挛动脉狭窄程度的评诂二者差异无统计学意义。

Kang等[12]对VAP发作期间的患者进行64排螺旋CT检查，发现VAP的典型CT征象为痉挛部位的冠状动脉管腔狭窄，但狭窄节段未见斑块或仅存在轻微的斑块，其诊断敏感度为48%，特异度为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为68%。由于VAP的发作时间具有不可预知性，持续时间短，因此冠状动脉CT很难发现这种典型的征象，本组27例患者中仅1例具有这种典型征象(3.7%)。虽然VAP可发生在冠状动脉完全正常的患者，但MacAlpin[13]认为，90%冠状动脉痉挛发生在原有器质性病变的部位。李永昶等[14]通过麦角新碱激发试验发现冠状动脉痉挛在原有狭窄的部位表现最为严重。因此，64排螺旋CT对VAP患者的冠状动脉痉挛的部位初步判定具有指导意义。但也有研究表明，冠状动脉痉挛不一定发生在冠状动脉的严重狭窄节段，而可能在同一血管的非严重狭窄部位[15]。目前仅凭64排螺旋CT对于VAP冠状动脉的具体痉挛节段的判断仍存在一定困难，尤其是对存在多个狭窄阶段的冠状动脉痉挛部位的判断，因此还需要大样本的循证医学研究。

本研究结果显示，64排螺旋CT在痉挛的冠状动脉中发现非钙化性斑块19个节段，混合性斑块12个节段，钙化性斑块2个节段，未发现痉挛冠状动脉仅存在钙化性斑块的VAP患者。因此，冠状动脉痉挛更易发生在非钙化性斑块的部位，与Saito等[16]通过血管内超声揭示含有低回声脂核及无钙化的斑块易发生冠状动脉痉挛的结论相一致。冠状动脉痉挛、收缩可以使狭窄部位的不稳定斑块破裂，引发急性冠状动脉综合征而危及患者生命。斑块的成分、形态、体积及其分布可以反映出斑块的稳定程度，对于CT怀疑存在不稳定斑块的VAP患者应及早采取干预措施，以预防急性冠状动脉事件的发生。

虽然目前64排螺旋CT对于VAP的诊断仍存在一定的限度，但是对于冠状动脉是否存在斑块和狭窄，以及对斑块的部位、范围、狭窄程度斑块的成分进行初步判断，可为临床采取合理的干预措施提供可靠的依据。

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