红细胞沉降率对髋关节结核手术愈后的影响

高建国，李　硕*，岳世元，白洪忠，路　伟，章志华

(1.河北省胸科医院急诊外科，河北 石家庄 050041；2.河北省胸科医院医务处，河北 石家庄 050041)

红细胞沉降率对髋关节结核手术愈后的影响

高建国1，李硕1*，岳世元1，白洪忠2，路伟1，章志华2

(1.河北省胸科医院急诊外科，河北 石家庄 050041；2.河北省胸科医院医务处，河北 石家庄 050041)

[摘要]目的观察红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)对髋关节结核手术愈后的影响。方法选取手术治疗的髋关节结核患者79例：其中髋关节结核患者46例为对照组，术前给予抗结核治疗至ESR<40 mm/1 h后手术；髋关节结核患者33例为试验组，对于ESR<85 mm/1 h的患者直接行手术清理，ESR>85 mm/1 h的患者给予化疗药物治疗控制ESR<85 mm/1 h再行手术清理。比较2组术中术后总出血量、一期愈合率、术前术后Harris评分、复发率。结果术后2周患者髋关节疼痛均得到明显缓解。2组术中术后总出血量、一期愈合率、术前术后Harris评分及复发率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论ESR对于髋关节结核术后功能恢复无明显影响，髋关节结核手术治疗可不考虑ESR指标。

[关键词]结核，骨关节；血沉；预后

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.011

骨结核是一种慢性炎性病变，占全部结核发病率的3%～5%，是常见的肺外结核之一[1-3]。髋关节结核在全身骨与关节结核中居第2位，仅次于脊椎结核，在肢体六大关节中居首位[3]，可分为单纯滑膜结核、单纯骨结核、早期全髋关节结核和晚期全髋关节结核4种[4]。一般认为红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)<40 mm/1 h为骨关节结核的手术适应证，ESR>85 mm/1 h为手术禁忌证，有着较高的复发率，这使很多患者的手术时间被推迟，增加了患者痛苦，延误治疗时机，甚至使一些髋关节骨质破坏较重，二期需要全髋关节置换，造成严重后果，本研究回顾性分析行单纯病灶清除治疗79例髋关节结核患者的临床资料，探讨ESR对髋关节结核手术愈后的影响。

1资料与方法

1.1一般资料选取2009年1月—2012年12月在我院初诊行手术治疗的髋关节结核患者79例。其中2009年1月—2010年12月收治的46例髋关节结核患者为对照组，男性31 例，女性15例，年龄17～71岁，平均(39.7±13.4)岁，病程7～19个月，平均(11.5±3.0)个月，单纯滑膜结核 7例，全髋关节结核29例，股骨颈结核 10例；明确诊断后常规给予强化化疗方案：异烟肼300 mg、利福平450 mg、乙胺丁醇750 mg空腹顿服；吡嗪酰胺500 mg，口服，3次/d；链霉素750 mg，肌内注射，1次/d。定期监测ESR、肝肾功能等指标，待ESR控制平稳<40 mm/1 h后行手术治疗，药物治疗时间为2～10周，平均4.3周。2011年1月—2012年12月收治的33例髋关节结核患者作为试验组，男性22例，女性11例，年龄15～64岁，平均(36.6±13.4)岁，病程7～16个月，平均(11.0±2.3 )个月，单纯滑膜结核4例，全髋关节结核23例，股骨颈结核6例；明确诊断后监测ESR指标，对于ESR<85 mm/1 h的患者直接行手术清理，ESR>85 mm/1 h的患者给予化疗药物治疗控制ESR至<85 mm/1 h再行手术清理。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术治疗术前行CT或MRI检查，确定结核死骨、脓肿位置及大小。根据髋关节死骨位置决定行髋关节前方入路或后侧方入路，术中完全清除脓液及死骨，刮除干酪样坏死物，用骨刀切除坏死骨质直至有正常血运骨组织，双氧水及生理盐水反复冲洗术野，病灶置入链霉素1 g，记录术中出血量，放置引流，关闭切口。术中刮除坏死组织送病理观察，明确诊断。

1.3术后处理术后48～72 h拔除引流管，如引流量较多(24 h>100 mL)，可适当延长引流时间至72 h，记录患者术后引流量。及时换药，一期愈合于术后12～14 d拆线。术后患者床上功能锻炼患肢、预防关节粘连，3周左右可拄拐逐渐下床行走。链霉素无明显毒性反应最长应用3个月，后继续四联抗结核方案药物治疗12～24个月，术后每3个月复查X线片及ESR，持续随访14～60个月，平均30.1个月。

1.4观察指标观察比较2组患者的术中术后总出血量、一期愈合率、术前术后Harris评分、复发率。

2结果

患者术后病理结果均证实为结核。术后2周患者髋关节疼痛均得到明显缓解。2组患者术中术后总出血量、切口一期愈合率、术前、术后12个月时髋关节Harris评分及复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

试验组中患者有4例未能一期愈合，给予加压包扎、换药处理后延迟愈合，对照组中有2例延迟愈合、1例行切口清创后愈合。

末次随访时ESR均在正常范围(男<15mm/1 h，女<20 mm/1 h)，均无复发，疼痛消失，部分患者因髋关节软骨受侵较重，建议二期行全髋关节置换术。

表12组观察指标比较

Table 1Comparison of indexes between two groups

组别例数总出血量(mL)切口一期愈合率(例数,%)术前Harris评分(分)术后Harris评分(分)复发(例数,%)试验组33496.5±100.429(87.9)46.2±10.794.3±5.70(0.0)对照组46501.3±73.143(93.5)44.8±13.194.6±5.40(0.0)t/χ20.2290.2140.0820.2250.000P0.8200.6440.9350.8231.000

3讨论

骨结核常见发病部位依次为脊柱、髋关节、膝关节[5]。治疗措施主要在抗结核药物治疗的基础上采用手术清除坏死骨、脓液等。抗结核药物按疗程长短可分为标准化疗、短程化疗等，本研究采取强化化疗方案，总疗程12～24个月。化疗药物的应用可以有效清除患者体内结核杆菌，控制结核病情发展，为预防术后复发提供重要保障。一旦确诊为骨关节结核就需要坚持早期、联用、适量、规律和全程的化疗措施原则。目前一线的化疗药物基本上是异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等，针对部分耐药性的结核更需要长期药物控制[6]，且需要适时进行手术治疗[7]。并在治疗的过程中，需要定期监测血常规、ESR、肝肾功能以及其他辅助检查。

髋关节结核多发于青壮年和儿童，男性多于女性，多为单侧发病，极少数为双侧发病，因病变位置较深，早期症状体征多不明显。依据病理可分为单纯滑膜结核、单纯骨结核、全关节结核。典型的症状为髋关节部疼痛、活动障碍、肌萎缩和肌肉痉挛。晚期常有窦道形成，可发生髋关节病理性脱位。顽固屈曲、内收畸形是髋关节结核的典型体征。“4”字试验、托马斯征、髋关节过伸试验有助于髋关节结核诊断，X线检查对诊断髋关节结核十分重要，须两髋关节同时对比，但早期髋关节结核X线多无明显改变，特别是滑膜结核。CT与MRI检查有时候能早期显示髋关节内积液、肿胀滑膜组织或关节内脓肿和死骨。主要的鉴别诊断有强直性脊柱炎、化脓性关节炎、类风湿性关节炎、股骨头缺血坏死、髋关节骨性关节炎，儿童需与先天性髋脱位、暂时性滑膜炎、儿童股骨头骨软骨病进行鉴别。

ESR是当前实验室检查中最简单而又古老的一种方法，它主要反映“血浆蛋白类型”的变化，对结核、风湿热等疾病的诊断和疗效观察具有重要意义，可作为疾病的进展指标，又可供常规过筛检查。ESR是反映红细胞聚集性的一项常用指标，以抗凝全血中红细胞在第1小时内的自然沉降速率(mm/1 h)距离来表示。正常情况下红细胞表面带有负电荷，彼此相互排斥，在血浆中维持悬浮稳定性，红细胞的大小形状、血浆的成分、血流状态都可能影响ESR，血浆对红细胞的悬浮稳定性有着决定性影响[8]。在急性炎症如结核活动期、风湿热等病理情况下ESR会明显增快[9]。其中白蛋白可提供红细胞悬浮稳定性，使红细胞下沉减慢，球蛋白和纤维蛋白原能降低红细胞此种特性，使ESR加快。ESR在结核活动期明显增快；当结核病变趋向静止或治愈，则ESR逐渐下降至正常。有学者把ESR看作是检测病变是否静止和有无复发的重要指标[10]。

结核患者ESR的变化可以用免疫学理论进行解释，结核也被认为是一种是机体对结核分支杆菌感染免疫应答紊乱的免疫性疾病[11]，结核患者的动态ESR曲线图绝大部分呈现持续速降性，因为在结核的发病过程中，结核患者血液中的纤维蛋白原和球蛋白增加，当机体发生急性免疫反应时候，血中急性反应物质增加，其中α1抗胰蛋白酶、α2巨球蛋白、C反应蛋白、纤维蛋白原等都能促进红细胞呈缗线状聚集。这表现在抗结核治疗初期，由于药物对结核菌的杀灭，使结核菌毒力降低，同时应用营养支持及增免药物及结核菌对机体免疫力的刺激共同作用下，机体免疫功能开始恢复，免疫力的增高，体内免疫反应最为强烈，表现为ESR明显加快。慢性炎症时，血中纤维蛋白原和免疫球蛋白增高，使ESR加快，这表现在结核菌毒力一般、机体免疫力尚不能完全侵入病毒时，结核病患者体内免疫反应高，所以ESR增高。通过抗结核治疗一段时间后，机体免疫状态趋于稳定，或当结核菌毒力较弱时候，活性结核菌可被迅速吞噬和杀灭或使其处于静止期，ESR反而表现为正常。有研究认为机体的免疫反应与机体的免疫状态和结核菌的毒力有关[12]。巨噬细胞是主要的效应细胞。以组织坏死为特征的结核病免疫学反应与灭菌为核心的保护性反应分离，成为宿主免疫紊乱的病因。

以前骨结核患者ESR<40 mm/1 h才适合手术治疗[13]，而ESR 40～85 mm/1 h为手术相对禁忌证，ESR>85 mm/1 h为其绝对禁忌证，此时手术复发率较高。可给予常规的化疗药物控制患者ESR，待病情稳定后再行手术治疗。但慢效的抗结核药物难以迅速控制患者ESR变化，导致很多患者骨关节损害加重，疼痛持续，给患者造成巨大的痛苦。本研究对照组术前常规抗结核治疗2～10周，时间较长，增加患者痛苦，延缓手术治疗时机，致使部分髋关节病变加重，造成不可逆损伤，二期需行髋关节置换术。

本研究结果显示，2组术中术后总出血量、切口一期愈合率、术前术后Harris评分及复发率差异无统计学意义。可见ESR对患者术后髋功能恢复无影响，髋关节结核患者如关节面严重破坏，可在有效的抗结核治疗后行髋关节置换术[14-16]。

近年来随着手术技术的突飞猛进、术后化疗疗程的规范、国人体质的增强，ESR指标已经不再是骨结核患者的绝对禁忌证，可根据患者病情决定是否行术前长期ESR控制。术中完全清除坏死骨组织、脓液，术后给予足量抗结核治疗才是患者良好愈后的保障。总之，手术治疗是髋关节结核治疗中的重要步骤，ESR是决定患者疾病发展的指标，其对术后髋关节功能恢复无明显影响。

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(本文编辑：赵丽洁)

[中图分类号]R529.2

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2015)07-0783-04

Prognosis effect of erythrocyte sedimentation rate for hip joint tuberculosis

GAO Jian-guo1,LI Shuo1*,YUE Shi-yuan1,BAI Hong-zhong2,LU Wei1,ZHANG Zhi-hua2

(1.Department of Emergency Surgery,the Chest Hospital of Hebei Province,Shijiazhuang 050041，China;

2.Department of Medical Affair,the Chest Hospital of Hebei Province,Shijiazhuang 050041，China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the influence of erythrocyte sedimentation rate(ESR) of postoperative heal in joint tuberculosis and to determine the factors correlating with the prognosis.MethodsTotally 79 patients accepting surgical treatment for tuberculosis of the hip joint were selected in our department.Among them,46 hip joint tuberculosis patients were enrolled as control group,preoperative period given anti-tuberculosis treatment to ESR<40 mm/1 h after surgery,and 33 hip joint tuberculosis persons served as experimental group.The patients of the ESR< 85 mm/1 h underwent debridement surgery.The patients with ESR>85 mm/1 h were treated with the chemotherapy and operation treatment until after ESR<85 mm/1 h.The total blood loss before and after the operation,primary healing rate,preoperative and postoperative Harris score,recurrence rate of two groups were compared.ResultsThe joint pain was significantly alleviated in all patients postoperative two weeks.Total blood loss,Ⅰ stage heal,the recurrence rate and preoperative and postoperative Harris score all showed no significant difference between two groups(P>0.05).ConclusionThere was no obvious influence on the function recovery after hip joint tuberculosis surgery and tuberculosis of the hip joint does not consider ERS indicator.

[Key words]tuberculosis,osteoarticular;blood sedimentation；prognosis