序贯性消化道净化联合血液灌流治疗急性百草枯中毒效果观察

王　鑫，赵艳霞，李海霞，李爱军

(1.河北省邯郸市中心医院急诊科，河北 邯郸 056001；2.河北省邯郸市中心医院碎石室，河北 邯郸 056001)

序贯性消化道净化联合血液灌流治疗急性百草枯中毒效果观察

王鑫1，赵艳霞2，李海霞1，李爱军1

(1.河北省邯郸市中心医院急诊科，河北 邯郸 056001；2.河北省邯郸市中心医院碎石室，河北 邯郸 056001)

[摘要]目的观察序贯性消化道净化联合血液灌流对急性百草枯中毒的救治效果。方法将70例急性百草枯中毒患者分为常规治疗组(A组)35例和联合治疗组(B组)35例。联合治疗组在常规治疗的基础上，联合应用序贯性消化道净化及血液灌流进行治疗。于入院后12、24、48、72 h分别观察2组尿液中百草枯浓度的变化，并比较2组肺纤维化、死亡病例的存活时间及死亡例数。结果随着治疗时间的延长，2组尿液中百草枯浓度呈进行性下降趋势，B组下降更为明显，2组尿液浓度在各时间段比较差异均有统计学意义(P<0.01)。B组死亡病例平均存活时间显著长于A组(P<0.05)，肺纤维化及总体死亡例数少于A组(P<0.05)。结论序贯性消化道净化联合血液灌流治疗急性百草枯中毒，可有效清除体内毒物，减轻肺纤维化形成，提高救治成功率。

[关键词]中毒；百草枯；序贯性消化道净化；血液灌注

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.008

百草枯(paraquat，PQ) 是一种有机杂环类除草剂，随着其在农业上的广泛应用，PQ中毒也日益增多，临床上常见误服和自服患者。在我院已成为继有机磷农药中毒之后占第2位的常见农药中毒。虽然PQ对除草非常有效，但它对人和动物的毒性都很高，中毒致死量小，无特效解毒药物，其死亡发生率高达50%～70%[1]。幸存者也常留有严重的肺纤维化，预后不佳已成为严重的社会公共卫生问题[2]。如何提高急性PQ中毒抢救成功率已成为当前急诊医学研究的热门课题。本研究采用序贯性消化道净化联合血液灌流技术治疗急性PQ中毒患者，疗效显著，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院急诊科2008年1月—2014年12月收治的70例急性PQ农药中毒患者作为研究对象。纳入标准：①有明确的浓度为20%的PQ农药服毒史；②为首次口服农药PQ; ③明确了解本研究的意义和目的，并与医务人员签署书面知情同意书; ④文化程度为小学以上，沟通和交流无障碍。排除标准: ①儿童及老年人; ②患有精神性疾病或丧失完全行为能力者;③受到听力、文化程度等影响导致交流和沟通障碍者。PQ肺纤维化标准：行CT检查显示，肺野内纹理增多、增粗，出现条索状、蜂窝状阴影，毛玻璃样改变，斑片影。患者服毒后均出现恶心、呕吐，口腔、咽部烧灼痛及舌面充血、水肿,局部黏膜逐渐糜烂及溃疡形成,进食困难。常规治疗组(A组)35例，男性15例，女性20例，年龄18～58岁，平均(35.5±11.3)岁，服毒至就诊时间0.5～3.0 h，服毒量10～50 mL 17例，>50 mL 18例，24～72 h出现器官功能损害28例。联合治疗组(B组)35例，男性13例，女性22例，年龄20～56岁，平均(36.7±9.1)岁，服毒至就诊时间0.8～3.2 h，服毒量10～50 mL 19例，>50 mL 16例，24～72 h出现器官功能损害11例。入院时尿液中PQ浓度分别为A组 (26.8±10.5) mg/L、B组 (25.6±9.1) mg/L。2组性别、年龄、就诊时间、口服PQ量以及入院尿液中PQ浓度等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法70例患者就诊后立刻插入胃管，采用温清水电动洗胃机洗胃，洗胃液量每次400～500 mL，直到胃管内抽出无色、无味、澄清的液体为止，一般总量为25 000～50 000 mL。洗胃结束，由胃管注入20%甘露醇250 mL加入活性碳30～50 g导泻、吸附，清洗全身皮肤、毛发。2组均常规给予维生素C、血必净、环磷酰胺、甲泼尼松龙冲击以阻止氧自由基和炎症介质对组织细胞的损伤；还原性谷胱甘肽保护肝脏；大量补液，以增加尿量排毒。B组在入院后2 h内行床旁血液灌流清除血液中的毒物及炎性因子。血液灌流治疗：采用广东珠海健帆生物科技股份有限公司生产的一次性血液灌流器HA330，普通肝素钠抗凝，每次灌流2～3 h，每12 h 1次，连续72 h。在此治疗的基础上，该组患者保留胃管进行序贯性消化道净化治疗：于首次洗胃后6 h进行第1次胃灌洗，此后每隔6 h进行1次，持续72～96 h，最后直至胃灌洗液无色、无味，或抽出的灌冼液检测不到毒物。每次胃灌洗进行30～60 min，向胃管内注入温生理氯化钠液300～400 mL，随后使用负压吸引器将灌洗液及胃内容物吸出，反复多次。每次胃灌洗使用生理氯化钠液3 500～4 500 mL。在胃灌冼后，依患者排便情况，可向留置胃管内注入20%甘露醇250 mL，1～2次/d，共4～6次，直至排出水样稀便。

1.3分光光度法检测尿液中PQ分别留取患者入院时及入院后12、24、48、72 h的尿液样本10 mL，取5 mL待测尿样加入试管中，用固体碳酸钠和碳酸氢钠调 pH，慢速定量滤纸过滤，加入连二亚硫酸钠，摇匀，采用721-100型分光光度计(上海光学仪器厂)，于 396 nm 波长下，测定吸光度，通过标准曲线的回归方程得到PQ浓度。

1.4观察指标观测2组入院后12、24、48、72 h尿液中PQ浓度变化，判断序贯性消化道净化联合血液灌流对PQ的清除效果；记录2组病例平均存活时间、肺纤维化及总体死亡例数。

2结果

2.12组尿液PQ浓度比较随着治疗时间的延长，2组尿液中PQ浓度均呈进行性下降趋势，B组下降更为明显，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表12组尿液PQ浓度比较

Table 1Comparison of paraquat concentration

in urine between two groups

组别 尿液中PQ浓度12h24h48h72hA组 22.7±9.217.3±7.113.5±4.68.7±3.9B组 16.3±6.711.6±3.47.7±2.93.1±0.6组间 F=55.376P<0.01时点间 F=46.637 P<0.01组间·时点间F=58.158 P<0.01

2.22组疗效比较B组死亡病例平均存活时间显著长于A组，肺纤维化及总体死亡例数少于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　2组疗效比较

3讨论

PQ商品名为对草快、克芜踪，其化学名称为1，1′-二甲基-4，4′-联吡啶二氯化物。PQ可经皮肤、呼吸道和消化道3种途径吸收造成中毒，进入人体后可导致肺、肝、肾等脏器出现损伤，由于肺泡细胞对PQ有主动摄取和蓄积作用，因此肺是其损伤的主要靶器官，可表现为肺泡上皮细胞水肿、炎细胞浸润以及进展迅速的肺间质纤维化，从而导致患者出现呼吸窘迫综合征，这是PQ患者死亡的主要原因，曾有报道，服毒量超过5 mL的患者均有肺损伤和不同程度的肺纤维化[3]。进入体内的PQ以阳离子盐的形式存在，它主要从肾脏以原型排出，所以检测尿液可以比较准确地反映患者体内PQ浓度的变化情况。PQ中毒对器官损伤的具体机制尚未完全阐明。目前研究认为，氧自由基(reactive oxygen species,ROS)、钙超载、缺血/再灌注损伤及毒物本身等在PQ中毒的发病机制中起重要作用，而ROS对脏器的损伤尤为引人关注。研究表明，PQ进入人体内后，作为电子受体，通过单电子传递、还原，被还原的PQ与分子氧进行反应，生成联吡啶阳离子和超氧阴离子(O2-)，PQ的氧化还原过程导致ROS增加[4]。大量ROS可直接与细胞膜上的蛋白、脂类反应，使膜的结构、酶活性等发生改变,影响膜的流动性和通透性[5]。此外，ROS还可导致大量炎症因子如白细胞介素1、肿瘤坏死因子 α、转化生长因子α/β、γ干扰素等的释放，从而造成组织器官的损害[6]。

目前，PQ中毒的治疗仍处于探索阶段，迄今尚无特效解毒药物。临床上应用肾上腺皮质激素甲泼尼松龙、免疫抑制剂环磷酰胺、大量维生素C、血必净等药物，对抑制ROS及炎症介质的释放，阻止其对组织细胞的损伤，减轻其对脏器功能的损害，延缓肺纤维化的进展肯定是有效的。但PQ经消化道吸收入血，并迅速向组织、器官中分布，上述方法已无明显裨益。因此，尽早反复洗胃并导泻，尽快阻止毒物的吸收，行血液灌流，彻底清除已吸收的毒物及炎症因子，成为抢救成功的关键。

口服PQ患者一次性洗胃往往难以彻底清除胃肠道内的毒物。尤其是就诊晚、未能及时洗胃者，或者因为病情危重，生命体征不稳定，保留气管插管的患者；还有一些患有精神障碍的患者，洗胃时不配合，常不能彻底洗胃；从胃肠道吸收入血的PQ，进入组织器官，然后PQ又分泌到血液中，再次进入胃肠道，形成胃肠循环，反复吸收；胃肠道受PQ的直接刺激，蠕动减慢。上述因素造成一次性洗胃很难完全清除胃肠道内的PQ。因此，消化道毒物的清除应该是一个反复冲洗、抽吸、导泻的过程，序贯性消化道净化可以最大限度地清除胃皱襞中以及血液再次分泌至胃肠道内的毒物，减少PQ的重吸收，对遏制病情的发展十分重要。

近年来，随着血液净化技术干预毒代动力学研究的深入，各种血液净化治疗应用于PQ中毒，其中血液灌流技术在临床上应用最为广泛[7]。血液灌流主要清除人体内一些中、大分子毒物以及与血液中蛋白结合的毒物分子。由于PQ是中分子的毒物，血液灌流对其有较强的吸附作用。HA330树脂血液灌流器不仅可以清除毒物分子，还可以吸附在PQ中毒中产生的炎症因子，减轻炎症反应，改善预后，因而成为急性PQ中毒治疗的首选。刘瑶等[8]将16只日本大耳白兔随机分为PQ中毒组(8只)和血液灌流治疗组(8只)，均以50 mg/kg PQ染毒，治疗组染毒后45 min给予血液灌流，在0.5、1、1.5、2、3、6、12、24、48、72 h检测血液中的PQ浓度，结果发现治疗组临床表现比中毒组轻，治疗组血液中PQ浓度在各时间点较中毒组显著降低。在PQ治疗中，本研究采用间断12 h 1次血液灌流，而未行连续性血液灌流，是因为在早期的临床研究[9]中，2种吸附效果及病死率差异无统计学意义。随着灌

流时间延长，连续性灌流对机体的不良影响越来越突出，如灌流器直接与血液接触，导致吸附血小板、破坏血细胞。连续灌流对抗凝要求也高，出血的风险上升。因此，连续性灌流临床可行性低。中毒后，PQ迅速分布至全身各组织器官，经血液灌流后，血浆中毒物浓度下降，灌流器吸附效果也下降，间隔一段时间后，组织器官中较高浓度的PQ再释放入血，再行灌流才能充分发挥灌流器的作用，因此采用短时反复多次的灌流方案方可达到最佳灌流效果[10]。

在常规治疗的基础上早期应用序贯性消化道净化联合血液灌流，各时间点尿液PQ浓度检测较常规组明显下降，联合治疗组肺纤维化和死亡例数均少于常规治疗组、死亡病例存活时间长于常规治疗组。说明早期阻止毒物的胃肠道吸收，彻底清除已吸收的毒物及炎症因子，可以减轻组织器官的损伤，抑制肺间质纤维化的进展，从而提高PQ中毒救治的成功率，值得在临床上进一步应用推广。

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[9]刘晓伟，刘盛业，刘志.早期血液灌流救治急性百草枯中毒患者临床疗效分析[J].中华急诊医学杂志，2012,21(11):1205-1209.

[10]林涛，汪红霞.重复血液灌流治疗对急性百草枯中毒的疗效观察[J].中国医学创新，2013，10(25)：27-28.

(本文编辑：赵丽洁)

·论著·

第三医院主治医师，医学硕士，从事创伤骨科疾病诊治研究。

·论著·

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[中图分类号]R595.9

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2015)07-0772-04

[收稿日期]2015-01-17；[修回日期]2015-03-04 2015-04-24；[修回日期]2015-05-16

[基金项目]河北省医学科学研究重点课题计划(20130631) 国家自然科学基金项目(81360278)

[作者简介]邢兆国(1979-)，男，河北石家庄人，河北省石家庄市 张昭(1965-)，男，内蒙古呼和浩特人，北京市丰台中西医结合医院副主任医师，医学硕士，从事脊柱外科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail:langchao1979@126.com 。E-mail：yangxuejun2004@126.com

Efficacy of sequential gastrointestinal purification combined with
hemoperfusion in acute paraquat poisoning

WANG Xin1,ZHAO Yan-xia2,LI Hai-xia1,LI Ai-jun1

(1.Department of Emergency,the Central Hospital of Handan City,Hebei Province，

Handan 056001,China；2.Department of Crush Stone,the Central Hospital of Handan City,

Hebei Province，Handan 056001,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the efficacy of sequential gastrointestinal purification combined with hemoperfusion in acute paraquat poisoning.MethodsSeventy cases of acute paraquat intoxication were divided into tow groups，contrast group(group A，35 cases) and treatment group(group B，35 cases).The group B was treated by sequential gastrointestinal purification combined with hemoperfusion.We retrospectively analyzed the clinical data of 35 cases of the treatment group in comparison with the other group,including the paraquat concentration decline in urine at 12，24，48，72 h after admission to hospital,pulmonary fibrosis,the average survival time of death cases,as well as mortality.ResultsAs therapy was going,the paraquat concentration in urine of two groups showed the declining trend.The group B decreased more significantly.Compared with group A,the paraquat concentration in urine of group B showed significant difference at each period(P<0.01).The average survival time of death cases in group B was significantly higher than that of group A(P<0.05),pulmonary fibrosis and the total number of death were lower that of group A(P<0.05).ConclusionThe sequential gastrointestinal purification combined with hemoperfusion could effectively reduce the paraquat concentration in blood of patients,delay the development of pulmonary fibrosis and raise the successful rate of rescue.

[Key words]poisoning；paraquat；sequential gastrointestinal purification；hemoperfusion