纳洛酮对急性缺血性脑卒中患者血清血管内皮细胞生长因子和碱性成纤维细胞生长因子表达的影响

2015-12-28魏书艳卢丹丹

河北医科大学学报 2015年7期

关键词：纳洛酮脑梗死

王　佩，韩　静，张　唯，魏书艳，卢丹丹，王　京

(河北省保定市第一中心医院神经内三科，河北保定 071000)

纳洛酮对急性缺血性脑卒中患者血清血管内皮细胞生长因子和碱性成纤维细胞生长因子表达的影响

王佩，韩静，张唯，魏书艳，卢丹丹，王京

(河北省保定市第一中心医院神经内三科，河北保定 071000)

[摘要]目的观察纳洛酮对急性缺血性脑卒中患者血清血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)表达的影响。方法将160例急性缺血性脑卒中患者随机分为对照组和纳洛酮组各80例。对照组给予改善循环、营养神经、抗血小板聚集及调脂等治疗；纳洛酮组在对照组治疗基础上加用纳洛酮2.4 mg+0.9%NaCl 250 mL静脉滴注，1次/d，连续应用14 d。均于治疗前和治疗后14 d抽取卧位静脉血，采用酶联免疫吸附测定法检测血清中VEGF、bFGF的水平；均在入院治疗前和治疗后14 d采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)进行神经功能缺损评分。结果纳洛酮组神经功能缺损改善程度明显优于对照组(P<0.01)；治疗后14 d 2组NIHSS评分均有下降，但纳洛酮组NIHSS评分明显低于对照组(P<0.01)；治疗后14 d 2组VEGF水平均增加，但纳洛酮组明显高于对照组(P<0.01)；治疗后14 d 对照组bFGF的水平较治疗前无明显变化(P>0.05)，但纳洛酮组bFGF水平明显增加(P<0.01)；NIHSS评分与VEGF、bFGF表达呈负相关，即VEGF、bFGF表达水平越高，NIHSS分值越低。结论纳洛酮可以通过显著增加脑梗死患者血清中VEGF、bFGF表达水平改善神经功能缺损程度。

[关键词]脑梗死；纳洛酮；血管新生；成纤维细胞生长因子2

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.003

急性缺血性脑卒中是神经内科及医院急诊的常见病、多发病,是严重危害人类生命健康的三大疾病之一,目前治疗脑卒中的关键在于脑梗死后的侧支通路再建[1]，而侧支的再建主要取决于血管的新生[2]。治疗性血管新生需要多种因子的参与，其中血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)和碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)能促进缺血半暗带区血管新生，尽快恢复血供[3]。纳洛酮作为一种阿片受体阻断剂，能阻止卒中后应激释放的β内啡肽(β-endorphen,β-EP)对缺血组织的进一步损害[4]，本研究观察纳洛酮对急性缺血性脑梗死后患者血清VEGF和bFGF表达的影响,现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013年9月—2014年5月我院神经内科收治的急性缺血性脑卒中患者160例，随机分为纳洛酮组和对照组各80例。纳洛酮组男性41例，女性39例；年龄45～68岁，平均(58.7±7.8)岁；病程3～72 h，平均(24.1±9.6) h。对照组男性45例,女性35例；年龄48～73 岁，平均(60.4±9.1)岁；病程5～68 h，平均(22.6±8.9) h。2组性别、年龄、病程差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2入选标准①均符合2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南[5];②年龄≤80岁，发病时间在72 h内;③存在单肢瘫或偏侧肢体瘫痪体征；④首次卒中发病者。

1.3排除标准①病前任何原因导致的生活不能自理，有痴呆、记忆障碍、昏迷等无法合作者；②严重高血压(收缩压>200 mmHg，舒张压>120 mmHg)及严重心功能不全者；③入院前合并有严重肝肾功能损害或血液系统疾病；④头CT及磁共振成像证实脑出血、出血性梗死及颅内占位性病变等；⑤长期大量饮酒史≥30年且≥250 mL/d； ⑥院外接受任何改善循环治疗者。

1.4治疗方法2组入院均给予改善循环、营养神经、抗血小板聚集及调脂等基础治疗。对照组仅进行基础治疗；纳洛酮组在基础治疗上加用纳洛酮2.4 mg+0.9% NaCl 250 mL 静脉滴注，1次/d，连续应用14 d。

1.5观察指标于治疗前和治疗后14 d，采用酶联免疫吸附测定法检测VEGF、bFGF水平，试剂由北京达科为生物制剂有限公司提供。

1.6疗效标准于治疗前和治疗后14 d进行神经功能缺损评估，采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分[6]：基本痊愈，NIHSS减少90%，病残程度为0级；显著进步，NIHSS减少46%～89%，病残程度为1～3级；进步，NIHSS减少18%～45%；无变化，NIHSS减少或增加<18%；恶化，NIHSS增加>18%。以基本痊愈+显著进步+进步计算有效率[7]。

2结果

2.12组治疗后14 d临床神经功能缺损改善程度比较纳洛酮组神经功能缺损改善程度明显优于对照组(Z=3.620,P<0.01)，见表1。

表1　2组治疗后神经功能缺损改善程度比较

2.22组治疗前后NIHSS评分、VEGF和bFGF水平比较2组治疗前NIHSS评分、VEGF和bFGF水平差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后14 d 2组NIHSS评分均有明显降低(P<0.05),但纳洛酮组NIHSS评分较对照组降低更明显(P<0.01)；治疗后14 d 2组VEGF水平均有明显升高(P<0.01)，但纳洛酮组升高更明显(P<0.01)；治疗后14 d对照组bFGF水平无明显变化(P>0.05),纳洛酮组 bFGF水平较治疗前明显升高(P<0.01)，治疗后14 d 2组差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表22组治疗前后NIHSS评分、VEGF和bFGF表达比较

Tabel 2NIHSS score levels of VEGF and bFGF before and after treatment in two groups

组别NIHSS评分(分)治疗前治疗14dVEGF(ng/L)治疗前治疗14dbFGF(pg/L)治疗前治疗14d对照组 11.05±2.279.33±2.00*97.24±13.76467.28±38.56#15.23±6.7016.56±6.04纳洛酮组10.74±2.887.31±1.91*92.49±12.54907.21±41.91#14.68±5.0520.68±6.49#t 0.7636.4950.4019.1610.2732.493P >0.05<0.01>0.05<0.01>0.05<0.05

*P<0.05#P<0.01与治疗前比较(配对t检验)

2.3相关性分析治疗前160例患者血清VEGF、bFGF水平与NIHSS评分均呈负相关(r=-0.399、-0.228，P=0.027、-0.004)，即NIHSS评分随着VEGF和bFGF水平升高而下降。

3讨论

脑组织缺血后，低氧状态下可以通过血管新生刺激侧支循环的建立，恢复血供。血管新生又称为胚胎后血管再生或血管营养生长，是指从原有的血管内皮细胞增殖、游走，形成新的血管网。血管新生需要多种因子的参与，其中最重要的2种生长因子是VEGF和bFGF[8]。 VEGF是近年发现的特异性促内皮细胞有丝分裂原，是至今发现的惟一作用于血管内皮细胞的生长因子，在缺血、炎症及肿瘤的发生发展过程中具有重要作用，内皮细胞、平滑肌细胞和巨噬细胞在缺血、缺氧等病理因素的刺激下都可分泌VEGF，并能在血管壁中表达，具有修复和改善受损内皮细胞、促进血管内皮细胞分裂增生迁移、增强毛细血管的通透性等多种生物学活性[9]。VEGF及其受体在急性缺血性脑梗死的血管生成过程中起到重要的调控作用，其在脑梗死中的生物作用主要表现为促进血管生长、抗细胞凋亡、降低氧化应激、调节离子通道和维持膜电位的稳定[10]。在脑组织缺血缺氧情况下，活化的巨噬细胞和单核细胞以及星形胶质细胞能够分泌VEGF，促进VEGF在半暗带区的高表达,通过诱导内皮细胞增生,促进新生血管在半暗带内大量生成,增加受损脑组织的氧供及灌注,恢复神经功能,从而减轻缺血性脑损伤[11-12]。

bFGF是内皮细胞介导生长和修复中枢神经系统的因子之一,它是神经元胶质细胞、毛细血管内皮细胞的促有丝分裂原,具有很多种生物活性,能促进神经元的存活及突起的生长,并且能抵抗兴奋性氨基酸等多种有害物质对神经元的毒性作用。因为bFGF没有外分泌信号肽，不能通过核蛋白体-内质网-高尔基复合体途径分泌到细胞外，所以主要是通过旁分泌和(或)自分泌直接释放到细胞外，刺激成纤维细胞、血管内皮细胞、血管平滑肌细胞及神经细胞的生长[4]。朱俊德等[13]发现bFGF可以作用于靶细胞膜上的特异性受体，通过发挥多种生理功能如毛细血管基底膜降解、内皮细胞增殖迁移、胶原合成及小血管腔的形成等使血管得以再生或重塑。有研究发现在脑梗死后增生活跃的内皮细胞中有bFGF的表达，提示bFGF可能通过直接或间接刺激内皮细胞增生来诱导血管的新生[14]。通过外源性腹腔内给予bFGF可减小脑梗死体积,在一定程度上抑制凋亡发生,起到脑保护作用。还有研究报道bFGF与VEGF有明显的浓度和时间关系，bFGF能够影响VEGF的表达，缺血导致bFGF分泌并作用于缺血的血管壁,促进VEGF表达,同时又直接促进血管内皮细胞的再生和迁移、抑制内膜增生、促进侧支循环建立与改善内皮细胞依赖性，起到与VEGF协同的作用[15]。任铭新等[16]还发现bFGF可以促进全脑缺血再灌注大鼠内源性神经干细胞原位增殖并延长增殖期，而且有明显促进内源性神经干细胞向神经元分化的作用。说明bFGF作为一种有丝分裂原不仅参与细胞的生长发育和组织损伤的修复，而且对神经元也具有明显的营养作用。

纳洛酮是一种阿片受体非选择性拮抗剂，在体内易通过血脑屏障，被迅速吸收。该药开始主要用于吗啡类药物过量或急性中毒的治疗，对抗呼吸抑制及其他中枢神经系统抑制症状，可使昏迷者迅速苏醒，其机制主要是纳洛酮抑制吗啡和阿片类物质与其受体结合。随着对纳洛酮临床应用范围的研究日渐广泛，纳洛酮也已被用于急性脑梗死的临床治疗。脑梗死发生后，下丘脑在严重的应激反应下会释放大量的内源性阿片肽，其中β-内啡肽水平会明显增高，抑制前列腺素和儿茶酚胺对心血管和微循环的调节作用，从而引发脑灌注压继续下降、脑组织缺血缺氧、呼吸抑制及意识障碍加重等病理生理反应，使脑损伤进一步加重，进而发生继发性神经损害[17]。纳洛酮可以竞争性拮抗内源性阿片肽与中枢神经系统及周围神经系统的阿片受体结合，起到神经保护的作用，阿片受体拮抗剂也可通过增加脑血流量、减少脑缺血时间而对动物局灶性脑缺血模型起到神经保护的作用，提高脑缺血动物的存活率。

目前关于纳洛酮对VEGF和bFGF的研究较少，但也有研究从侧面为这一机制提供了佐证。McLaughlin等[18]证实纳洛酮可以通过刺激血管生成来促进糖尿病大鼠的切口愈合速度；Balasubramanian等[19]发现阿片类药物抑制VEGF在缺血心肌细胞中的表达；Blebea等[20]通过对比阿片类物质和纳洛酮对小鸡绒毛膜尿囊中VEGF的表达发现纳洛酮能增加血管数量和长度；张红卫等[21]研究表明纳洛酮在对脑缺血损伤神经元的保护作用中,能促进脑组织产生bFGF。

本研究结果显示，应用纳洛酮14 d后NIHSS评分明显降低，神经功能改善明显，同时VEGF、bFGF水平明显高于对照组。提示纳洛酮可以增加血清VEGF、bFGF的表达，促进血管新生，增加缺血区域的灌注及供氧。纳洛酮作为一种特异性阿片受体阻滞剂，可拮抗钙离子超载，对抗炎性介质，竞争性拮抗各种应激状态下因大量内啡呔分泌所引起的广泛性病理生理反应，还可能通过促进脑梗死后VEGF、bFGF的高度表达,从而引发内皮细胞的增殖、促进新生血管形成而起到保护神经细胞作用。本研究相关性分析显示，VEGF和bFGF水平与NIHSS评分呈负相关，即随着VEGF和bFGF表达水平增高NIHSS评分呈下降趋势。表明纳洛酮能增加VEGF和bFGF在血清中的高表达，使用纳洛酮后患者神经功能恢复更快。

然而，本研究涉及的样本量较少，关于纳洛酮在脑梗死治疗中的确切效果尚需大样本的随机双盲对照实验证实，希望本研究能引起神经科领域的学者对于阿片受体拮抗剂在治疗脑梗死血管新生方面的高度重视，投入更多的研究，进一步阐述其药理作用机制及确切疗效。

[参考文献]

[1]Schaper W.Collateral circulation past and present[J].Basic Res Cardiol,2009,104(1):5-21.

[2]赵连誉，孟羽俊.缺血性脑卒中血管新生的治疗前景浅析[J].中国医学创新，2010,7(7):187-189.

[3]Greenberg DA,Jin K.Vascular endothelial growth factor(VEGFs)and stroke[J].Cell Mol Life Sci,2013,70(10):1753-1761.

[4]Aktas RG,Kayton RJ.Ultrastructural immunolocalization of basic fibroblast growth factor in endothelial cells：morphologic evidence for unconventional secretion of a novel protein[J].J Mol Histol,2011,42(5):417-425.

[5]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010,43(2)：146-153.

[6]蔡业峰，贾真，张新春,等.美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)中文版多中心测评研究——附537例缺血中风多中心多时点临床测评研究[J].北京中医药大学学报，2008,31(7):494-498.

[7]刘宣，孙晓培，李明，等.尤瑞克林治疗不同TOAST亚型脑梗死的疗效[J].中国新药与临床杂志，2014，33(5):353-356.

[8]荆静，王翠兰，高洪博，脑缺血再灌注大鼠外周血EPCs与VEGF、bFGF、eNOS水平变化及相关性[J].中国现代医学杂志,2010,21(7)：759-765.

[9]张芸，赵晶，杜雅菊.VEGF与消化系肿瘤关系的研究新进展[J].世界华人消化杂志，2011,19(21):2703-2708.

[10]Gonchar IA,Prudyvus IS,Stepanova IuI.Vascular endothelial growth factor expression in patients with acute ischemic stroke[J].Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova,2013,113(3 Pt 2):25-29.

[11]Ma Y,Zechariah A,Qu Y,et al.Effects of vascular endothelial growth factor in ischemic stroke[J].J Neurosci Res,2012,90(10):1873-1882.

[12]Yang JP,Liu HJ,Liu XF.VEGF promotes angiogenesis and functional recovery in stroke rats[J].J Invest Surg,2010,23(3):149-155.

[13]朱俊德，余彦，戈果.碱性成纤维细胞生长因子对动脉粥样硬化大鼠脑基底动脉血管内皮功能与结构的影响[J].解剖学报，2014，45(4)：469-474.

[14]徐爱华，孙芸，柳忠兰.外源性碱性成纤维细胞生长因子对吸烟大鼠脑梗死体积和脑细胞凋亡的影响[J].中国老年学杂志，2008，28(28):1258-1260.

[15]赵佳，王丽.碱性成纤维生长因子对血管生成素、血管内皮生长因子表达的影响[D].长春：东北师范大学学报，2008.

[16]任铭新，邓晓慧，郭义威，等.碱性成纤维细胞生长因子对全脑缺血再灌注大鼠脑皮质内源性神经干细胞的影响[J].生物医学工程学杂志，2014，31(4):846-849.

[17]徐优芬，黄源，何玲，等.急性脑梗死患者血浆β-内啡肽、神经降压素、神经肽Y变化研究[J].中国神经精神疾病杂志，2004，30(6)：422.

[18]McLaughlin PJ,Immonen JA,Zagon IS.Topical naltrexone accelerates full-thickness wound closure in type 1 diabetic rats by stimulating angiogenesis[J].Exp Biol Med (Maywood),2013,238(7):733-743.

[19]Balasubramanian S,Ramakrishnan S,Charboneau R,et al.Morphine sulfate inhibits hypoxia-induced vascular endothelial growth factor expression in endothelial cells and cardiac myocytes[J].J Mol Cell Cardiol,2001,33(12):2179-2187.

[20]Blebea J,Mazo JE,Kihara TK,et al.Opioid growth factor modulates angiogenesis[J].J Vasc Surg,2000,32(2):364-373.

[21]张红卫，柯湛华，黄全勇.纳络酮对缺血性大鼠脑组织中碱性成纤维细胞生长因子的影响[J].微创医学，2009,4(6):599-600. W.Collateral circulation past and present[J].Basic Res Cardiol,2009,104(1):5-21.