产后早期盆底肌力筛查及超声检测的临床意义

金 燕，郭晓燕，覃碧芳，温穗文，蓝 霓，邹文花

暨南大学附属清远医院//清远市人民医院妇产科，广东 清远 511518

随着医疗技术的发展，国民保健意识的增强，我国计划生育和优生优育政策的不断完善，女性盆底功能障碍性疾病表现为盆腔器官脱垂（POP）和压力性尿失禁（SUI）等一系列盆底损伤与缺陷［1］，影响产后妇女的生活质量。在全国第二届盆底学术会议上，郎景和院士倡议，要大力推动盆底疾病的康复锻炼，减少手术方式的干预治疗。本文抽取我院600例产后42 d的初产妇进行盆底肌肉肌力筛查，结合三维超声检测，为指导医师选择和制定准确的电刺激和生物反馈治疗方案，避免损伤正常肌肉组织；探讨产后盆底肌力早期改变结合影像学提供解剖学和功能学方面实用型的指导性依据。达到早期预防和治疗女性盆底功能障碍性疾病的目的。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择清远市人民医院2012年9月～2014年6月住院分娩，产后6周复查的初产妇600例，其中阴道分娩组350例，剖宫产组250例，年龄20～34岁。入选条件：既往无妊娠期间泌尿生殖系瘘，泌尿生殖系手术史，神经肌肉病变，无严重内外科合并症，单胎妊娠，产后子宫恢复情况无明显性差异。另选100例健康未生育妇女作为对照组，年龄20～34岁，3组中一般资料比较无统计学差异。

1.2 检测方法

1.2.1 盆底肌肌力测定方法 盆底肌力手测分级采用Oxford评分(modified Oxford scale)。检查者用食指、中指轻压阴道后壁，与盆底深层肌肉接触，嘱产妇排空膀胱，取膀胱截石位，指导进行收缩阴道及提肛动作，主要评估肌肉收缩强度、能否对抗阻力，肌肉收缩持续时间及疲劳度、对称性，重复收缩能力及快速收缩次数(即评估其收缩质量，判断肌肉的力量和疲劳程度)。测试分0～5级，4级及其以上为正常。阴道最大收缩压通过放置气囊压力探头与阴道内，通过压力转换器测得阴道最大收缩压强(cm H2O）；阴道收缩压表示阴道浅深肌层的综合肌力水平。阴道分娩组、剖宫产组和对照组（健康未育妇女）盆底肌肌力检测均由同一位医师进行，如果盆底肌力减弱，就无法对抗阻力、收缩持续时间≤3 s，或阴道收缩压≤30 cmH2O者，评级≤3级。

1.2.2 盆底肌肌力分级 肌力分6个级别，分别为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ级，当患者阴道肌肉收缩持续达到其最大值的40%，持续0秒肌力为0级，持续1 s肌力为Ⅰ级，持续2 s肌力为Ⅱ级，持续3 s肌力为Ⅲ级，持续4 s肌力为Ⅳ级，持续5 s或大于5 s肌力为Ⅴ级。

评价标准：盆底肌肉肌力≤3级为明显异常［2］。

1.2.3 三维超声检测方法 受检者取截石位，适度充盈膀胱，以利于显示膀胱颈及近端尿道。先行阴道超声检查，观察产后子宫恢复情况及两侧附件情况，测量子宫长径、厚径、宽径及内膜厚度，计算子宫三个径线之和。将探头置于会阴部尿道外口与阴道口之间，先进行二维成像，矢状切面显示膀胱、膀胱颈、尿道及耻骨联合；启动三维成像模式，分别于静息和缩肛动作状态时采集图像，存入主机，进行图像三维重建及分析测量。调整膈裂孔至最小裂孔水平作为标准测量平面，进行盆膈裂孔大小的测量，盆膈裂孔的范围以耻骨支、耻骨联合内侧缘及肛提肌内侧缘为界，分别测量四组在静息和缩肛动状态下盆膈裂孔的前后径、横径（盆膈裂孔的最大左右径）、面积及肛提肌厚度（垂直于肌肉走行方向测量肛提肌两侧支中部内侧缘至外侧缘的距离）。

1.3 统计学方法

采用SPPS13.0统计软件，所有数据均数±标准差表示，计量资料比较采用单因素方差分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 产后42 d盆底肌肉肌力筛查情况

600例产妇盆底肌力正常率15.33%，不正常率84.67%，其中阴道分娩350例，盆底肌力不正常为342例（97.7%），正常者为8例（2.3%）；剖宫产250例，盆底肌力不正常为166例（66.4%)，正常者为84例(33.6%)；两者差异有统计学意义(P＜0.05，表1)。

2.2 盆膈裂孔前后径、横径、面积及肛提肌厚度(表2)

表1 3组妇女盆底肌肉综合肌力情况比较（例）

3 讨论

女性盆膈主要由肛提肌、筋膜组成，在维持盆底结构和功能中，肛提肌发挥重要作用，妊娠和分娩时大多数女性都要经历的生理过程，而这些生理过程是造成盆底肌肉损伤与松弛的首要原因［3］。盆膈裂孔为盆底的薄弱区域，是女性盆底功能障碍性疾病的好发部位；经阴道分娩可引起骨盆底神经肌肉损伤和（或）耻骨宫颈筋膜撕裂损伤，导致盆底肌肉损伤和松弛，盆腔器官支撑薄弱，造成日后盆腔脏器脱垂［4］。无论是经阴道分娩还是剖宫产，对产后妇女盆底功能都会造成不同程度的损伤，导致盆底肌力下降，或轻或重地发生早期盆底功能障碍；阴道分娩较剖宫产更易导致盆底肌力下降，导致盆底松弛。由于妊娠与分娩时对盆底损伤的影响是可逆的，产后早期评估及早进行康复训练，有助于恢复阴道紧密缩度，预防和治疗盆底功能障碍性疾病的发生［5］。因此，盆底肌力的减弱与功能障碍性疾病的发生密切相关。三维超声可以观察到完整的盆膈裂孔的声像图，在盆底结构的成像上具有很高的优势；阴道指诊及阴道压力仪结合三维超声了解妇女产后早期盆底情况，及早发现盆底肌力不正常，予以盆底肌运动指导及盆底康复治疗，对预防晚期发生女性盆底功能障碍性疾病意义重大，为维护产后女性的身心健康及提高性生活质量，开展盆底功能障碍疾病的康复治疗，十分有必要。

本研究对产后600例产妇进行盆底肌力情况统计，结果显示阴道分娩及剖宫产中盆底肌力低于和等于Ⅲ级的分别占97.7%和66.4%，普遍比较低。会阴三维超声可获得完整的盆底三维立体图像，可测量盆膈裂孔的长度、宽度及面积，并可观测肛提肌的形态及厚度［6-7］，用以评估膀胱尿道及盆底结构的形态和功能的改变，提高了检查的准确性和可重复性［8］，其在女性盆底功能障碍性疾病的诊断方面具有独到优势。蒋吉鹏等［9］应用经会阴三维超声观察阴道分娩组和剖宫产组在静息、缩肛动作状态下盆隔裂孔前后径、横径及面积均高于对照组，肛提肌厚度均小于对照组；肛提肌厚度小于剖宫产组提示产后妇女存在不同程度的盆底组织结构的损伤，经阴道自然分娩者盆底损伤更为明显。本研究结果与蒋吉鹏等的研究结果一致。

表2 四组妇女盆膈裂孔前后径、横径、面积及肛提肌厚度比较

本课题在研究中发现盆底肌肉肌力筛查收缩阴道和缩肛方法有赖于专业人员对其进行相关健康知识宣教和科学指导，采用盆底Oxford肌力测试单项检测，对盆底肌力分级临界值（Ⅲ、Ⅳ）判断效果以及对制定个体化盆底康复治疗方案有一定程度的影响。结合会阴三维超声检查能够清晰、直观地显示女性盆膈裂孔及裂孔内各结构的形态学特点，并对盆膈裂孔的大小及肛提肌厚度进行简便、准确的测量，为产后女性早期盆底功能障碍性疾病的诊断提供解剖学和功能学方面的依据；可以减少误差，阴道指诊及阴道压力仪结合三维超声可以准确和恰当地判断哪类肌纤维损伤，指导医师选择和制定准确有效的电刺激和生物反馈治疗方案，值得推广应用。产后早期盆底康复治疗已成为产后盆底功能障碍性疾病的主要方法，公众教育与康复治疗方法的普及也十分重要，同时，我们需要继续深入临床研究，不断更新和接受新的观点和理论，使用最准确有效的诊断方法，制定和指导个体化盆底康复治疗方案，持续稳定地推进，做到尽早消除症状、恢复功能。综上所述，产后盆底肌力下降，盆底松弛是一种常见而又易忽视的疾病；产后42 d行盆底肌力检查了解盆底肌功能异常程度很有必要。若产妇盆底Oxford肌力测试低于3级，及早进行盆底康复治疗，从而预防盆底功能障碍性疾病的发生发展，进一步改善产后妇女的健康和生活质量［10］，使女性恢复自信。

［1］郎景和,朱 兰.女性盆底功能障碍的手术治疗评价［J］.中国实用妇科与产科杂志,2005,21(4):15-6.

［2］ Carocl AS,Riesco ML,Sousa WS,et al.A nalysis of pelvic floor musclulature function during pregnancy and postpartum;a cohort study:(aprospective cohorttetudy to assessthe PFMS by perineometry and digitalvaginal palpation during preg-nancy and following vaginal or caesarean childbirth)［J］.J Clin Nurs,2010,19:2424-33.

［3］胡孟彩,王 锐,徐冬梅,等.不同分娩方式对产后早期盆底肌力影响的研究［J］.中国妇幼保健,2009,24(7):884-5.

［4］刘菊凝,李 蓉,王 未,等.产后妇女盆底功能障碍性疾病发生情况分析［J］.中国妇幼健康研究,2010,21(1):35-7.

［5］易念华,刘海意,乔福元,等.武汉市初产妇盆底肌力调查及产后早期康复治疗的疗效观察［J］.华南国防医学杂志,2010,24(5):361-3.

［6］ Kruger JA,Dietz HP,Murphy BA.Pelvic floor function in elite nulliparousathletes［J］.Ultrasound Obstet Gynecol,2007,30(1):81-5.

［7］ Dietz HP.Quantification of major morphological abnormalities of thelevator ani［J］.Ultrasound Obstet Gynecol,2007,29(3):329-34.

［8］ Majida M, Braekken IH, Umek W, et al. Interobserverrepeatability of three-and four-dimensional transperineal ultrasoundassessment of pelvic floor muscle anatomy and function ［J］.Ultrasound Obstet Gynecol, 2010, 35(3): 583-8.

［9］蒋吉鹏,王 琨,肖 莎,等.经会阴三维超声对盆底功能障碍性疾病的诊断价值［J］.山东医药,2012,19(19):63-4.

［10］冼海燕,袁瑷芹,陈丽琼,等.产后妇女500例盆底肌力情况统计及康复治疗效果分析［J］.广东医学,2011,32(21):2810-2.