磁共振肛瘘成像的术前诊断价值

魏 来 赵泽华 彭屹峰

（上海中医药大学附属普陀区医院放射科，上海 200062）

磁共振肛瘘成像的术前诊断价值

魏 来 赵泽华 彭屹峰

（上海中医药大学附属普陀区医院放射科，上海 200062）

目的探讨磁共振肛瘘成像技术在术前分型诊断及预后评估的应用价值。方法对43例肛瘘患者于术前行MRI检查，根据图像判断内、外口的位置及瘘管的走行，为临床治疗及手术方案的制订提供影像学依据。结果磁共振肛瘘成像对于病变的检出敏感性较高（37/43）。对于大部分的肛瘘病例，均能较好的显示瘘管的走行情况及开口位置（32/37）。MRI分级与预后有良好的相关性。结论MRI是目前用于肛瘘术前评估的最佳影像学方法。MRI可以准确显示病变范围、评估预后，有助于治疗方案的制定和疗效监测。

肛瘘；磁共振；术前诊断；诊断；预后

病因学和流行病学上讲，瘘管是连通两个空腔脏器或空腔脏器与皮肤的病理性通道。窦道一般只累及空腔脏器或皮肤。肛瘘的发病率大概万分之一，好发于40岁左右的男性，由于男性肛门腺体的数量较多，男性发病率约是女性的2～4倍[1-2]。肛门腺和肛隐窝的感染是瘘管形成的原因，一般情况在炎症初期形成脓肿，60%的患者在慢性期形成瘘管。此外，还有很多其他诱因，如分娩损伤、Crohn's病和恶性病变。瘘管的隐蔽腺形成提示慢性病变和疼痛。传统的治疗方法为外科方法，但复发率高达1/4[3-4]。

1 资料与方法

1.1 研究对象：于2010年8月至2013年9月对43例肛瘘患者于术前行磁共振成像（magnetic resnane iamge，MRI）检查，进行Parks分型及MRI分级，对所有疑似病例进行临床随访，与患者的手术所见分型及预后情况进行对照及分析。

1.2 检查仪器与参数：GE Excite HD TwinSpeed 1.5T Signa MR，矢状位及横断位T1加权序列，TR 85 ms，TE Min Fwll，视野26 cm，层厚4.mm，层间距1.0；矢状位T2加权脂肪抑制序列，参数TR 3800 ms，TE 89.7 ms，视野26 cm，层厚4.0 mm，层间距1.0；横断位T2加权脂肪抑制序列，参数TR 3800 ms，TE 85 ms，视野26 cm，层厚5.0 mm，层间距1.0；冠状位T2加权脂肪抑制序列，参数TR 2825 ms，TE 101.0 ms，视野26 cm，层厚4.0 mm，层间距1.0。

2 结 果

肛瘘分型方法最为经典的Parks分型[5]，该分型是基于400例患者的大样本研究，大多数病例要比术中所见更为复杂和严重。Parks将原始通道分为4种类型：第1种类型，即最常见的类型是括约肌间型，原始通道通过括约肌间隙到达肛周皮肤；第2种常见类型，跨括约肌型，通道穿越外括约肌，通常累及坐骨肛门窝，外口可以远离肛门，坐骨直肠窝的外缘通常都会受到累及；第3种为括约肌上型肛瘘，与括约肌间型肛瘘不同，肛瘘起始于括约肌上，再向下累及肛周皮肤；以上类型均有括约肌间隙受累，并且和肛管相通；第4型，即括约肌外型，有所不同，括约肌外型肛瘘在MRI上可以表现为阴性，此时感染局限于括约肌间隙内。理论上，与肛管没有关联。上述的原发性通道可并发继发通道，坐骨肛门窝上方及马蹄形肛瘘扩散很常见。见图1～图4。

目前，已有多项研究证实MRI对患者的预后有很大辅助诊断价值[6]。大多学着者采用的分级方法是在詹姆士大学医院有关MRI肛瘘成像的分级标准如下。0级：正常；1级：单纯的括约肌间型肛瘘；2级：括约肌间肛瘘伴有括约肌间脓肿或继发肛瘘通道；3级：跨括约肌型；4级：跨括约肌型，伴有坐骨肛门窝或坐骨直肠窝脓肿或继发窦道；5级：肛提肌上型或穿透肛提肌型。该MR分型已证实与预后存在相关性：1、2级预后较好，3～5级预后较差。

脓肿，原发或继发窦道的扩大增宽被认为是脓肿。对于肛瘘定于为脓肿的大小尚未有明确的定义。简单的界限为1 cm。见表1。

表1 各型肛瘘在MRI上的信号分级、术前分型与术中诊断的相关性

3 讨 论

MRI检查对于肛瘘的作用是显示所有隐蔽的通道，显示瘘管和肛门括约肌的关系。肛门括约肌的意外损伤可以导致肛门失禁；因此，窦道和肛门括约肌解剖关系很重要，临床医师需要确定是否有窦道存在。在这种情况下，窦道的确切范围并不重要，简单的MRI检查已经基本可以满足要求。随着、非手术治疗模式的发展，MRI更多的应用于疗效检测。相对于麻醉下的外科检查方法，MRI是术前评估的金标准[7]。但很多外科医师采用直肠内超声作为肛瘘的术前常规。虽然有时会出现不一致的结果，但引用过氧化物增强的直肠内超声检查可与MRI相媲美。直肠内超声检查用于诊断简单的病例已经足够。但总体上，MRI检查优于直肠内超声[8-9]。

MRI不仅可以准确显示病变范围，还可以评价预后，制定治疗方案、进行疗效监测。手术不彻底往往是复发的原因。在病变范围较大时，要保证充足的手术范围。MRI的应用可以减少复发率，再手术率。

图1 患者男性，50岁，矢状位T2抑脂序列示条带状高信号，瘘管及两侧瘘口清晰显示，该例为Ⅰ型括约肌上型。与术中所见相符

图2 患者男性，43岁，横断位T2抑脂序列示有坐骨直肠窝条带状高信号灶，窦道及瘘口显示清晰，该例为Ⅱ型跨括约肌型。与术中所见相符

图3 患者男性，39岁，横断位T2抑脂序列窦道及显示清晰，该例为Ⅱ型括约肌内型。与术中所见相符

图4 患者男性，57岁，冠状位T2抑脂序列未见明确异常信号，体格检查及术中所见证实，该例为Ⅳ括约肌外型

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表1 穿刺诊断与病理诊断结果比较

表2 甲状腺结节细胞学和术后组织病理学诊断结果符合率情况

多数甲状腺结节病变初期为良性疾病，随着疾病的进展，可发展为甲状腺癌。甲状腺良性疾病和甲状腺癌临床表现相似，二者在临床症状上难以区别。因此，必须从检查手段上对每例患者术前进行是否为恶性病变的排除诊断，为是否需要手术治疗提供依据。

对甲状腺结节细针穿刺细胞学诊断是一项新技术，术前彩超与细针穿刺细胞学检查对甲状腺癌诊断有很好提示作用，是确定甲状腺结节良、恶性较为可靠的方法，是术前评价甲状腺结节性质最准确和性价比最高的诊断方法。应用该方法不仅减少不必要的甲状腺手术例数，而且明显提高了甲状腺恶性肿瘤的检出率，国外在所有诊断甲状腺肿瘤指南中均被列为常规检查。由于国内医师观念陈旧、或由于细胞病理学诊断水平的限制以及患者对于甲状腺结节过度担忧等原因，细针抽吸细胞穿刺检查并未得到普遍开展[1]，我院近3年开展此检查也仅仅60余例，提示该检查方法在临床上有待进一步推广应用。

甲状腺结节细针穿刺抽吸细胞学检查对许多甲状腺疾病具有可靠的诊断价值[2]，有经验的术者穿刺细胞学检查其诊断准确率可达95%。对甲状腺囊性病变及甲状旁腺囊肿可通过穿刺抽吸针进行有效治疗。对甲状腺结节穿刺的目的是区别其良、恶性，良性意味着可进行保守治疗或择期手术，而恶性则应尽早采取包括手术在内的综合治疗措施。当细胞学诊断为可疑病变，或虽细胞学诊断为良性但临床高度怀疑恶性者均应通过甲状腺抑制治疗或再次用粗针穿刺，进一步明确诊断。当细针穿刺细胞学检查对滤泡性结节、滤泡性腺瘤及滤泡性癌的鉴别诊断有一定困难时，应结合病史及其他实验检查综合判断。穿刺诊断的良性结节病变也应6～12个月随诊复查1次，以观察结节大小变化与病变进展情况。本研究结果显示，采用细针抽吸细胞学检查方法，诊断甲状腺良、恶性结节性质的敏感度为82.35%（14/17）、特异度为95.35%（41/43）、准确性为91.67%[（41+14）/60]，提示细针穿刺细胞学诊断技术以其安全、经济、简便和准确的特点，成为诊断甲状腺结节的首选方法，是评估甲状腺结节性质最准确、最有效的方法，是目前进行甲状腺结节性质判断和指导治疗的金标准[3]。

综上所述，细针抽吸活细胞检查，是术前诊断甲状腺结节性质较为可靠的方法[4]。术后病理组织学切片检查，是术后进一步明确甲状腺结节性质的方法。FNAC术前诊断甲状腺结节性质价值高、效果好，既经济方便、费用低，又相对安全、损伤轻，该方法操作简便、实用，值得在临床上推广应用[5]。

参考文献

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MRI Diagnosis of Anal Fistula

WEI Lai, ZHAO Ze-hua, PENG Yi-feng
(Department of Radiology, Putuo Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200062, China)

ObjectiveTo discuss MRI manifestations and diagnostic value of anal fistula.MethodsMRI was performed in 43 patients with anal fistula. MRI manifestations of the anal fistulas that were compared with the operation results.Results37 of anal fistula were showed by MRI. We can tell the internal ostia and external ostia on MRI in 32 patients. Parks IV was seldom detected on MRI. The MRI ranks of anal fistula have relevance with prognosis.ConclusionMRI can accurately detect the fistula and abscesses of anal fistula. MRI has clinical significance in the auxiliary diagnosis and prognosis for anal fistula. It is a useful diagnostic method for anal fistula.

Anal fistula; MRI; Preoperative diagnosis; Diagnosis; Prognosis

R445.2；R657.1

B

1671-8194（2015）08-002-02