不同手术方案治疗胸腰椎骨折的临床比较

甘俊松

(湖北省京山县人民医院骨科，京山县 431800)

以往，胸腰段骨折者多接受传统开放手术治疗，由于广泛剥离与牵拉肌筋膜、肌肉及韧带，易引起肌肉纤维化或缺血坏死等情况，诱发顽固性腰背部疼痛;而伴随着脊柱外科技术的日益成熟，诸多学者提倡对胸腰椎骨折者推行微创经皮椎弓根螺钉内固定技术治疗，可缓解手术创伤，提高临床疗效［1］。为对比开放手术与微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折的临床效果，笔者对胸腰椎骨折患者74例行对照试验，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2012年1月至2015年3月我院收治的胸腰椎骨折患者74例为研究对象，随机将74例患者分为对照组和试验组，对照组37例，男22例，女15例，年龄24～57岁，平均(36．71±5．79)岁;试验组37例，男 24例，女 13例，年龄 23～58岁，平均(37．85±6．73)岁。两组临床基本信息对比差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 纳入排除标准 ①患者均经X射线片提示为胸腰椎骨折;②未发现脊髓神经受压体征及影像学表现;③未发现椎体附件骨折、椎管减压者;④临床资料齐全，均签署知情同意书。排除标准:①行椎管减压者;②代谢性骨病;③椎管前方占位幅度在50%以上，椎管内发现翻转骨块;④骨质疏松、神经症状及骨折脱位者。

1．3 方法 试验组应用经皮椎弓根螺钉(武汉美盛紧固件有限公司)，予以微创经皮椎弓根螺钉内固定术。首先，作气管插管麻醉处置，选取俯卧过伸位，促使腹部呈悬空状态，借助常规C型臂X射线机(鸿泰医疗器械有限公司)，行伤椎定位。接着，借助克氏针，对伤椎上下椎进行标记，明确椎弓根中心点体表投影，并以标记为基点，做4处纵行切口，长度为1．5～2．0 cm。然后，对皮肤、深筋膜、皮下行切开处理，自最长肌与多裂肌间隙予以钝性分离，直至关节突与横突部位基于前后位X射线诱导下，于椎弓根投影外缘处(右侧偏2:00－3:00、左侧偏9:00－10:00)将穿刺针尖置入其内，沿着内侧方位斜15°左右，诱导平行终板穿刺于椎体内，待穿刺针侵入骨质内2 cm左右后，确保椎弓根投影内穿刺针尖端未将内侧皮质突破，调整侧位透视后确保终板与穿刺针处在同一水平上，予以继续穿刺，直达椎体后缘前方(约为1．0 cm)。继后，将内芯拔出，行导丝置入处理，并将穿刺针取出。以导丝为基点，行扩大管与保护套管导入处理，应用中空丝攻诱导钉道扩大，经导丝将椎弓根螺钉拧入椎体，待导丝取出后基于C型臂X射线机诱导下保证内固定位置良好。同法对另3枚椎弓根钉做置入处理。待置棒器安装后通过皮下肌肉于上下椎弓根螺钉尾槽中行固定棒置入处置，固定螺帽拧入后将上方螺帽旋紧，借助自制撑开器予以撑开复位，待得到满意的椎体高度后紧固螺帽，予以切口缝合。对照组予以开放椎弓根螺钉内固定术治疗，遵循常规步骤。

1．4 观察指标 对比两组术中出血量、手术切口、手术时间、卧床时间、住院时间，均于术后48 h行外周血肌酸激酶活性与外周血C-反应蛋白水平检测，并应用视觉模拟评分法(VAS)，予以伤疼痛程度评估，行影像学参数观察。其中，伤椎前缘实际高度与伤椎前缘参考高度的乘积的百分比即为伤椎前缘高度;以侧位片为基点，分别作伤椎下位椎体下终板线与上位椎体上终板线的垂线，矢状面Cobb角即为两垂线交角。

1．5 统计学方法 采用SPSS 19．0数据统计软件分析，以均数±标准差(±s)示计量资料，采用t检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 围术期基本指标比较 试验组手术切口、术中出血量、手术时间、住院时间和卧床时间均明显少于对照组，差异有统计学意义(P均＜0．05)。见表1。

表1 两组患者围术期基本指标对比分析 (±s)

表1 两组患者围术期基本指标对比分析 (±s)

组别 n 手术切口(cm) 术中出血量(mL) 手术时间(min) 住院时间(d) 卧床时间(d)对照组 37 9．54 ±0．74 176．54 ±27．15 120．79 ±4．24 10．24＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05±2．49 45．01 ±4．24试验组 37 2．84 ±0．49 20．49 ±5．24 60．24 ±7．24 5．54 ±3．49 20．49 ±5．74 t值 45．919 8．745 9．574 6．541 6．784 P值

2．2 术后观察指标比较 两组术后椎体前缘高度、Cobb角无明显差异(P＞0．05);但试验组VAS评分、血清肌酸激酶活性、血清C-反应蛋白水平均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。见表2。

表2 两组患者术后观察指标比较 (±s)

表2 两组患者术后观察指标比较 (±s)

组别 n 椎体前缘高度(%)Cobb角(°)VAS评分(分)血清肌酸激酶活性(IU/L)血清C-反应蛋白(mg/L)对照组 37 90．01 ±3．65 4．81 ±3．82 4．92 ±1．53 250．55 ±40．66 26．45 ±2．64试验组 37 89．52 ±3．54 4．93 ±3．54 3．04 ±1．61 130．77 ±55．75 9．84 ±6．24 t值 1．024 0．574 3．241 6．478 8．745 P值 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

3 讨论

现代医学证实，相较于脊柱骨折而言，胸腰椎骨折约占50．0%，以往临床上胸腰椎骨折者多接受传统经后路椎弓根螺钉内固定术治疗，但手术创伤大，广泛剥离及反复牵拉肌肉易诱发腰背部肌肉纤维化或缺血坏死，最终形成慢性腰背痛、腰背部僵硬等显现，故积极探索一种行之有效的手术方案已成为了临床研究的重要课题［2］。

3．1 经皮椎弓根螺钉内固定术的优点 张晓林等［3］对推行腰椎经皮椎弓根内固定技术的可行性进行了系统研究，发现经皮椎弓根螺钉内固定技术具有诸多优势，多表现在创伤轻微、切口小、出血量低、腰背肌肉损伤轻微等。胡海刚等［4］通过对经皮Sextant椎弓根螺钉系统内固定技术进行研究，发现经皮Sextant椎弓根螺钉系统具有可行性，可将棒植入患者肌肉深层，弥补先前固定棒浅显劣势，该系统的推广促使脊柱椎弓根螺钉内固定法迈入了全新的台阶。目前，国内已有应用4钉或7钉固定的研究报道，相较于跨伤椎的微创经皮内固定术而言，附加伤椎固定型微创经皮椎弓根螺钉内固定技术在对伤椎前后缘高度矫正方面更具临床优势［5，6］。从本质上来讲，经皮椎弓根螺钉内固定术主要应用导针技术，置钉精准性高，剥离腰骶肌肉的范围较小，出血量低，且创伤轻微，术后肌力能得到有效恢复，骨折愈合速度快，并发症发生率低，于胸腰椎骨折临床治疗中较开放手术更具临床优势［7～9］。

3．2 微创手术的优势 本研究结果显示，与对照组比较，试验组手术切口更小，手术时间、住院时间及卧床时间更短，术中出血量更少，伤口疼痛VAS评分显著下降，而术后Cobb’s角、伤椎椎体前缘高度无明显差异，提示微创手术即刻矫正伤椎前缘高度效果与开放手术无明显区别，这多因微刨手术采用万向钉结构，畸形矫正效果较开放手术中采用的单向椎弓根螺钉低。而手术存在一定的应激反应，其反应程度与持续时间则彰显了手术之于机体的受损程度，主要评价指标包括肿瘤坏死因子α、肌酸激酶及C-反应蛋白等［10］。本研究发现，试验组术后血清肌酸激酶活性、C-反应蛋白浓度均较对照组低，提示微创手术对局部肌肉组织损伤程度较开放手术低。

综上所述，对胸腰椎骨折患者实施微创经皮椎弓根螺钉内固定技术治疗，具有疗效确切、安全性高、预后佳等优势，值得临床积极借鉴。

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