缺血性脑卒中患者静脉溶栓后出血性转化

缺血性脑卒中患者静脉溶栓后出血性转化

冼文川朱育昌张惠婷钟望涛

(广东医学院附属医院神经内科，广东湛江524001)

摘要〔〕目的探讨缺血性脑卒中患者静脉溶栓后出血性转化(HT)的危险因素。方法分析156例经尿激酶静脉溶栓治疗的缺血性脑卒中患者的临床资料，根据溶栓后复查头颅CT有无HT分为HT组及无HT组，采用单因素和Logistic回归分析溶栓后HT危险因素。结果单因素分析发现，与无HT组比较，HT组继发心房纤颤患者较多(P=0.028)，大面积脑梗死患者较多(P=0.009)，溶栓前NIHSS评分较高(P=0.001)。经Logistic回归分析发现溶栓前NIHSS评分高(OR=1.108，95%CI：1.027～1.195，P=0．008)是继发HT的危险因素。结论溶栓前NIHSS评分高是急性脑梗死患者静脉溶栓后发生HT的危险因素。

关键词〔〕缺血性脑卒中；静脉溶栓；出血转化

中图分类号〔〕R743.3〔

第一作者：冼文川(1979-)，男，主治医师，主要从事脑血管病研究。

目前，多国指南推荐溶栓是治疗急性缺血性脑卒中最有效的方法，但溶栓治疗后的脑出血性转化(HT)常可导致病情加重，甚至死亡。本文回顾性分析静脉溶栓患者脑HT发生的危险因素，以提高溶栓治疗的安全性。

1资料与方法

1.1一般资料我院2009年10月至2013年10月进行尿激酶(UK)静脉溶栓治疗的156例符合急性缺血性脑卒中诊断标准〔1〕的患者。其中，男98例，女58例。溶栓入选标准及排除标准参见中国急性缺血性脑卒中诊治指南〔2〕。28例急性缺血性脑卒中患者溶栓后出现HT。根据美国国立神经疾病与脑卒中研究所(NINDS)的分型标准〔3〕，包括出血性梗死(HI)24例，脑实质血肿(PH)4例，其中症状性脑出血(sICH)4例。

1.2 方法根据临床经验和具体情况予以UK静脉溶栓治疗，UK(100～150)万U 加入0.9%氯化钠注射液50 ml于30 min内泵注完毕。根据溶栓后24 h复查头颅CT有无脑出血，将溶栓患者分为HT组和无HT组。

1.3统计学方法应用SPSS13.0统计软件进行t检验、秩和检验、χ2检验和Logistic回归分析。

2结果

与无HT组相比，HT组心房纤颤、大面积脑梗死的患者较多，溶栓前美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分较高(P<0.05)。见表1。Logistic回归分析提示溶栓前NIHSS评分与溶栓后脑HT独立相关(P<0.01)。见表2。

变量HT组(n=28)无HT组(n=128)P值男/女(n)21/777/510.141年龄(岁)66.82±10.9465.72±10.700.788吸烟(n)13500.472高血压史(n)13840.058糖尿病史(n)4210.077心房纤颤(n)12290.028大面积脑梗死(n)11270.009溶栓时间窗(h)3.93±2.053.31±1.440.339溶栓前NIHSS评分〔中位数(范围)〕19(7～26)17(4～29)0.001溶栓前收缩压(mmHg)143.11±26.08156.66±28.710.421溶栓前舒张压(mmHg)86.54±14.3287.35±16.780.461溶栓前血糖(mmol/L)8.18±3.988.32±3.710.857溶栓前血小板计数(×109/L)196.3±77.83208.23±67.010.410溶栓前纤维蛋白原(g/L)2.86±0.783.15±0.990.730

表2危险因素的Logistic回归分析

变量回归系数标准误P值OR值95%CINIHSS0.1020.0390.0081.1081.027～1.195房颤0.6570.4560.1500.5190.212～1.268大面积脑梗死0.6070.4630.1900.5450.220～1.351

3讨论

静脉溶栓是治疗急性缺血性脑卒中最有效的方法，但溶栓后症状性HT及无症状性HT均可对溶栓患者的预后产生不良影响〔4〕。有研究显示，NIHSS评分与HT显著相关，是症状性脑出血的独立危险因素〔5，6〕。本研究提示溶栓前NIHSS评分高是发生HT的危险因素，与相关研究结果一致〔7〕。

NIHSS评分高，意味着临床症状重，提示存在严重的脑组织缺血。大脑的微血管在缺血状态下，管壁被破坏，导致通透性增加，从而发生HT。因此，对于溶栓前NIHSS评分偏高的患者(NIHSS评分≥18分)，即使头颅CT未见早期缺血改变，CT结果与临床表现不完全一致的时候，亦应以临床表现为主，溶栓应慎重选择，减少HT发生，从而提高溶栓疗效。

研究指出，与小血管病比较，心源性脑梗死出现HT的风险明显增加〔8〕。本研究中，心房纤颤患者例数较少，而且心房纤颤导致的脑栓塞极易发生HT，所以HT增多并非均由溶栓所致。有报道心源性栓塞与非心源性栓塞比较，完全再通率低，HT发生率增加，但与未溶栓的患者比较，仍明显获益〔9〕，而且目前各国溶栓指南中也没有将心房纤颤排除在外。所以心源性脑梗死不是溶栓的禁忌证，只要严格掌握适应证，就能让更多的患者从中获益。

ECASSⅠ期研究认为，缺血面积大于1/3的大脑中动脉分布区时接受重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓治疗的弊大于利，提示大面积脑梗死溶栓后HT风险较高〔6〕。本研究的样本量较小，而且大面积脑梗死脑水肿易使血管受压缺血，血管壁完整性破坏，本身就存在较高的HT风险。血糖及血压升高可以损伤动脉内皮细胞，增加血管通透性，破坏血脑屏障。研究提示，既往有糖尿病史，溶栓前血糖水平过高及基线血压升高的患者溶栓后易出现HT〔10，11〕。

综上，溶栓前NIHSS评分高是急性脑梗死患者静脉溶栓后发生HT的危险因素。本研究未能详细记录患者溶栓前后的血压变化，部分患者入院前的影像学资料缺失，未能明确有无溶栓前早期缺血征象等。溶栓后HT的危险因素不是单一的，加深相关危险因素的研究有助于临床医生的治疗决策，让溶栓更安全有效。

4参考文献

1中华神经科学会．各类脑血管疾病诊断要点〔J〕.中华神经科杂志，1996;29(16)：379-80.

2中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性卒中诊治指南2010〔J〕.中华神经科杂志，2010;43(2):146-53.

3Adams HP，Delzoppo G，Albeas MJ，etal.Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke：a guideline from the American Heart Association/American stroke association stroke council，clinical cardiology council，cardiovascular radiology and intervention council，and the atherosclerotic peripheral vascular disease and quality of care outcomes in research interdisciplinary working groups：the American academy of neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists〔J〕.Stroke，2007;38(5):1655-711.

4Dzialowski I，Pexman JH，Baber PA，etal.Asymptomatic hemorrhage after thrombolysis may not be benign：prognosis by hemorrhage type in the Canadian alteplase for stroke effectiveness study registry〔J〕.Stroke，2007;38(1):75-9.

5The NINDS t-PA Stroke Study Group．Intracerebral hemorrhage after intravenous t-PA therapy for ischemic stroke 〔J〕.Stroke，1997;28(11):2109-18.

6Singer OC，Berkefeld J，Lorenz MW，etal.Risk of symptomatic intra-cerebral hemorrhage in patients treated with intra-arterial thrombolysis 〔J〕.Cerebrovasc Dis，2009;27(4):368-74.

7黄银辉，李明媚，陈振杰，等.急性缺血性脑卒中静脉溶栓后出血性转化危险因素分析〔J〕.中国神经精神疾病杂志，2013;39(10):581-6.

8England TJ，Bath PM，Sare GM，etal.Asymptomatic hemorrhagic transformation of infarction and its relationship with functional outcome and stroke subtype: assessment from the Tinzaparin in Acute Ischemic Stroke Trial〔J〕.Stroke，2010;41(12):2834-9.

9Padma MV，Singh MB，Bhatia R，etal.Hyperacute thrombolysis with IV rt-PA of acute ischemic stroke: efficacy and safety profile of 54 patients at a tertiary referral center in a developing country 〔J〕.Neurology India，2007;55(1):46-9.

10Sharma VK，Tsivgoulis G，Tan JH，etal.Feasibility and safety of intravenous thrombolysis in multiethnic Asian stroke patients in Singapore 〔J〕.J Stroke Cerebrovasc Dis，2010;19(6):424-30.

11Kidwetl CS，Hsia AW，Edwards DF，etal.Racial disparities in tissue plasminogen activator treatment rate for stroke: a population based study 〔J〕.Stroke，2011;42(8):2217-21.

〔2013-09-27修回〕

(编辑苑云杰)

本刊启事

《中国老年学杂志》现辟有述评、基础研究、临床研究、调查研究、经验交流及综述等栏目。欢迎老年学及相关学科的科研、教学和医疗的科研人员、医务工作者及广大师生踊跃赐稿。为了提高稿件处理速度，保证编辑部与作者间的沟通更快捷、及时，希望广大作者在投稿的同时附电子版，告知电子邮箱、手机或其他联系电话，并欢迎直接通过E-mail投稿。地址：长春市建政路971号《中国老年学杂志》编辑部邮编：130061，电话：0431-88923384，0431-88940685，E-mail：okgood911@126.com。