不同术式对老年胃癌患者术后创伤及预后的影响

不同术式对老年胃癌患者术后创伤及预后的影响

乔文辉杨磊李斌

(兰州大学第一医院普外一科，甘肃兰州730000)

摘要〔〕目的探讨不同手术方式对老年胃癌患者术后创伤及预后的影响。方法收集2006年1月至2008年12月在该院行病灶切除手术的228例进展期老年胃癌患者的临床资料，根据手术方式分为根治切除组(根治组)162例及姑息性切除组(姑息组)66例，并根据胃癌根治程度及胃切除方式进一步划分亚组。评价患者术后创伤，对两组患者随访6～70个月，观察两组患者术后生存率。结果根治组患者术中输血量少于姑息组(P<0.05)，两组手术时间、平均住院时间、并发症无统计学意义(P>0.05)。在远端胃切除中，根治组术中输血量少于姑息组(P<0.05)，而两组手术时间、平均住院时间、并发症无统计学意义(P>0.05)。在全胃切除中，两组术中输血量、手术时间、平均住院时间、并发症无统计学意义(P>0.05)。随切除范围的增加，根治术组输血量、手术时间、平均住院时间、并发症显著增加(P<0.05)。根治组术后1、3、5年生存率高于姑息组(P<0.05)。结论与姑息治疗相比，胃癌根治手术并不会增加患者术后创伤，且能有效延长患者生存期限。随切除范围的增加，根治术患者创伤程度显著增加，因此应严格扩大根治术适应证。

关键词〔〕根治切除手术；姑息切除术；胃癌；创伤

中图分类号〔〕R735〔

基金项目：甘肃省中医药科学技术研究项目(No.GZK-2011-62)

第一作者：乔文辉(1968-)，男，副主任医师，主要从事消化道肿瘤研究。

胃癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤，手术切除病灶是目前唯一根治胃癌的有效方法，但对于进展期胃癌患者是采取姑息性治疗还是根治性治疗目前仍存在一定的争议〔1〕。老年胃癌患者机体各器官功能衰退，对患者实施手术时除了需要考虑手术效果外，还需要患者机体对手术创伤的耐受性。部分文献认为〔2〕选择合适的病例行根治手术，术后扩大淋巴结清扫范围可有效改善患者预后。但也有文献认为〔3〕对于多处转移的患者扩大根治手术范围不仅会增加患者术后创伤，而且会加快肿瘤进展，因此主张性姑息性治疗或非手术治疗。本研究探讨不同手术方式对患者术后创伤及预后的影响，旨在为扩大根治术在进展期胃癌中的应用提供指导。

1资料与方法

1.1临床资料收集2006年1月至2008年12月本院肿瘤科收治老年胃癌患者，纳入标准：(1)经病理学、CT、磁共振成像(MRI)等检查确诊为进展期胃癌；(2)年龄>60岁；(3)均签署知情同意书并获得完整随访。排除标准：(1)病理资料不全无法完成随访者；(2)随访过程中因非肿瘤因素死亡者；(3)合并严重性基础疾病者；(4)曾接受过胃部切除手术者；(5)腹腔或腹腔外广泛转移者。共有228例患者符合入组标准，其中男121例，女107例，年龄61～85〔平均(64.3±3.7)〕岁，根据手术方式分为根治组162例及姑息组66例，其中近端胃切除6例，远端切除122例，全胃切除 100例。根治组与姑息组在性别、年龄、分化程度及WHO分型上无统计学差异(P>0.05)，姑息组肿瘤直径、全胃癌、淋巴分期N2～N3、浸润深度T4、TNM Ⅳ期、远处转移M1、Borrmann浸润型比例高于根治组(P<0.05)。见表1。

1.2方法入组病例均行病灶切除手术，术式分别为根治切

表1一般情况及临床病例资料对比〔n(%)〕

临床资料根治组(n=162)姑息组(n=66)χ2/t值P值性别 男85(52.47)36(54.55)0.0810.776 女77(47.53)30(45.45)年龄(岁)65.32±4.3663.83±3.840.1890.788肿瘤直径(cm)4.12±1.586.15±2.853.7420.032肿瘤部位 上部2(1.23)4(2.47)35.5280.000 中部40(25.93)20(30.30) 下部48(54.32)16(22.73) 全胃72(4.32)26(28.79)浸润深度 T138(23.46)10(15.15)38.4760.000 T242(25.93)12(18.18) T368(41.98)15(22.73) T414(8.64)29(43.94)N分期 N045(27.78)0(0.00)33.4970.000 N158(35.80)20(30.30) N238(23.46)22(33.33) N321(12.96)24(36.36)M分期 M0145(89.51)14(21.21)103.640.000 M117(10.49)52(78.79)TNM分期 Ⅰ期20(12.35)0(0.00)51.5360.000 Ⅱ期23(14.19)0(0.00) Ⅲ期70(43.21)14(21.21) Ⅳ期49(30.25)52(78.79)分化程度 高分化78(48.15)32(48.48)0.2440.621 中分化52(32.10)25(37.88) 低分化32(19.75)9(13.64)WHO分型 腺癌 45(27.78)18(27.27)0.6640.882 黏液腺癌 40(24.69)20(30.30) 印戒细胞癌40(24.69)18(27.27) 非腺癌 37(22.84)20(30.30)Borrmann分型 局限型88(51.32)22(33.33)8.2730.004 浸润型74(45.68)44(66.67)

除及姑息性切除。根治性切除包括将原发性病灶、转移病灶及受累器官组织在内的所有肉眼所看到的病变组织切除，术后根据患者病情行D1～3及(PAND)淋巴结清扫术，D1～3是指第1～3站胃周淋巴结，PAND是腹主动脉淋巴结清扫。其中D1清扫 30例，D2 清扫 62例，D3清扫 42例，PAND清扫 28例。

本研究中胃切除患者主要方式为远端胃切除及全胃切除。远端胃切除术后患者行Billroth Ⅰ或Ⅱ式吻合，全胃切除后患者行Roux-eny食管空肠吻合。

1.3观察指标记录不同术式患者术后输血量、手术时间、平均住院时间、并发症的差异。

1.4术后随访术后通过门诊、电话等方式对患者进行随访，以确诊术后出院为起点，以患者死亡、失访为终点。患者术后3年内，每个月进行电话随访1次，每3个月来医院复查1次，出院3～5年，每3个月电话随访1次，每6个月来医院复查1次。出院5年后每6个月电话随访1次，每年门诊复查1次。

2结果

2.1不同手术方式创伤程度对比两组患者均顺利完成手术，无患者死亡。根治组患者术中输血量少于姑息组(P<0.05)，两组手术时间、平均住院时间、并发症无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别n手术时间(min)输血量(ml)平均住院时间(d)并发症〔n(%)〕根治组162272.2±42.8228.9±112.815.6±4.735(21.60)姑息组66278.3±52.4456.3±124.716.8±5.212(18.18)t/χ2值0.5855.9860.4180.336P值0.7420.0000.7580.562

2.2远端胃切除及全胃切除时对不同术式创伤程度的影响在远端胃切除中，根治组术中输血量少于姑息组(P<0.05)，而两组手术时间、平均住院时间、并发症无统计学意义(P>0.05)。在全胃切除中，两组术中输血量、手术时间、平均住院时间、并发症无统计学意义(P>0.05)。见表3。

组别远端胃切除n手术时间(min)输血量(ml)平均住院时间(d)并发症〔n(%)〕全胃切除n手术时间(min)输血量(ml)平均住院时间(d)并发症〔n(%)〕根治组86268.9±41.3258.9±88.214.2±3.817(19.77)76279.3±42.8412.8±112.215.9±4.213(18.06)姑息组36271.2±43.8485.2±102.315.9±4.75(13.89)30282.5±44.9429.8±98.316.2±6.86(23.08)t/χ2值0.1895.2120.1120.5930.1230.8220.3890.308P值0.7960.0000.8960.4410.8830.3790.1120.579

2.3根治程度对根治手术患者术后创伤的影响随切除范围的增加，根治术组输血量、手术时间、平均住院时间、并发症显著增加(P<0.05)。见表4。

组别n手术时间(min)输血量(ml)平均住院时间(d)并发症〔n(%)〕D130212.3±42.8162.3±45.412.2±3.22(6.67)D262278.3±48.6198.2±32.715.8±4.29(14.52)D342312.8±42.7232.7±37.918.9±6.810(23.81)PAND28386.3±32.5554.8±128.922.9±7.314(50.00)F值6.32518.96310.44219.242P值0.0000.0000.0000.000

2.4不同手术方式预后情况对比对两组患者随访6～70个月，平均(18.3±3.2)个月，根治组术后1、3、5年生存高于姑息组(P<0.05)。见表5。

表5不同手术方式预后情况对比〔n(%)〕

组别n术后1年术后3年术后5年根治组162158(97.53)132(81.48)98(60.49)姑息组6652(78.79)30(60.61)14(21.21)χ2/P值22.67/0.00011.03/0.00038.95/0.000

3讨论

D2淋巴结清扫术是目前治疗进展期胃癌的常用方法，但对于已经发生远处转移及局部晚期的病例扩大根治手术范围及淋巴结清扫范围是否能有效改善胃癌患者生存质量，延长患者生存期限目前仍存在一定的争议〔4〕。尽管相关文献认为〔5〕对可切除的远处转移或已侵犯脏器的胃癌患者扩大根治手术范围及淋巴清扫范围对改善患者预后具有积极的作用。但也有研究认为〔6，7〕，扩大根治手术范围可增加患者手术创伤，且手术过程中如操作不慎会导致癌细胞脱落，脱落的癌细胞会随血液在身体任何一处定植，从而加速癌细胞的扩散及转移，增加患者病死率。

传统观念认为扩大根治手术可增加机体局部或全身性损伤，但本研究结果提示与姑息切除手术相比，扩大根治手术范围并不会增加胃癌患者术中出血量及手术创伤。分析其原因可能与如下有关：目前胃癌根治术强调术中进行锐性分离，血管处理紧靠血管根部进展，术中不需要对血管分支进行处理，因此手术安全、快捷，并能有效减少出血量〔8〕。而姑息手术分离界面处于受侵犯的肿瘤组织内或器官组织内，分离过程中需要不断处理微小血管出血现象，增加手术分离面积，导致手术操作时间延长〔9〕。因此在患者耐受病灶切除，且病灶无出现广泛性转移或大血管侵犯的情况下对胃癌进展期患者应优先考虑扩大根治手术治疗〔10〕。根据根治术及姑息术胃切除方法。本研究进一步划分为全胃切除及远端胃切除，结果表明与姑息手术相比，扩大根治手术不会增加机体损伤。但随着淋巴清扫范围的增加，提示临床工作者在满足根治手术的前提下应严格掌握手术适应证，避免对机体产生不必要的损伤。

本研究提示在符合根治手术的条件下对于胃癌进展期患者应尽可能选择根治手术治疗以提高患者术后生存率。其原因可能由于扩大根治手术与姑息手术治疗相比能更好地清除病灶，且不会增加机体损伤有关〔11〕，也可能与根治术组患者浸润程度较浅，患者发生全身性转移额度比例较少有关。此外，本研究提示目前临床对于浸润程度高，或已经发生了全身性转移的进展期胃癌患者仍倾向姑息治疗，这是由于该类患者已经无法行根治手术治疗，只能选取姑息手术治疗〔12〕。

综上所述，与姑息治疗相比，胃癌根治手术并不会增加患者术后创伤，且能有效延长患者生存期限。随切除范围的增加，根治术患者创伤程度显著增加，因此应严格扩大根治术适应证。

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〔2013-04-10修回〕

(编辑袁左鸣)