短暂性脑缺血发作患者微量白蛋白尿水平和颈动脉粥样硬化的关系

张 军 柯国秀 王国军 王建生 金梅芳 严 俊



短暂性脑缺血发作患者微量白蛋白尿水平和颈动脉粥样硬化的关系

张 军 柯国秀 王国军 王建生 金梅芳 严 俊

【摘要】目的 研究短暂性脑缺血发作（TIA）患者微量白蛋白尿水平与颈总动脉粥样硬化的关系。方法 选取TIA患者108例，根据尿微量白蛋白／肌酐浓度值（ACR）将患者分为尿蛋白正常（NMAU）组45例（ACR＜30mg／g），微量蛋白尿（MAU）组63例（ACR30～300mg／g），比较2组颈动脉中内膜厚度（CIMT），并计算颈动脉斑块积分。结果 2组颈动脉CIMT及颈动脉积分差异明显（P＜0．05），MAU组稳定斑块数量减少，易损斑块数量增多，与NMAU组比较差异显著（P＜0．05），2组既往脑卒中史、高血压病程、收缩压、舒张压、ABCD2评分及糖尿病病程、空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、高脂血症、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）水平有显著差异（P＜0．05）。年龄、性别、体重指数（BMI）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）无明显差异（P＞0．05）。Spearman相关分析显示，TIA患者的尿微量白蛋白与CIMT呈显著正相关（r＝0．318，P＜0．05）。结论 TIA患者微量白蛋白尿水平与颈动脉粥样硬化有关。

【关键词】短暂性脑缺血发作 微量白蛋白尿 颈动脉斑块

【DOI】 10．3969／j．issn．1007－0478．2015．05．012

作者单位：215500 江苏省常熟市第一人民医院神经内科

微量白蛋白尿（Microalbuminuria，MAU）是指在尿中出现微量白蛋白。较早对其的研究多集中在肾脏疾病及糖尿病患者中，后来研究发现MAU的出现是整个血管系统发生改变的征象，是肾脏和心血管系统改变的早期指征，故亦可被看作反应动脉病变的“窗口”，目前国内外研究最多是它已成为多种疾病的危险预测因子，尤其在心血管疾病预后方面，MAU是非常有价值的临床预测指标，但其在脑血管疾病中的作用，正逐步为研究者所认识。Targonski等发现MAU本身是心、脑、肾及血管损伤的标志［1］，因此它被认为能促进动脉硬化的形成，是动脉硬化的早期表现。目前的研究已证实颈动脉粥样硬化对短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）发生发展极其重要，MAU与TIA患者颈动脉粥样硬化的关系如何，能否作为TIA患者颈动脉粥样硬化的预测因子，值得进一步探讨。

1 资料与方法

1．1 研究对象

病例选择标准：（1）本组患者均符合第九届全国脑血管病学术会议修订的脑血管病TIA诊断标准，均经影像学（头颅MRI）检查排除责任病灶；（2）排除以下情况者，即合并严重风湿性心脏病、周围血管性疾病或栓塞性疾病者；严重肝肾功能及其他器官功能障碍者、孕妇、哺乳期妇女；合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病或甲状腺功能亢进病者；近3个月有外伤手术史；女性患者服用避孕药及激素类药物；高热、急或慢性感染性疾病、重度贫血、严重营养不良、主动脉瓣关闭不全、先天性心脏病、继发性高血压病等影响脉压因素和泌尿道炎症、痛风等影响尿蛋白排泄的疾病患者。

1．2 一般资料 选择2012年1月～2013年6月在江苏省常熟市第一人民医院神经内科住院治疗的108例TIA患者，其中男65例，女43例，年龄38～79岁，平均年龄（50．71±6．27）岁；发病至入院时间4～72h，平均（28．28±9．16）h。根据尿微量白蛋白／肌酐浓度比值（ACR）将患者分为尿蛋白正常组（NMAU）45例（ACR＜30 mg／g）和微量蛋白尿（MAU）组63例（ACR30～300mg／g）。尿蛋白正常组：45例患者，其中男28例，女17例；年龄38～78岁，平均年龄（53．71±8．43）岁；发病至入院时间6 ～72h，平均（30．52±4．62）h；ABCD2评分0～7分，平均（2．54±0．43）分。MAU组：63例患者，其中男40例，女23例；年龄40～79岁，平均年龄（50．24±5．72）岁；发病至入院时间4～72h，平均（28．41±5．28）h；ABCD2评分1～8分，平均（3．14 ±0．25）分。

收集所有受试者的其余一般资料如高血压病史、糖尿病史、高脂血症史、既往脑卒中史、体重指数BMI、ABCD2评分等。

1．3 观察指标

1．3．1 实验室检测 （1）所有患者测量身高、体重，计算体重指数BMI。于住院次日清晨空腹采集肘静脉血8ml，葡萄氧化酶法测定血清葡萄糖，氧化酶法测定血清TG，酶法测定血清TC、HDL、LDL水平，试剂由日本第一株式会社提供。使用美国库尔特贝克曼公司生产的LX220全自动生化测定仪测定总胆固醇（TC）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、血尿酸（UA）；（2）尿微量白蛋白测定：用免疫比浊法检测晨尿微量白蛋白，计算尿微量白蛋白／肌酐浓度比值（ACR），ACR＜30mg／g为尿蛋白正常（NmAU）组，ACR30 ～300mg／g为微量蛋白尿（MAU）组。

1．3．2 颈动脉超声检查 所有患者采用PHILIPS iE33彩色多普勒超声诊断仪，L11－3高频线阵探头，由专人操作。检测两侧颈动脉的血管内径、中内膜厚度（CIMT）及血流充盈缺损。（1）颈动脉CIMT的测定：纵切扫描颈动脉，测3个点的CIMT，即颈动脉分叉部或壶腹部、距颈动脉分叉部1cm内的颈总动脉主干段、距颈内动脉起始处或窦部末端1cm处的颈内动脉段两侧共6个点值，然后取平均值；CIMT＜1．0mm为正常；CIMT＞1．2mm为斑块形成；（2）颈动脉斑块积分采用Crouse方法计算，即不考虑各个斑块的长度，而分别将两侧颈总动脉、颈动脉分叉处、颈内动脉、颈外动脉各孤立斑块的最大厚度相加，得出颈动脉斑块积分；（3）根据组织病理学研究和斑块的影像学特点分为①低回声的脂质性软斑块；②中等回声的纤维性硬斑块和强回声伴声影的钙化性硬斑块；③回声强弱不均匀的溃疡性混合性斑块。其中①、③斑块易发生破裂、血栓脱落，导致脑梗死发生，属于不稳定性斑块；②不易破裂脱落，为稳定斑块。

1．4 统计学处理

采用SPSS 13．0统计软件。计量数据以均数±标准差（珚x±s）表示，计数资料以相对数构成比（%）或率（%）表示，组间比较采用t检验，定性数据组间比较采用χ2检验。变量间的相关性分析采用Pearson积差相关系数或Spearman等级相关系数分析。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 2组一般情况及生化检测比较 微量蛋白尿组（MAU group）与尿蛋白正常（NMAU group）组中既往脑卒中史、高血压病程、收缩压、舒张压、ABCD2评分及糖尿病病程、空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、高脂血症、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）水平有显著差异（P＜0．05），而年龄、性别、体重指数（BMI）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）无明显差异（＞0．05）（表1～2）。

表1　2组患者一般资料比较

表2　2组患者生化指标比较

2．2 2组颈动脉斑块情况比较 2组颈动脉中内膜厚度（CIMT）及颈动脉积分差异明显（P＜0．05），MAU组稳定斑块数量减少，易损斑块数量增多，与NMAU组比较差异显著（P＜0．05）（表3）。

表3　2组颈动脉斑块情况比较

2．3 相关性分析 Spearman相关分析显示，TIA患者的尿微量白蛋白与CIMT呈显著正相关（r＝－0．318，P＜0．05）（表4）。

表4　TIA患者颈动脉粥样硬化相关因素的Logistic回归分析

3 讨 论

微量白蛋白尿（MAU）多数是由于肾小动脉内皮受损、肾小球动脉硬化所致。它既是肾血管和肾微血管病变的检测指标，也是全身血管病变的早期表现。微量白蛋白尿的出现反映了全身广泛的微血管病变及大血管内皮功能的损伤。TIA作为神经内科常见急症，需要依据病因作出快速反应并进行合理的治疗，但同时也为临床医生提供了采取干预措施的重要时机以预防脑卒中的发生。传统的TIA重要危险因素与脑卒中的危险因素一致，即动脉粥样硬化。本研究发现，MAU与CIMT呈显著正相关。Kota SK等研究发现糖尿病患者合并脑卒中，其CIMT显著增厚，MAU水平升高，二者呈正相关［2］。国内Zhang等对250例2型糖尿病患者的颈动脉超声研究发现，微量白蛋白尿组IMT值均显著高于尿蛋白正常组［3］。本研究在TIA患者中也得出了相似的结论。本研究结果表明，TIA患者中微量尿蛋白组CIMT及颈动脉斑块积分较尿蛋白正常组明显增加，在校正其他动脉粥样硬化危险因素后尿微量白蛋白的水平改变是CIMT的独立决定因素。Kong等研究发现，独立于其他传统的心脑血管危险因素，MAU可作为颈动脉CIMT的独立预测因素［4］。

流行病学数据表明通过超声测量的颈动脉内膜－中层厚度和发现的斑块可预测卒中和心肌梗死的发生［5］。Rotterdam研究对存在颈动脉斑块的患者随访研究发现颈动脉斑块大小形态与脑梗死的发生关系密切。严重的颈动脉粥样硬化斑块是大动脉粥样硬化性脑梗死重要的原因，机制可能包括：斑块不稳定、破裂、脱落的小斑块栓塞远端血管；斑块表面粗糙，激活血小板和凝血因子，形成血栓；斑块增大早产颈动脉狭窄，形成低灌注性脑梗死。有报道证实MCA与反映早期动脉硬化的颈动脉IMT增厚呈显著的正相关，MCA是早期肾脏受损的标志，并且与左室肥厚的关系密切，这三种异常都能预测早期死亡率，而与同一种危险因素MCA有关［7］，这些联系的分子生物学机制未明。目前认为与内皮细胞功能紊乱有关。

MAU升高不仅反映早期肾血管和肾小球疾病，而且提示全身血管内皮功能障碍，是全身内皮功能在肾的表现。血管内皮功能障碍可能是尿微量白蛋白与颈动脉粥样硬化共同的发病基础［8～9］。血管内皮功能障碍是动脉粥样硬化性疾病的过程中的一个基本步骤，可能是动脉粥样硬化的一个标记。同时，血管内皮功能障碍有助于增强斑块的易损性，可能会触发斑块破裂，血栓形成倾向。内皮血管舒缩功能的评价是动脉粥样硬化性血管疾病的一个重要标记［10～11］。研究发现，尿微量白蛋白有可能是一个重要的血管危险因素，也可能是其他一些未发现的危险因素导致了动脉粥样硬化，而尿微量白蛋白及这些未发现的危险因素都可能来源于血管内皮功能损伤［12～13］。本研究TIA患者MAU组中稳定斑块数量减少，易损斑块数量增多，与NMAU组比较差异明显（P＜0．05），也证实了这一点。但其中具体的病理生理机制并不十分明确。西班牙Roquer等一项对非心源性缺血性脑卒中的多中心前瞻性研究（ARTICO研究）发现，目前一些生物标记可对血管内皮功能进行评估如血流介导的内皮依赖性舒张功能、L－精氨酸、血小板功能和C－反应蛋白等，这些生物活性物质反映了血管内皮功能损伤和慢性感染，这些活性物质与尿微量白蛋白的产生有着重要的关系［14］。广泛的血管内皮功能障碍、脂代谢紊乱、凝血功能异常、炎性因子损伤等造成血管功能失调，促使了动脉粥样硬化的产生和发展。

本研究还发现，MAU组ABCD2评分显著高于NMAU组，可能提示MAU也可作为预测TIA再发脑血管事件的危险因素。国外研究发现，颈动脉内膜中层厚度、颈动脉狭窄是脑卒中复发的重要标志物，而MAU或许可预测非心源性脑卒中的再发或病死率［15～16］。但在TIA患者中目前尚缺乏足够的证据得出上述结论，需要进一步进行多中心、大样本的纵向、前瞻性研究，这也是我们下一步努力的方向。

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（2014－12－19收稿）

【文章编号】1007－0478（2015）05－0298－04

【文献标识码】A

【中图分类号】R743．31