动脉溶栓联合血管支架成形术治疗急性脑梗死患者的疗效观察

吴海琴 任宏伟 王虎清 高 震 李 鹏 张 茹 张桂莲 孙 宏 展淑琴



动脉溶栓联合血管支架成形术治疗急性脑梗死患者的疗效观察

吴海琴 任宏伟 王虎清 高 震 李 鹏 张 茹 张桂莲 孙 宏 展淑琴

【摘要】目的 观察超选择性动脉溶栓联合血管内支架成形术治疗合并动脉狭窄的急性脑梗死的临床疗效及安全性。方法 选择2009年10月～2013年10月在西安交通大学第二附属医院神经内科对动脉溶栓［尿激酶或重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt－PA）］再通后残存严重狭窄（狭窄率＞70%）的18例急性脑梗死行血管内支架成形术治疗患者为研究对象，术后即刻血管造影评估支架定位及血管残余狭窄率。采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分评估患者治疗前、后神经功能缺损程度，3月后应用改良Rankin量表（mRS）评分评估患者预后。术后电话或门诊随访，平均随访时间（18．18±10．37）（6～48）个月。结果 所有支架定位准确，血管残余狭窄率＜20%。治疗后神经功能缺损程度评分较治疗前明显改善（P＜0．05），3个月后mRS评分明显改善。1例（5．6%）在术后第4d仍处于昏迷状态，家属放弃治疗，死于脑干梗死。1例（5．6%）术后10个月出现神经定位体征，但临床表现明显较首次发病轻，复查DSA提示支架处血管闭塞。结论 早期超选择性动脉内溶栓联合血管内支架成形术治疗合并动脉狭窄的急性脑梗死患者的方法安全、有效。

【关键词】急性脑梗死 动脉溶栓 残余狭窄 血管内支架成形术

【DOI】 10．3969／j．issn．1007－0478．2015．05．004

颅内外大动脉闭塞是导致急性脑梗死的重要原因之一，常引起严重的神经功能障碍，甚至危及生命。尽早开通闭塞血管是目前最有效和最直接的治疗方法。早期血管开通技术除了静脉溶栓外，还有动脉溶栓和动静脉联合溶栓以及血管内机械取栓等［1－3］。但是这些血管开通技术虽然大大提高了闭塞血管的再通率，但仍有相当一部分患者存在重度的残存狭窄，严重影响患者的预后。为了解决这一难题，近年来已有部分研究开展了动脉溶栓联合血管成形术治疗急性脑梗死的相关探索性研究［4－5］，但其治疗适应证的选择及长期效果仍有待进一步观察。本研究回顾性分析了2009年10月～2013年10月进行超选择性动脉溶栓联合血管内支架成形术治疗合并动脉狭窄的急性脑梗死患者18例的临床疗效及安全性，现报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象

选择2009年10月～2013年10月西安交通大学第二附属医院神经内科收治的18例急性脑梗死患者，符合美国脑血管病防治指南的诊断标准［6］，美国国立卫生院卒中量表评分（NIHSS）（14．17± 4．84）（8～27）分，行超选择性动脉内溶栓联合血管内支架成形术治疗。平均年龄61．22±7．57岁（44～75岁）；其中男15例，女3例；发病至溶栓开始时间为4．30±2．70（2～14）h。后循环基底动脉病变4例，平均时间窗（7．25±4．78）（3～14）h；前循环病变14例（颈内动脉病变9例，大脑中动脉病变5例），平均时间窗（3．46±0．89）（2～6）h。伴有高血压病17例，糖尿病3例，高脂血症5例。

纳入标准：（1）年龄18～80岁；（2）8分≤NIHSS＜30分，且持续时间＞1h；（3）急诊头部CT检查未见脑出血及责任低密度病灶；（4）DSA显示闭塞血管具备血管内支架置入条件和狭窄近端血管具备支架输送系统通过的条件；（5）血小板及凝血功能正常；（6）溶栓时间窗。前循环≤6h，基底动脉闭塞≤24h；（7）单纯动脉溶栓失败或残存严重狭窄（≥70%）。

排除标准：（1）昏迷时间≥4h（后循环除外），NIHSS＞30分；（2）急诊头部CT提示有责任低密度病灶；（3）3个月内有手术或颅脑外伤史；（4）既往有脑出血、脑肿瘤、蛛网膜下腔出血、存在颅内动脉瘤或动静脉畸形；（5）伴有高血压病者，经积极降压治疗血压仍≥180／100mmHg；（6）全身及局部出血倾向或重要脏器功能衰竭。

1．2 术前准备

术前进行血常规、血糖、凝血功能、肾功能、胸部X线片、心电图等检查，对高血压病者血压水平进行适当调整。所有患者术前口服或胃管内给予阿司匹林和氯吡格雷各300mg。

1．3 动脉溶栓

在1%利多卡因局部麻醉下以Seldinger技术穿刺右或左侧股动脉，留置6F或8F动脉导管鞘，全身肝素化（0．75mg／kg体重，静脉团注）；分别使用5F的猪尾及单弯导管进行主动脉弓、可能的责任血管及其他脑血管造影；狭窄率的判断参照北美症状性颈动脉内膜切除试验（NASCET）的标准，狭窄率＝（狭窄远端正常直径－狭窄段最窄直径）／狭窄远端正常直径×100%［7］；责任血管闭塞的病例采用动脉微导管局部溶栓，微导管到位后将尿激酶30 万U溶于30mL生理盐水中，缓慢均匀地在30min内注入，观察血管再通情况，如果血管未通，10min后再次追加上述剂量，尿激酶总量不超过60万U；或将rt－PA 5mg加生理盐水10mL，缓慢均匀地在30min内注入，观察血管再通情况，如果血管未通，10min后再次追加上述剂量1～2次，rt－PA总量不超过15mg。

1．4 血管内支架成形术

超选择性动脉溶栓后DSA造影复查，病变血管未溶通和病变血管残存重度狭窄（狭窄率≥70%）或再次闭塞者，将微导丝送入狭窄血管远端，选择合适的球囊对狭窄血管行球囊扩张、支架置入，根据血管自身特点颅内血管支架选择Apllo球囊扩张支架或Wingspan，颅外支架选择Protege自膨式颈动脉支架或Precise自膨式颈动脉支架，术后观察20min再次造影明确血管再通情况。

1．5 术中监测及术后处理

术中常规进行血压、心电图监护及指脉氧监测，控制血压在160／100mmHg以下。术后将血压降至平时血压的80%。术后常规复查头部CT检查。

术后24h开始口服阿司匹林300mg／d和氯吡格雷75 mg／d，维持3个月后改用阿司匹林300 mg／d或氯吡格雷75mg／d，术后9个月改用阿司匹林100mg／d或氯吡格雷75mg／d，为长期服用。期间如果出现症状及体征加重，随时复查头部CT以尽早发现颅内出血，并进行相应处理。术后第1年内每月随访1次，1年后每3～4月随访1次。

1．6 统计学处理

采用SPSS17．0软件，数据以均数±标准差（珚x ±s）表示，采用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 治疗即刻血管再通情况

溶栓后18例患者血管再通，残余狭窄70%～90%，2例大脑中动脉病变患者10min后再次闭塞，球囊扩张后支架置入，血管再通良好，残余狭窄率＜20%。

2．2 临床安全性

18例患者中1例（5．6%）基底动脉闭塞术后血管再通良好，无明显残余狭窄，但临床症状及体征无改善，术后第4d仍处于昏迷状态，家属放弃治疗，死于脑干梗死，考虑为穿支动脉闭塞。该患者术前NIHSS评分为27分，是本组病例中唯一1例NIHSS评分大于25分者，而且合并高血压病未积极治疗，长期大量吸烟，每日3包，持续40年。

2．3 临床疗效及随访

治疗后18例患者与术前NIHSS评分（14．17± 4．84）分比较，术后24hNIHSS评分（7．33±5．51）分明显改善（P＜0．05），1例患者于术后第4d死于脑干梗死。

对17例生存者随访18．2（6～48）个月，3个月后mRS评分（1．40±0．60）（0～3）分。1例（5．6%）大脑中动脉闭塞患者术后第10个月出现神经定位体征（NIHSS评分为3分），但临床表现明显较首次发病（NIHSS评分为21分）轻，复查DSA提示支架处血管闭塞，侧支循环代偿良好，药物治疗后生活能够完全自理（mRS评分为1分）。其余16例患者病情无复发，对9例颈内动脉病变溶栓联合支架置入患者通过超声检查，1例基底动脉闭塞和2例大脑中动脉闭塞溶栓联合支架置入患者2年后复查DSA，无1例出现再狭窄。

3 讨 论

急性脑梗死治疗最有效的方法是尽快恢复血流，挽救缺血半暗带内存活的脑细胞。常用的血管再通方法包括静脉溶栓、动脉溶栓、动脉及静脉联合溶栓、血管腔内球囊扩张成形术、支架成形术、机械取栓术及机械碎栓术等。目前溶栓治疗的主要药物有rt－PA、尿激酶等，主要给药方式有静脉溶栓、动脉溶栓［8－9］以及动静脉联合溶栓［10－11］。静脉溶栓仍是目前国内外应用最广泛的溶栓方法。静脉溶栓要求的技术设备简单、方便快捷、操作技术容易掌握、创伤相对较小、可在短时间内完成、费用较低、患者易于接受，也适用于在基层医院推广应用。但静脉溶栓要求时间窗相对较窄，rt－PA时间＜4．5h，尿激酶时间＜6h；静脉溶栓用药剂量较大，对纤溶系统影响大，出血机率较高，尤其对大血管的血栓溶栓效果较差，再通率较低，比较适合弥散性微血栓的溶栓。

图1　例1左侧颈内动脉起始部闭塞手术前后DSA表现 A为左侧颈内动脉溶栓前；B为溶栓后残余狭窄；C为支架术后颈部血管；D为溶栓前颅内血管；E为支架术后颅内血管

图2　例2左侧大脑中动脉闭塞手术前后DSA表现 A为左侧大脑中动脉溶栓前；B为溶栓后残余狭窄；C为支架术后

图3　例3右侧大脑中动脉起始部闭塞手术前后DSA表现 A为右侧大脑中动脉溶栓前；B为溶栓后残余狭窄；C为支架术后

如何提高溶栓治疗的血管再通率，提高溶栓疗效，是近年来的研究热点。最近几年的研究证明脑梗死动脉内溶栓较静脉内溶栓的血管再通率高，达78%以上［12］。超选择性动脉内溶栓治疗用药剂量小；局部药物浓度高，病灶处的血药浓度可以达到9倍的静脉溶栓血药浓度［13］；溶栓效果确切；再通时间短；对纤溶系统影响小；时间窗长等优点，较为适合大血管的单一血栓或少量血块的栓塞以及不适宜静脉溶栓的患者［14－15］。但动脉溶栓需要DSA等昂贵的检查设备、操作复杂、耗时长、需训练有素的介入和神经专科医师的配合，这使得动脉溶栓难以在更多医院开展，甚至许多符合条件的患者也不能及时被施行动脉溶栓治疗［14－15］。本研究对18例急性脑梗死患者进行超选择性动脉溶栓再通后残余严重狭窄及再通后闭塞者，联合支架置入治疗，治疗后18例患者与术前NIHSS评分（14．17±4．84）分比较，术后24hNIHSS评分（7．33±5．51）分明显改善（P＜0．05），1例患者于术后第4d死于脑干梗死，生存的17例患者3个月后mRS评分（1．4±0．60）（0～3）分，获得了良好效果。支架置入术在一定程度保证了闭塞血管再通，避免血管再闭塞的发生，但支架置入术可引起动脉夹层、血管壁撕裂出血等，增加手术的风险，在支架释放过程中可能有部分不稳定的粥样硬化斑块被挤入侧支或远端血管，引起再次栓塞，这就要求操作者技术娴熟。

本研究治疗的18例急性脑梗死患者中有1例（5．6%）基底动脉闭塞术后血管再通良好，无明显残余狭窄，但临床症状及体征无改善，术后第4d仍处于昏迷状态，家属放弃治疗，死于脑干梗死，考虑为穿支动脉闭塞。该患者术前NIHSS评分为27分，是本组病例中唯一1例NIHSS评分大于25分者，且合并高血压病未正规治疗，长期大量吸烟，每日3包，持续40年。有研究提示，入院时NIHSS评分低、有良好的侧支循环代偿和成功的血管再通是预后良好的因素［16－17］。中国指南推荐溶栓者NIHSS小于25分，对于NIHSS＞25分，或影像学检查显示早期大面积脑梗死证据者，溶栓需谨慎［18］。因此，无论是采取静脉溶栓还是动脉溶栓要想获得良好预后应该选择合适的适应证。

本研究根据患者经济状况选用尿激酶或rt－PA作为溶栓药物，尿激酶总量不超过60万U。rt－PA总量不超过15mg。本组病例无1例发生出血，这可能与本研究使用的溶栓药物剂量较小有关［5］。Tokunaga等认为球囊支架成形术联合小剂量尿激酶动脉溶栓治疗急性颅内动脉栓塞或动脉粥样硬化性闭塞是安全有效的，出血风险很小。张鹏［19］等采用低剂量尿激酶与rt－PA静脉溶栓治疗急性脑梗死，结果发现rt－PA组及尿激酶组治疗后24h、10d 的NIHSS及Barthel评分与溶栓治疗前比较均有显著改善；2组间溶栓治疗前及治疗后24h、10d的NIHSS及Barthel评分比较差异无统计学意义；rt－PA组治疗后总有效率为95．7%，尿激酶组为78．9%，rt－PA组总有效率较尿激酶组高，但2组比较差异无统计学意义。尿激酶＜3h组总有效率92．3%，尿激酶3～6h组总有效率50．0%，rt－PA治疗组总有效率与尿激酶3～6h组比较差异有统计学意义；溶栓后rt－PA组脑出血2例，均为非症状性，尿激酶组无脑出血，2组均无其他系统出血并发症。由此得出结论，低剂量尿激酶静脉溶栓治疗3h内急性脑梗死与rt－PA比较同样有效，且安全性更好。对于部分急性脑梗死患者由于经济等原因，不愿接受rt－PA治疗时，考虑可以给予低剂量尿激酶溶栓治疗。

总之，超选择性动脉溶栓联合支架置入治疗急性脑梗死是一种安全、有效的方法。对于急性脑梗死患者，到底是采取何种治疗方式，尚需要通过对各种影响因素的分析研究，逐渐建立一种全新的个体化的治疗标准。对于不同个体，尽可能使血管在梗死后较短的时间内再通，以保证临床治疗效果，尽量避免并发症的发生。为了让更多的脑梗死患者能够在最短的时间内实施血管再通治疗，除了不断发展先进的治疗方法外，另外还需要培养大量训练有素的神经内科医生；对广大民众进行脑卒中知识的教育普及；尤其是建立与快速急救转运中心合作，汇集神经、放射、介入、护理、康复等为一体的脑卒中单元模式。只有这样才能救助更多的患者，避免死亡及残疾的发生。

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（2015－03－13收稿）

作者单位：710004 西安交通大学第二附属医院神经内科（吴海琴 任宏伟 王虎清 高 震 李 鹏 张 茹 张桂莲 孙 宏展淑琴）

Clinical effects of intra－arterial thrombolysis combined with Angioplasty in patients with acute cerebral infarction

Wu Haiqin，Ren Hongwei，Wang Huqing，et al．Department of Neurology，Second Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University，Xian710004

【Abstract】Objective To observe clinical safety and efficacy of super－selective intra－arterial thrombolysis combined with Angioplasty in acute cerebral infarction patients with arterial stenosis．Methods 18patients with acute cerebral infarction combined with severe arterial stenosis were reviewed．All the patients underwent super－selective intra－arterial thrombolysis with vascular stenting．The brackets’position and residual stenosis were identified after the treatment．National Institute of Health Stroke Scale（NIHSS）were expended to assess neurological deficits before and after the treatment．During the follow－up of 6to 48months（mean of 18．2 months），Modified Rankin Scale（mRS）were deployed to evaluate the prognosis at 3months after the onset．Results All the brackets were located and residual stenosis were under 20%after the treatment．The neurological deficits assessed by NIHSS achieved conspicuous amelioration（P＜0．05）．And the patients procured benign prognosis was suggested by mRS．One patient died of brain stem infarction after 4－days exanimation．Another patient got a recurrence and was diagnosed as stent occlusion by digital subtraction angiography after 10months．Conclusions super－selective intra－arterial thrombolysis combined with Angioplasty evident safety and efficacy in acute cerebral infarction patients with arterial stenosis．

【Key words】Acute cerebral infarction Arterial thrombolysis Residual stenosis Angioplasty

基金项目：国家自然科学基金面上项目（编号为81270415）；西安交通大学第二附属医院2010年医疗新技术资助项目［编号为YJ （ZD）201003］

【文章编号】1007－0478（2015）05－0268－05

【文献标识码】A

【中图分类号】R743．3