人工周期在冻融胚胎移植周期中的应用价值

赵红岩，杨爱军，王钦，王雪楠，李瑞梅，李晓云

（山东济宁医学院附属医院 生殖医学科，济宁 272000）

随着人类辅助生殖技术的发展，在新鲜周期胚胎移植后，约有40%～60% 的患者有剩余的可利用胚胎用于冻存，而冻融胚胎移植（FET）技术作为新鲜周期失败后的补充治疗措施，能明显降低患者费用，提高累积妊娠率。因此，FET 技术在辅助生殖领域中受到广泛重视。目前，常用的FET 的子宫内膜准备方案有3种：自然周期、人工周期和促排卵周期。每个中心对于这3种方案的使用又有细微的差别，各个生殖中心的妊娠率亦不等，但都希望通过摸索寻找最佳的方案提高妊娠率，最大限度地利用冷冻胚胎。本文对我科采用的3 种FET 子宫内膜准备方案的结局作回顾性分析，因促排卵周期组例数较少，故本文只对人工周期组和自然周期组进行了比较分析，为探讨提高FET 妊娠率的方法提供一些依据。

资料与方法

一、研究对象

募集2012年9月至2013年2月在我院所有行FET 的患者资料，共264例、264个周期，患者年龄23～44岁，平均年龄（30.52±4.41）岁。其中人工周期177例，自然周期72例，促排卵周期15例。因促排卵周期例数较少，未纳入统计分析。

二、方法

1.子宫内膜准备方案及黄体支持：（1）人工周期：用于月经不规律、多囊卵巢综合征、排卵障碍以及自然周期内膜薄的患者。患者月经第3 天行B超检查了解卵巢恢复情况及卵泡大小，若无异常，依次给予戊酸雌二醇片（补佳乐1mg／片，先灵（广州）药业，德国）4 mg／d×3d、6 mg／d×3d、8 mg／d×3d，月经12d复查B 超了解内膜厚度并查血雌激素水平。若内膜厚度小于8 mm 或雌激素水平偏低，维持原剂量（或补佳乐最大剂量增至10 mg／d）3d后复查B超及雌激素水平，当内膜接近或达到既往内膜厚度和（或）雌二醇水平＞1 098pmol／L（300pg／ml）决定移植的时机。我科的冷冻胚胎均为体外培养第3天的胚胎，定移植日（D0）起依次给予黄体酮注射液（20mg／支，浙江仙琚制药）20mg／d（D0）、40mg／d（D1）、60mg／d（D2），并同时给予地屈孕酮片（达芙通，10mg／片，Solvay Pharmaceuticals BV，荷兰）10mg，bid，D3移植胚胎，黄体酮60mg／d至移植后14d，补佳乐维持D0原量至移植后14d。（2）自然周期：用于月经周期正常、排卵正常的患者。于月经第10 天开始B 超监测子宫内膜的厚度变化、卵泡发育和排卵情况。监测到排卵日为D0 日并给予HCG 2 000U（珠海丽珠制药）隔日1次，地屈孕酮10mg、bid，补佳乐2～3mg、bid，D3移植冻融胚胎，若内膜较薄取消移植周期。（3）促排卵周期：用于月经周期不规律、既往内膜对外源性雌激素反应不佳、月经周期规律但自然周期无优势卵泡或卵泡发育欠佳的患者。于月经4～8d给予来曲唑片（来曲唑2.5mg／片，江苏恒瑞）2.5～5mg／d，月经6、8d给予尿人绝经期促性腺激素（HMG，75U／支，珠海丽珠药业）75U／d，月经第10天B 超监测子宫内膜厚度及卵泡发育情况，或者自然周期中无优势卵泡发育，添加HMG 75U／d或隔日75U 促排卵，适时给予HCG 10 000U 促排卵，排卵日即D0日，给予HCG 2 000U 隔日1次，地屈孕酮10mg、bid，补佳乐2～3 mg、bid，D3天移植冻融胚胎，若内膜较薄取消移植周期。

2.胚胎冻融方法及胚胎的选择：采用玻璃化冷冻-快融技术，参照Vitrification Freeze kit和Vitrification Warming kit（Lrvine Scientific，美国）说明书进行操作。胚胎复苏后，参考Puissant等［1］早期胚胎评分法对胚胎进行I～IV 级评分，其中I～II级为优质胚胎。

3.妊娠结局判断标准：胚胎移植后14d查血HCG，判断是否生化妊娠。若妊娠，根据血值高低决定是否需要复查，继续维持补佳乐和黄体酮原量，若无异常，移植后28dB超检查见妊娠囊及原始心管搏动即确定为临床妊娠，临床妊娠后补佳乐逐渐减量。

三、统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件对收集数据进行统计学分析。结果以均数±标准差（±s）或率（%）表示，定量资料采用t检验，定性资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、患者基本情况的比较

本文共收集样本量264例，其中人工周期177例，自然周期72例。比较人工周期与自然周期两组的年龄、不育年限及子宫内膜厚度均无显著性差异（P＞0.05）（表1）。

二、人工周期和自然周期临床结局的比较

人工周期和自然周期的移植胚胎数及移植优质胚胎数的比较，无显著性差异（P＞0.05）；比较两组的胚胎种植率虽无显著性差异，但人工周期组高于自然周期组（27.0%vs.19.9%，P＝0.058）；两组妊娠率的比较，无显著性差异（P＞0.05）（表2）。

表1 患者基本情况的比较（±s）

表1 患者基本情况的比较（±s）

组 别 例数 移植周期数（个） 年龄（岁） 不育年限（年） 内膜厚度（mm）177 177 30.23±4.56 3.63±2.70 10.00±1.42自然周期人工周期72 72 31.19±4.03 4.24±2.72 10.37±2.08

表2 人工周期和自然周期临床结局的比较［（±s），n（%）］

表2 人工周期和自然周期临床结局的比较［（±s），n（%）］

组 别 例数 移植周期数（个） 移植胚胎数（枚） 移植优质胚胎数（枚）种植率 临床妊娠率人工周期 177 177 2.40±0.51 2.22±0.61 113／419（27.0） 76／177（42.9）自然周期 72 72 2.53±0.53 2.39±0.64 39／196（19.9） 29／72（40.3）

三、促排卵周期患者基本情况及临床结局

促排卵周期15例，患者年龄（29.07±3.69）岁，不育年限（2.80±1.74）年，子宫内膜厚度（9.43±1.52）mm，移植胚胎数（2.53±0.52）枚，移植优质胚胎数（2.47±0.52）枚，种植率31.6%（12／38），临床妊娠率53.3%（8／15）。其种植率、临床妊娠率均优于人工周期和自然周期。因促排卵周期例数尚少，故未与人工周期和自然周期作统计学比较分析。

讨 论

FET 是辅助生殖技术的重要组成部分，可有效增加IVF／ICSI周期的累积妊娠率。目前影响FET成功的因素有很多，主要取决于年龄、不育因素、胚胎质量、子宫内膜的容受性及子宫内膜与胚胎发育的同步化［2-3］。近年来，胚胎冷冻和解冻技术日趋发展成熟，除去胚胎质量因素外，如何准备FET 的子宫内膜，提高子宫内膜的容受性以及确定准确的移植时机，协调子宫内膜与胚胎发育的同步化，已成为生殖医学界努力探讨的重要课题。

自然周期由于其准备的子宫内膜状态最符合生理要求，对内分泌的干扰最小，子宫内膜容受性较好，且经济、安全、有效，是一项被广泛认可的子宫内膜准备的首选方案。主要适用于月经周期正常、排卵正常的患者。通过监测排卵，制定FET 时机。王晓兰等［4］认为自然周期中子宫内膜厚度较人工周期和促排卵周期明显增厚，且有显著性差异。妊娠率虽无显著性差异，但高于其他两组（42.97%vs.35.56%、34.38%）。本文人工周期通过适当增加雌激素的服用剂量及延长服用时间，两组子宫内膜厚度及妊娠率的比较均无显著性差异。由于自然周期前提必须有排卵，部分存在精神因素的患者，其内分泌紊乱无优势卵泡发育，甚至无排卵，个别患者虽然排卵正常，但内膜厚度不达标，以至于周期取消率较高。

人工周期采用雌孕激素序贯应用，模拟自然周期激素水平，主要用于月经不规律、多囊卵巢综合征、排卵障碍以及自然周期内膜薄的患者。1994年中国首例成功妊娠的FET 病例为人工周期内膜准备方案，模拟自然周期中雌二醇水平的升高过程［5］。子宫内膜的厚度监测作为人工周期中的关键已得到大家的公认，但是我们在工作中，发现部分患者子宫内膜达到理想的厚度，但是血雌激素水平却不高。自然周期中存在排卵前的雌激素峰约1 098～1 830pmol／L（300～500pg／ml）。有关人工周期中雌激素水平的高低是否会影响妊娠率以及移植前应达到的最低值是多少的相关文献报道较少。牛志宏等［6］认为子宫内膜厚度增加与血清雌激素水平无直接相关，且后者对妊娠结局也无显著影响，可仅监测内膜厚度决定移植时间。甚至有研究认为，高水平的血清雌激素可能会损害子宫内膜的容受性［7］。而张娟辉等［8］报道，当雌激素水平太低时（一般低于366pmol／L），即使子宫内膜厚度达到8mm 以上，妊娠率也明显下降。适当增加补佳乐的服用剂量及延长服用时间，可提高血中雌激素水平，达到自然周期排卵前的水平。另有文献［9］报道，适当延长子宫内膜的增殖期时间对于孕激素受体的良好发育、内膜向分泌期转化及增加内膜的容受性是必不可少的，足够的雌激素摄入水平和时间是获得正常分泌期内膜所必须的。杨海虹等［10］研究发现，补充外源性雌激素组子宫内膜雌激素受体含量较对照组明显增多，可能是外源性与内源性雌激素对子宫内膜的作用途径并不相同，外源性雌激素可能通过上调内膜雌激素受体表达，使内膜对循环中高雌激素水平做出反应，从而达到改善内膜发育的作用。田莉等［11］研究发现，35岁以上患者FET内膜准备，人工周期的妊娠率明显高于自然周期（50%vs.31.03%），认为原因可能是补充外源性雌激素后，提高了患者体内的雌激素水平，而高水平的雌激素可以提高子宫内膜的容受性。我们在人工周期中，即使内膜厚度≥8mm，但雌激素水平仍较低者，则延长增殖期时间，使血雌激素水平达到理想范围，并取得良好的胚胎着床率（27.0%）和临床妊娠率（42.9%）。重要的是提高胚胎着床率，可以减少胚胎移植的数目，也符合目前倡导单胚胎移植的趋势。因此在人工周期准备方案时，制定FET 的时机不能只关注内膜厚度，雌激素水平也很重要。只要合理使用人工周期，也能够达到甚至超过自然周期的临床妊娠率，克服自然周期的不足，且有更广阔的适用人群。

促排卵方案作为人工周期和自然周期的一种补充治疗方案，主要适用于月经周期不规律、既往内膜对外源性雌激素反应不佳、月经周期规律但自然周期无优势卵泡或卵泡发育欠佳的患者。促排卵周期在制定FET 时机和黄体支持方案方面，与自然周期是相同的，更接近生理状态，虽获得了较理想的妊娠率（53.3%），考虑样本量较少，适用人群有限，以至于临床应用较少。

总之，3种子宫内膜准备方案行FET 均可获得理想的妊娠率。近年来，随着不孕症人群中上班族所占比例的大幅度增加，为缓解该人群工作和看病困难的矛盾，针对这一问题，人工周期因B 超监测次数少，方便患者安排工作，又便于临床医师很好的掌握胚胎移植的时机，受到患者和医师的青睐，适用范围广，是一种较好的子宫内膜准备方案；自然周期和促排卵周期需监测排卵制定胚胎移植的时机，虽是最符合生理要求的内膜准备方案，但适用范围有限，且B 超监测次数多，患者若因时间安排困难就诊不及时，易错过最佳移植时机，且周期取消率高。因此，临床医师应因人而异，选择患者合适的子宫内膜准备方案。

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