妊娠子宫破裂25例临床分析

李玲，于昕，郎景和，刘俊涛，杨剑秋

（中国医学科学院，北京协和医学院，北京协和医院妇产科，北京 100730）

妊娠子宫破裂是产科最严重的并发症之一，诊治不及时会引起产妇及胎儿死亡。本文回顾性分析了我院妇产科收治的25例妊娠子宫破裂患者的临床资料，旨在探讨妊娠子宫破裂的相关病史、临床特点及预后，以供临床参考。

临床资料

一、研究对象

收集1990年1月至2014年6月我院妇产科收治的妊娠子宫破裂患者25例，患者年龄23～41岁，平均年龄（33.0±5.9）岁。分娩孕周18～41＋3周，平均（35.0±6.8）周。所有患者均经手术确诊。

二、妊娠子宫破裂的常见原因

25例患者中，瘢痕子宫19 例（前次剖宫产史13例，子宫肌瘤剔除术史4 例，腹腔镜宫角妊娠病灶切除术史1例，胎盘植入多次清宫术史1例），占76%；梗阻性难产2 例，占8%；残角子宫1 例，占4%；其余3例患者无明确相关病史，占12%。

三、子宫破裂的类型及相关病史

25例患者中，不完全子宫破裂者11例（44%），完全子宫破裂者14例（56%），子宫破裂的相关病史见表1。

11例不完全子宫破裂的患者中9例有前次剖宫产史、1例为前置胎盘，还有1例既往有右侧宫角妊娠、右侧宫角切除史，该11例患者均无典型临床症状和体征，于择期剖宫产手术时发现子宫部分肌层断裂，仅浆膜层保持完整。不完全子宫破裂多见于子宫下段剖宫产史的患者（9例，81.8%）。

表1 25例患者子宫破裂的类型及相关病史

14例完全子宫破裂的患者中，10例以持续性下腹疼痛为首发症状，其中4例入院时呈休克表现；其余4例无典型子宫破裂表现（表2）。

四、预后情况

不完全子宫破裂患者预后良好，无孕产妇死亡，1例入院前外院即已发现胎死宫内。完全子宫破裂患者中，1例腹腔镜下子宫肌瘤剔除术史的未足月患者，主诉为上腹部疼痛进而转为全腹疼痛，入院时即已失血性休克，急诊行剖宫产术、次全子宫切除，心肺复苏后，多脏器功能衰竭仍难以纠正，最终死亡；其余患者均行子宫修补术，病情好转后出院；4例胎儿胎死宫内，2例新生儿重度窒息（与家属沟通后家属自愿放弃治疗），其余新生儿一般情况良好，Apgar评分1分钟、5分钟、10分钟均为10分。

讨 论

子宫破裂的诱因包括既往剖宫产史、子宫手术史、使用引产药物、先天性的子宫畸形、胎盘植入以及外伤等［1］。

本研究中，剖宫产等子宫手术后的瘢痕子宫是妊娠子宫破裂的主要原因，与既往国内外文献报道的相符［2］。鉴于既往剖宫产史是妊娠子宫破裂的主要原因，严格把握剖宫产指征、降低剖宫产率必然能够降低子宫破裂发生的风险。另外，此次妊娠距前次剖宫产的时间间隔过短亦会增加子宫破裂的风险。Bujold等［3］的研究指出此次分娩距上次剖宫产时间间隔≤24个月，会大幅增加子宫破裂的风险，约为分娩间隔＞24 个月的2～3 倍。之后Fitzpatrick等［4］的研究亦表明，此次妊娠距前次剖宫产的时间＜12个月时，子宫破裂的风险增加。本研究中，此次妊娠距前次剖宫产时间最短的为12个月，但预后并不理想，仍有妊娠子宫破裂的发生，提示两

表2 14例子宫完全破裂患者的临床特点

次剖宫产之间的时间间隔并不是影响子宫破裂危险性的唯一因素。剖宫产手术时所采用的子宫缝合方法对子宫破裂的发生亦有影响。一项纳入2 142个研究对象的观察性队列研究显示，与双层缝合相比，单层缝合会使妊娠子宫破裂的风险增加4 倍［5］。Roberge等［6］就子宫缝合方法与子宫破裂的关系进行了一项纳入9个研究共5 810名女性的Meta分析，结果显示与双层缝合相比，单层锁边连续缝合会使子宫破裂的风险显著增加。因此，延长两次妊娠的时间间隔及改良子宫缝合方法或许有助于降低子宫破裂的发生率。本研究中所有发生子宫破裂的患者，其前次剖宫产手术均于外院完成，具体的子宫缝合方法不详，未能进行比较分析，但我院妇产科一直采用子宫下段横切口、子宫肌层单层连续缝合，至今尚未有发生剖宫产术后再次妊娠子宫破裂的病例。因此，单层锁边缝合是否会增加再次妊娠时子宫破裂的风险仍有待于更大样本量的前瞻性研究进行探讨。

本研究中，腹腔镜子宫肌瘤剔除术后子宫瘢痕所导致的子宫破裂数目仅次于剖宫产。有文献报道，腹腔镜子宫肌瘤剔除术后妊娠子宫破裂的发生率大约为1%［7］。目前认为腹腔镜下子宫肌层切开方法、局部组织破坏程度、子宫肌层缝合不牢固、止血不确切导致术后血肿形成、使用单双极电刀均可能影响子宫肌层的愈合从而增加子宫破裂的风险。Seracchioli等［8］报道了127例腹腔镜子宫肌瘤剔除术后成功妊娠的患者，无1例发生子宫破裂，研究者们认为这或许与他们采取垂直切开子宫肌层并避免使用电热器械有关。Landi等［9］观察了359例腹腔镜下子宫肌瘤剔除术史的患者，其中57例患者顺利分娩，无子宫破裂发生，作者将此归功于使用缝合和血管收缩剂止血及采用多层缝合法缝合切口。此外，除了手术过程中的操作方式，肌瘤本身的数量、大小、位置以及肌瘤剔除术与妊娠之间的时间间隔也是关键因素［10］。本研究中有肌瘤／腺肌瘤剔除术史的4例患者，子宫破裂位置均为前次手术切口处；病例资料显示1 例为剔除肌瘤操作时切口未达宫腔，采用双极电凝止血，结合“8”字缝合切口；另外3例剔除肌瘤操作时切口深及宫腔，肌层采用间断缝合，其中1例加用双极电凝止血，于妊娠32＋1周时发生子宫破裂，入院时即呈休克状态，结果造成胎死宫内，孕妇因失血性休克，经抢救无效后死亡；另外2例产妇剖宫产术中行子宫修补术后恢复良好，新生儿Apgar评分1 分钟、5 分钟、10 分钟均为10分提示肌瘤剔除操作时切口深及宫腔、采用电凝止血及单层缝合子宫肌层均可能是导致其再次妊娠后发生子宫破裂的原因。因此，对于有生育要求的腹腔镜肌瘤剔除患者，操作时应选择对肌层破坏相对较小的切开、止血及缝合方法，以期减少再次妊娠时瘢痕破裂的风险。

残角子宫异位妊娠的发生率约为1／76 000～150 000［11］，49.9%的 患 者 可 以 维 持 妊 娠 至28～30周［12］。残角子宫妊娠破裂最常见于孕中期，约占67%［12］。残角子宫妊娠破裂，因其与子宫不相通，往往不表现出阴道流血的症状，临床上容易延误其诊断与治疗，因此妊娠早期有必要进行B 超检查以便尽早发现子宫形态上的异常。但超声诊断残角子宫的敏感性只有26%～30%［13］，如B 超检查发现异常，可借助核磁共振成像（MRI）检查协助诊断。目前残角子宫大部分是在手术操作中确诊的。本研究中的1例残角子宫妊娠破裂发生在22＋6周，发生时期与文献相符，因该患者有过成功的自然分娩史，使得残角子宫妊娠的诊断更加困难。目前，对于发生残角子宫妊娠导致子宫破裂的，一般采用切除残角及同侧输卵管的处理方法，以避免再次发生异位妊娠，导致不良后果。因为残角子宫妊娠子宫破裂多发生在孕中期，因此对于孕中期出现持续性下腹疼痛的孕妇应提高警惕。

虽然瘢痕子宫是妊娠子宫破裂的主要原因，但也存在无瘢痕的妊娠子宫发生破裂，其发生率约为1／8 000～15 000［14］，其危险因素包括多次分娩史、梗阻性难产、使用催产素或前列腺素类药物引产、胎位异常、人工流产史、胎盘植入、先天性子宫畸形、腹部外伤、不孕史、可卡因滥用等［15-17］，还有一小部分患者并无明确的危险因素。本研究中亦有3例患者属于原因不明者，其中2例发生子宫完全破裂，1例为不完全子宫破裂。关于此类妊娠子宫破裂病例，国内也有相关报道［18］。因此，临床上对于不合并危险因素、但同时存在其他原因不能解释的临床症状或胎心异常的患者，亦应考虑子宫破裂的可能，以免延误治疗。

对于存在典型症状及体征的患者，不难做出子宫破裂的临床诊断。但本研究中，所有不完全子宫破裂的患者及一小部分完全子宫破裂的患者均缺乏典型的临床表现，可能与子宫肌纤维非急性断裂、破裂口小及出血较少等因素有关。此类患者若不及时处理，最终仍会出现典型的子宫破裂表现，甚至导致孕产妇及围产儿死亡。因此，对于妊娠子宫破裂高危及可疑的患者，应密切监测母胎情况，并定期行B超检查，必要时可考虑行MRI检查协助诊断。

瘢痕子宫是妊娠子宫破裂的主要原因，不完全子宫破裂可无典型的临床表现，完全型子宫破裂则孕产妇及围产儿的预后较差，甚至容易发生孕产妇或新生儿死亡。在临床工作中，应尽量采取措施减少子宫破裂的发生风险、降低相关病史的后续不良影响。对于存在明确相关病史或可疑子宫破裂的患者，应加强监测以期及时发现并处理。

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