腹腔镜输卵管整形术治疗输卵管扭曲性不孕的临床探讨

2015-12-24蔡叶萍邓丽贞李荣淘

生殖医学杂志 2015年2期

蔡叶萍，邓丽贞，李荣淘

（广东省肇庆市端州区妇幼保健院妇产科，肇庆 526040）

输卵管粘连、扭曲或积水均可引起输卵管阻塞而导致女性不孕。近年来，输卵管性不孕有增加趋势。有资料显示，在女性不孕症中输卵管性不孕约占20.0%～32.8%［1］。输卵管病变主要表现为输卵管非特异性慢性炎症，从而造成输卵管结构和功能的损害［2］。腹腔镜手术创伤小，出血少，住院时间短、无需术后药物止痛，术后恢复快、粘连少，切口美观等优点［3］。本研究对2011 年12 月至2013 年6月在我院行腹腔镜输卵管整形术治疗的65例双侧输卵管扭曲性不孕患者的临床资料进行了回顾性分析，现将结果总结如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2011年12月至2013年6月在我院因输卵管不孕行腹腔镜下输卵管整形术的患者237例。入选条件为女性无避孕性生活至少12个月而未孕，诊断为不孕症［4］，子宫输卵管碘油造影提示双侧输卵管走形迂曲、梗阻或通而不畅。除外因排卵障碍、子宫因素、子宫内膜病变、子宫内膜异位症、心理因素（夫妻双方所有检查均正常，仍不能受孕的考虑为心理因素）及男方不育因素等导致的女方不孕症，无手术禁忌症。年龄20～44岁，平均年龄28.9岁，不孕年限1～12年，平均2.7年。根据手术中情况，排除合并输卵管积水、盆腔粘连等盆腔因素的患者，将输卵管伞端正常、子宫直肠窝正常、输卵管柔软的单纯性双侧输卵管扭曲的患者共65例纳入随访，其中原发不孕23例，继发不孕42例，术后3～24个月追踪随访其妊娠情况。

二、手术方法

于月经干净3d之后，由同一医生在气管插管全麻下行腹腔镜下输卵管整形术，对单纯性双侧输卵管扭曲者，目测判断因粘连所致的输卵管挛缩导致输卵管呈现“V”型的＜90°的扭曲性梗阻及“W”型的＜90°的扭曲性梗阻，分离输卵管周围的粘连，剪开扭曲处的输卵管浆膜，扭曲的输卵管可尽量直型伸展［5］，考虑为因粘连所致的输卵管挛缩，而不是先天发育所致。记录每例患者的输卵管扭曲分型（“V”型或“W”型）。手术先牵拉输卵管使尽量恢复其正常状态，并用单极电钩分解扭曲成角处输卵管浆膜，行宫腔镜检查了解宫腔及双侧输卵管开口情况，并行双侧输卵管通液术，单纯双侧输卵管扭曲患者均可见双侧输卵管伞端有美蓝液流出，术后用防粘连药物涂抹于创面，术后避孕1 个月后试孕。

三、术后随访

术后随访2年，于术后1个月对患者均行输卵管碘油造影，了解其术后双侧输卵管扭曲情况。若术后双侧输卵管无＜90°的扭曲性粘连［5］，造影剂排出输卵管达盆腔内，为输卵管无扭曲。

四、统计学方法

采用SPSSl8.0统计软件，数据以百分率表示，使用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、输卵管扭曲性不孕患者术后妊娠情况

65例单纯性双侧输卵管扭曲患者术后3～24个月追踪随访其妊娠情况，术后妊娠40例，其中宫内妊娠37例、异位妊娠3例。40例中32例为术后6个月内妊娠，占妊娠人数的80%，此时期妊娠率最高（表1）。

表1 40例输卵管扭曲性不孕患者术后妊娠情况［n（%）］

二、输卵管扭曲不同分型术后输卵管状况及宫内妊娠情况

比较“V”型扭曲组与“W”型扭曲组术后无扭曲并妊娠，差异无统计学意义（P＝0.2）；而比较“V”型扭曲组与“W”型扭曲组宫内妊娠率，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

表2 输卵管扭曲性不同分型术后输卵管状况及宫内妊娠情况［n（%）］

三、原发不孕和继发不孕术后输卵管状况及宫内妊娠情况

比较原发不孕组与继发不孕组术后无扭曲并妊娠，差异无统计学意义（P＝0.3）；比较原发不孕组与继发不孕组宫内妊娠率，差异有统计学意义（P＜0.01）（表3）。

表3 原发不孕和继发不孕术后输卵管状况及宫内妊娠情况［n（%）］

讨论

输卵管在女性自然受孕中起重要作用，它不仅担负着运送配子和受精卵的作用，而且还为胚胎的早期发育提供场所和环境。受精卵和早期胚胎在输卵管内运输是靠输卵管上皮纤毛运动和输卵管正常蠕动来完成，任何影响输卵管的通畅和正常生理功能的病变，均可导致不孕。

在不孕症的病因中，输卵管性不孕比例高达20%～60%［6］，而输卵管性不孕是目前在不孕症的治疗中比较棘手，也是女性不孕不育研究的重点和难点［7］。因盆腔粘连导致输卵管扭曲性梗阻不孕约占输卵管不孕的30%～40%［5］，急、慢性输卵管炎症可破坏和影响纤毛的活动，妨碍配子、受精卵和早期胚胎在输卵管内的运送，还可以导致输卵管浆膜挛缩，输卵管变形、成角、扭曲，严重时引起输卵管梗阻而导致不孕。可能的致病因素为盆腔炎性疾病，病原体通过侵袭输卵管及周围组织，破坏其正常的解剖结构，影响其通畅程度和活动度［8］。据统计曾有1次患盆腔炎性疾病史，其发生不孕的几率约为11%；若曾有2次到3次盆腔炎性疾病史，则发生不孕的几率增加至23%和54%［9］。

腹腔镜可直视盆腔内脏器获取准确的诊断结果，具有其他诊断措施不可比拟的优越性，直视下行双侧输卵管通液术，可以观察双侧输卵管是否通畅，如有阻塞，还能进一步准确地判断其粘连、梗阻及扭曲的部位，扭曲的形状，伞端外形以及盆腔其他病变。通过腹腔镜下输卵管整形修复术，松解扭曲处浆膜，恢复其正常的形态及蠕动功能，达到治疗输卵管性不孕的目的。手术在封闭的腹腔内进行，可减少腹腔粘连的复发或再形成［10］。

有报道指出，术前输卵管梗阻及其周围组织粘连的程度是影响术后妊娠率最主要的因素［11］。本研究显示，术后妊娠率与术后时间有明显的关系，65例单纯性输卵管扭曲的患者术后3～24 个月追踪随访其妊娠情况，术后妊娠40例，37例为正常宫内受孕，3例为异位妊娠。其中术后半年内妊娠有32例，妊娠率为80%，其妊娠率为最高期。8 例为术后6～24个月妊娠，占妊娠总数的20%，随着术后时间的延长，妊娠率降低，可能的原因为输卵管长期慢性炎症导致的输卵管梗阻，手术不能完全恢复其正常的功能，而且术后容易再次粘连。不孕患者如行输卵管整形手术治疗后，在6个月至1年内仍不能自然受孕，其获得自然妊娠的几率已很低，一般不主张再做整形手术而是建议直接采用体外受精术［12］。因此，术后的半年内是最佳的妊娠时间段，建议患者术后避孕1个月之后应尽快试孕。

本研究中，输卵管“V”型扭曲组与“W”型扭曲组术后不扭曲率分别为82.6%及78.9%，两组比较差异无统计学意义，说明腹腔镜是治疗输卵管扭曲的非常有效的方式，而“V”型扭曲组与“W”型扭曲组宫内妊娠率分别为67.4%及31.6%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。说明“V”型扭曲输卵管扭曲程度低，其术后妊娠率较高。而“W”型扭曲输卵管扭曲程度较高，术后妊娠率较低，可能是由于输卵管扭曲程度越高，成角处的输卵管管腔变狭窄的程度越高，时间一长，导致管腔形状不可逆转，严重影响输卵管的通畅度及活动度，加上术后扭曲处输卵管创面较大，再次粘连的机会高。施瑾［13］也认为对于输卵管管壁僵硬、增厚、粘连致密、黏膜破坏或者严重积水者，即使艰难疏通了输卵管也未必能恢复其生育功能。

原发不孕组与继发不孕组术后无扭曲并妊娠分别为78.3%及83.3%，两组比较差异无统计学意义，也可说明腹腔镜是治疗输卵管扭曲的非常有效的方式；而原发不孕组与继发不孕组宫内妊娠率分别为39.1%及66.7%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。说明原发不孕的患者去除输卵管阻塞引起不孕的病因后，还存在其他较多的不明原因的因素。

总之，腹腔镜下输卵管修复整形术是治疗输卵管扭曲性不孕症的非常有效的方式，特别是对输卵管“V”型扭曲的继发不孕患者。另外，腹腔镜手术可以治疗输卵管性不孕，提高其妊娠率，但术后异位妊娠的风险也随之增加［14-15］。生殖系统尤其是输卵管的手术是导致异位妊娠发生的重要危险因素，可能是术后输卵管的通畅和功能受到影响［16］。因此，术前需告知患者，签署知情同意书，获得患者充分的理解。

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